Medicina Interna y abordaje

1. CASO CLINICO 11/08/2022
R2 MI AVILA FARFÁN MARIO

2. DATOS GENERALES
Nombre: Lourdes
Edad: 68 años
Genero: femenino
Ocupación: hogar
Lugar de residencia : Guanajuato
Tipo sanguíneo: O+
Religión: católico

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Abuelos paternos: finados, desconoce antecedentes de importancia
• Abuelos maternos: finados, desconoce antecedentes de importancia
• Padre: Finado, antecedente de DM2 y epistaxis frecuentes.
• Madre: Finada, padecía diabetes mellitus tipo2 e hipertensión Arterial
• Hermanos: 5 hermanos, todos vivos y con antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.
• Hijos: 4, 1 hija con antecedente de cefaleas y epistaxis frecuentes.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• Alimentación: 3 comidas al día sin restricción de grupo alimentario.
• Higiene: baño cada 3er día con cambio de ropa diario, lavado de
dientes 2 veces día.
• Tatuajes: negado
• Exposición humo de leña: negado
• Consumo de complementos alimenticios: negado

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Crónico degenerativas: HTA de 6 años de diagnostico en tratamiento
con Losartan 50 mg cada 12 horas
• Alergias: negadas
• Transfusiones: positivas en diversas ocasiones, sin presentar efectos
adversos
• Tabaco: negado
• Alcohol: negado
• Toxicomanías: negado

6. ANTECENDENTES GINECOOBSTETRICOS
• Menarca: 13 años
• Ciclos: regulares a razón de 30 x 4
• FUM: 50 años
• IVSA: 19 años
• Gesta 4 Partos 4 Abortos 0 Cesareas 0

7. RESUMEN CLINICO
• Inicia su padecimiento al presentar dolor abdominal tipo cólico intermitente con
ENA de 5/10 en mesogastrio que no irradia, sin exacerbantes y que atenúa de
forma parcial con butilhioscina, se agrega 2 horas posteriores al inicío del cuadro;
vomito de características hemáticas (rojo brillante) en 2 ocasiones de cantidad no
especificada, razón por la que acude a su unidad.
• Durante su estancia en urgencias presenta un cuadro de epistaxis sin antecedente
de trauma o causa aparente que cedió a la presión indirecta y que se repitió en 2
ocasiones, además de asociarse a cuadro de cefalea de tipo generalizado de
características opresivas ENA 5/10, sin irradiación, sin datos de auras y que
aumentaba a la actividad física.
• Signos vitales TA: 104/54 FC: 100 FR: 18 SAT O2 FIO 21: 94% TEMP: 36.5

8. EXPLORACION FISICA
• Neurológicamente consciente, orientada, cooperadora, palidez
tegumentaria, normocéfalo con pupilas isocóricas, normorreflécticas,
orofaringe con lesiones tipo maculas color rojo de aproximadamente
1 mm en labio inferior y lengua.
• Precordio rítmico sin fenómenos agregados taquicárdico.
• Campos pulmonares con murmullo vesicular presente,
normoaerados, sin otros ruidos agregados.

9. EXPLORACION FISICA
• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo con ruidos
peristálticos presentes, blando depresible doloroso a la palpación en
mesogastrio e hipogastrio, descompresión negativa, sin datos de
irritación peritoneal.
• Extremidades superiores integras, con lesiones maculares rojas en
región palmar bilateral diseminadas que desaparecen brevemente a
la digitopresión, arcos de movilidad respetados, fuerza 5/5 escala de
Daniels.

10. EXPLORACION FISICA
• Extremidades inferiores integras, arcos de movilidad respetados,
reflejos osteotendinosos ++, fuerza 5/5 escala de Daniels
• Tacto rectal sin evidencia de restos hemáticos

11. PARACLINICOS