Este documento presenta la historia clínica de un paciente geriátrico masculino de 84 años de edad. El paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e hiperplasia prostática benigna. La exploración física muestra un paciente activo sin alteraciones significativas. Funcionalmente es independiente aunque requiere cierta ayuda. Mentalmente se encuentra orientado aunque presenta probabilidad de depresión.

1. HISTORIA CLÍNICA
GERIÁTRICA

2. Ficha de identificación
• -Nombre: JFEC -Sexo: Masculino -Edad: 84
• -Edo civil: Casado
• -Escolaridad: Secundaria
• -Ocupación: Ganadero(Retirado)
• -Religión: Católica
• Originario: Baviácora
• -Reside: Hermosillo
• Tipo de sangre: O+

3. Antecedentes Heredofamiliares
• Padre Hipertensión, Asma.
• Hermano Ca de Colon.
• Hermana Ca gástrico.
• Dm, infectocontagiosas, nefropatías, neurológicas
interrogadas negadas.

4. Antecedentes personales no patológicos
• Vivienda: Casa que cuenta con todos los servicios.
• Higiene: Baño y cambio de ropa diario, lavado dental 3
veces al día
• Alimentación: Buena en cantidad y calidad.
• Convive con un perro.
• Tabaquismo: 20 hasta los 35 años, 5-8 cigarrillos.
• Alcoholismo: Social, sin llegar a la embriaguez.
• Toxicomanías: Negadas

5. Antecedentes patológicos
• Alergias : Negadas
• Enfermedades: Hipertensión arterial en tratamiento con
metroprolol 95mg c/24hr, Diabetes mellitus: metformina
de 850mg, glimepirida 4 mg. c/24hr. Hiperplasia
prostática benigna tamsulosina 4mg c/24hr. Hipoacusia
moderada, usa auxiliares auditivos.
• Intervenciones quirúrgicas: Hernioplastia abdominal hace
45 años.
• Fracturas: Negadas Transfusiones: negadas

6. Anamnesis por aparatos
• Neurológico: Hipoacusia, Vértigo postural ocasional, otros
Interrogados negados.
• Respiratorio: Interrogados negados.
• Digestivo: Interrogados negados.
• Cardiovascular: Interrogado negados.
• Genitourinario- Renal: Poliuria Interrogado negados.
• Musculoesquelético: Osteoartrosis leve en rodillas y
hombro, otros Interrogados negados.
• Piel y anexos: Interrogado negado

7. Exploración Física
• Peso 98 kgs Talla: 170cm
• General: Paciente activo, reactivo cooperador, orientado
en sus 3 esferas, coloración de piel adecuada.
• Cabeza normocefala, pupilas isocóricas,
normoreflecticas, faringe sin hiperemia, protesis dental
nariz sin alteraciones, oídos sin alteraciones, cuello
cilíndrico sin adenopatías palpables.
• Tórax: Campos pulmonares con buena entrada y salida
de aire, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad sin
soplos agregados.
• Abdomen: Sin datos de irritación peritoneal, no dolor a la
palpación, peristalsis presente.
• Extremidades integras.

8. Situación Funcional
• Índice de actividades de la vida diaria (KATZ): Grupo A.
Se baña, se viste, usa el retrete, alimenta, no problemas
con la continencia, ni con la movilidad.
• Indice de Barthel: 90 Dependencia leve.
• Indice de Lawton y Brody: 16, necesita cierta ayuda.

9. Situación Mental
• Trastorno cognitivo: -Escala de Folstein normal :
Orientación temporal y espacial, aprendizaje, atención,
recuerdo diferido, lenguaje, repetición, , ordenes, lectura
escritura , praxis constructiva.
• Trastorno del ánimo: Escala de depresión de Yesevage.
7, probable depresión.

10. Situación social
• Casado
• Vive con su esposa, hija, yerno, 2 nietos.
• Cuidador principal: Hija
• No sale solo a la calle, no maneja.
• Actividades: Ayuda en las labores del hogar
• Situación económica: Autosuficiente