Pie Cavo como alteracion de la boveda plantar y de la caminata.
El Pie cavo es un padecimiento de manejo ortopedico, pocas ocasiones de manejo quirurgico
2. E – 14-429 Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico
Introducción
El pie cavo o la deformidad en cavo del pie se pueden
definir como la exacerbación de la concavidad plan-
tar del pie. Debido al agravamiento de la curvatura
longitudinal del canal osteoarticular inferior del pie, la
deformidad en cavo provoca un acercamiento de los
apoyos plantares anterior y posterior, así como una modi-
ficación de las imágenes podoscópicas de presión de los
tegumentos plantares; estas imágenes permiten clasifi-
car la deformidad, precisar su gravedad y controlar su
evolución.
Es muy frecuente que exista una etiología neuroló-
gica, por lo que es necesario recurrir a todas las pruebas
complementarias disponibles para descubrir el síndrome
neurológico al que pertenece dicha deformidad; esta bús-
queda es básica para el tratamiento, pero, en cualquier
caso, se deben evitar intervenciones inoportunas, inade-
cuadas y a menudo irremediables para el futuro, sobre
todo cuando se trata de un niño o de un adolescente; la
cirugía se debe adaptar a cada caso, ya que, en el joven, la
evolución de la deformidad es imprevisible, y, en el adulto,
el pie cavo suele tolerarse bien y el tratamiento ortésico
resulta eficaz.
Gracias a los estudios realizados en el siglo XIX por
Duchenne de Boulogne, Destot, Poirier y Ombredanne,
principalmente, fue posible definir un número de com-
ponentes de la biomecánica del pie que han servido de
base para los conceptos etiopatogénicos del pie cavo.
Estos primeros trabajos fueron completados por Meary [1]
Ducroquet [2]
y Schnepp [3]
, autores que establecieron una
serie de principios terapéuticos y que, sobre todo, advirtie-
ron de la necesidad de ser prudentes en las indicaciones,
más cuando se trata de niños portadores de neuropatías
degenerativas [4, 5]
.
Epidemiología
Contrariamente a una idea muy extendida, incluso en
el ámbito médico, el pie cavo es más frecuente que el pie
plano, por lo menos en su forma menor. Esta deformidad
es en particular muy frecuente entre los deportistas, sin
que moleste a los competidores en sus actividades. Braun
[6]
, que ha estudiado sobre todo el pie cavo del adulto,
encontró esta deformidad (estadios 1 y 2) en casi un 50%
de ellos, sobre todo en mujeres: un 70,8% eran mujeres
y el 58,2%, varones. Asimismo, Eulry [7–9]
encontró un
porcentaje importante de pies cavos en una cohorte de
jóvenes reclutas (7-15 veces menos de pies planos que de
pies cavos y 7 veces más de pies cavos dolorosos que de
pies planos dolorosos).
Etiología
La etiología neurológica es la más frecuente; a veces, es
difícil de demostrar porque la sintomatología es vaga y
requiere un estudio familiar. Las otras etiologías son más
raras.
Causas neurológicas
Enfermedades heredodegenerativas del
sistema nervioso periférico
La más importante es la enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth: en la serie de Wicart [4, 5]
representa más del 60%
de dichas afecciones.
Forma parte del tipo I y II; comienza durante la infancia
o en la adolescencia. En general, el déficit se manifiesta
primero en los músculos interóseos y se extiende a los
músculos del compartimento anteroexterno de la pierna;
esto provoca esguinces de repetición y, más adelante, una
marcha equina o «estepaje». En su evolución, el arco
medial se va acentuando progresivamente por un predo-
minio del músculo peroneo largo sobre el tibial posterior
y, después, el varo del retropié por predominio del mús-
culo tibial posterior sobre el peroneo corto. La progresión
de estos déficits musculares se acompaña de un descenso
del arco lateral por supinación del retropié (debilidad del
músculo peroneo corto) y pronación compensadora del
antepié (debilidad del músculo peroneo largo afectado
más tarde).
Otros tipos de degeneraciones pueden provocar estas
deformidades (enfermedad de Dejerine-Sottas); otros
síndromes más complejos pueden asociarse a las defor-
midades del pie (heredodegeneraciones de Friedreich).
Miopatías
Entre las distrofias musculares, la más importante es
la miopatía de Duchenne; existe una seudohipertrofia
retráctil del músculo tríceps sural, asociada a un déficit
de los músculos del compartimento anterolateral de la
pierna, lo que determina una marcha equina y un equi-
nismo; estos déficits están asociados a retracciones. La
enfermedad tiene una evolución rápida.
Neuropatías periféricas
Antes, predominaba la poliomielitis, pero en la actuali-
dad se trata de afecciones tronculares del nervio peroneo
común que primero provocan una marcha equina y des-
pués un pie varo que puede evolucionar a un cavo. La
afectación del nervio tibial posterior, con independencia
de la causa, puede provocar esta deformidad por predo-
minio del músculo peroneo largo.
Es poco frecuente que las polineuritis provoquen un
cuadro de pie cavo.
Aunque esta etiología no es stricto sensu de tipo
neurológico, debe citarse la deformidad que aparece des-
pués de un síndrome compartimental a minima [10]
que
no ha sido diagnosticado en su fase inicial y en el
que no se ha practicado un aponeurotomía liberadora;
la deformación consiste sobre todo en dedos en garra
irreducibles.
Afecciones radiculares
Es raro que estas afecciones sean el origen de un pie
cavo. Deben localizarse a la altura de L5 o S1, por ejemplo,
en un cuadro de ciática paralizante o de una malforma-
ción de la médula lumbosacra, como la espina bífida o los
disrafismos de formas variables.
Otras causas neurológicas
Los cuadros clínicos de algunas afecciones centrales
pueden incluir deformidades en cavo del pie. Esto ocurre
en las hemiplejías o en algunas encefalopatías, en caso de
lesiones medulares espasmódicas o incluso en la enferme-
dad de Parkinson; aquí el pie cavo es complejo y se asocia
a un varo y/o a un equinismo.
Pie cavo esencial
Cuando no se encuentra ninguna causa neurológica, se
dice que es un pie cavo esencial o idiopático; en este caso,
o bien la causa neurológica no puede detectarse con los
medios diagnósticos actuales o bien es un elemento de
una diátesis desconocida.
Datos anatomopatológicos
Meary [1]
definía el pie cavo como «la caída en fle-
xión plantar irreducible del antepié sobre el retropié,
2 EMC - Aparato locomotor
3. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico E – 14-429
Figura 1. Cavo del mediopié.
compensada por la verticalización del calcáneo». Dis-
tinguía dos tipos de pie cavo: el pie cavo total, en
el que la verticalización del antepié afecta a toda la
paleta metatarsiana, y el pie cavo anterolateral, en el que
el 5◦
radio permanece horizontal mientras que el radio
medial naviculocuneometatarsiano está descendido, lo
que determina una pronación del antepié.
El pie cavo incluye tres deformidades: la deformidad en
cavo de la bóveda y su corolario, la convexidad o abo-
vedamiento del dorso del mediopié (la «joroba» descrita
por los pacientes), el varo de calcáneo y los dedos en
garra. Estas tres deformidades van apareciendo de forma
progresiva y pueden ser mejor o peor toleradas por los
pacientes.
Deformidad en cavo de la bóveda (Fig. 1)
Es evolutiva, por lo que, a la hora de elegir tratamiento,
se impone la prudencia. Retomando la terminología pro-
pia del lenguaje arquitectónico utilizada por Doncker y
Kovalski [11]
, que comparan el pie visto de perfil con una
armadura de cubierta, el acortamiento del tirante de la
armadura (es decir, las formaciones musculoligamentarias
de la planta del pie [principalmente, los ligamentos cal-
caneoescafoideo, calcaneocuboideo y tarsometatarsiano],
los músculos plantares y las aponeurosis) se acompaña
de la verticalización de las alfardas anterior y posterior y
acentúa la concavidad; la alfarda anterior está represen-
tada por el mediopié y el antepié, y la alfarda posterior,
por el retropié.
Los tejidos blandos del tirante juegan un papel
importante en la aparición y cronificación del cavo:
experimentalmente, su sección progresiva provoca el
hundimiento completo de la bóveda plantar.
La deformidad en cavo evoluciona con lentitud de los
5 a los 11 años de edad; es rápida de los 12 a los 16 años;
se estabiliza y se hace fija entre los 16 y los 18 años. En la
fase inicial, no existe una deformación estructural de los
huesos, sino que ésta aparece en el adolescente, en el que
se observa una cara dorsal más extensa que la cara plantar;
en el adulto, y como consecuencia de esta evolución, el
escafoides se hace cuneiforme y el mediopié es irreducible
por la rigidez articular.
La participación de estas formaciones musculares
explica la frecuencia de la deformidad en cavo en las
enfermedades neuromusculares citadas anteriormente:
hipertonía y desequilibrio de los músculos posteriores con
sus antagonistas.
Figura 2. Pronación del antepié.
Varo de calcáneo
Se produce como consecuencia de dos mecanismos, pri-
mario y secundario.
Mecanismo primario
Depende de la inserción del músculo tríceps en el cal-
cáneo a través del tendón calcáneo; como esta inserción
se sitúa en la mitad inferior del calcáneo, y por lo tanto
por debajo de la salida del eje de Henké, la contracción
del músculo tríceps es varizante.
Mecanismo secundario
La verticalización de los metatarsianos secundaria a
la cuerda de las formaciones plantares es más marcada
en los radios mediales, lo que determina una exacerba-
ción de la forma helicoidal del pie, que a su vez provoca
una pronación del antepié; el apoyo transversal hori-
zontal del antepié necesita una supinación del retropié
que coloca el calcáneo en varo; el arco medial del pie se
acentúa, mientras que la sobreelevación del radio lateral
sigue siendo moderada; esta supinación repercute sobre
el segmento crural, que presenta una rotación lateral
automática en la articulación subastragalina, según el
esquema de Inman [12]
. A la inversa, el antepié se coloca
en aducción-pronación (Fig. 2) en el plano horizontal en
relación con el retropié, que está fijo por la muesca tibio-
peronea. Esta compleja deformidad se puede reducir en
las formas incipientes, pero rápidamente se hace rígida.
Garra de los dedos (Fig. 3)
Suele ser el motivo principal de las quejas del adulto,
por las molestias que ocasiona para calzarse y porque
además se suele acompañar de una hiperqueratosis plan-
tar subcapital dolorosa. Esta deformidad en garra parece
que tiene su origen en la horizontalización del astrágalo
sobre la que ha insistido Schnepp [3]
, la cual refleja una
reacción espontánea de compensación de la articulación
tibioastragalina frente a la verticalización del metatarso; la
consecuencia es que aparece una limitación de la flexión
dorsal del tobillo que impide que el músculo tibial poste-
rior actúe como flexor dorsal del pie porque su recorrido
se detiene con precocidad; resulta imposible levantar el
pie y, en su defecto, los músculos extensores propio y
común de los dedos levantan el antepié (como Duchenne
de Boulogne ha demostrado con claridad), pero, por sus
EMC - Aparato locomotor 3
4. E – 14-429 Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico
Figura 3. Garra de los dedos.
inserciones distales, al mismo tiempo elevan la primera
falange en hiperextensión sobre los metatarsianos. La
garra está ya constituida y se agrava porque los músculos
flexores tienen que intervenir para asegurar la prensión
palmar (grasping) para la propulsión del paso; estos mús-
culos inducen una flexión de la segunda falange sobre la
primera, la cual debe ser fuerte para que el pulpejo de los
dedos vuelva al suelo y permita la propulsión. Así, están
presentes todos los elementos para el agravamiento de la
garra: hiperextensión de la primera falange y flexión de
la segunda. Rápidamente, esta garra se hace rígida y se
complica con una zona de hiperqueratosis dolorosa por
delante de la cara dorsal de la articulación interfalángica
proximal. La evolución es más rápida y grave cuanto más
se retrae la cápsula articular metatarsofalángica, y aparece
un desequilibrio entre los músculos flexores y extenso-
res, que a su vez traslada hacia arriba el eje general de
los músculos interóseos, que se transforman en extenso-
res cuando normalmente deben ser flexores de la primera
falange sobre el metatarso. La articulación interfalángica
distal se puede deformar en hiperextensión, lo cual crea
una garra invertida dolorosa por un apoyo pulpar subun-
gueal.
Estudio clínico: el síndrome
del pie cavo
Bajo este título, se describirán todos los signos indu-
cidos por los desequilibrios neuromusculares citados con
anterioridad: son funcionales, físicos y radiológicos; algu-
nos de ellos pueden estar atenuados o incluso ausentes,
según la etiología, y dan lugar a formas clínicas diferentes.
Signos funcionales
No son específicos: calambres en la pantorrilla, que pue-
den ir acompañados de una sensación de tensión y de
crispación dolorosa de la bóveda plantar; tanto la bajada
escaleras como la subida de una cuesta resultan difíciles y
dolorosas.
Los dolores son casi siempre dorsales, por delante
del mediotarso o de la articulación tarsometatarsiana,
en la que a veces aparece una «joroba» que inquieta
y molesta al paciente. Los dolores también se pueden
localizar en la planta del pie, por delante de las zonas
subcapitales de hiperqueratosis o en el vértice de la garra
de los dedos. Estos dolores provocan una gran moles-
tia a la hora de calzarse; impiden el cierre del zapato
(sobre todo el de tipo Richelieu, pero también Derby);
Figura 4. Desnivel anteroposterior en carga.
el talón, que suele ser abultado, engancha mal el con-
trafuerte del zapato. El tendón calcáneo, cuya inserción
es más baja, y los tegumentos vecinos suelen estar lace-
rados: ampollas epidérmicas e higromas reflejan estos
conflictos.
Signos físicos
La exploración del pie debe ser sistemática y completa;
deben buscarse los tres signos principales de la deformidad
y hay que repetirla anualmente para poder comparar y
actuar a tiempo en el tratamiento de las lesiones.
Deformidad en cavo del pie
Es necesario observar el hueco plantar y la «joroba» dor-
sal, casi siempre en posición medial. En carga, el borde
lateral del pie no está en contacto con el suelo y se despega
a la altura del cuboides.
Varo de calcáneo
Se puede medir por detrás, en carga y con los tobillos
juntos. En general oscila entre 5 y 10 grados. Cuando el
retropié es todavía flexible, se puede apreciar la corrección
del varo al colocar un bloque bajo el borde anterolateral
del pie (prueba de Coleman [13]
).
Garra de los dedos
Consiste en una hiperextensión de las articulaciones
metatarsofalángicas y una flexión de las articulaciones
interfalángicas proximales; las articulaciones interfalán-
gicas distales pueden estar en flexión o en extensión.
Así, hay que distinguir las deformidades en garra tota-
les, proximales, distales o invertidas. La búsqueda de
una reacción cutánea por delante de la cara plantar
de las cabezas metatarsianas y de la cara dorsal de las
articulaciones interfalángicas completa este estudio de
la garra.
La marcha con los pies descalzos puede estar alterada: el
paso puede ser más corto o incluso se evita; en este caso,
el apoyo se efectúa directamente sobre los metatarsianos
y la marcha se realiza «a saltitos».
Otros síntomas
Otros síntomas permiten confirmar el diagnóstico de
pie varo.
Limitación de la flexión dorsal de la articulación
tibiotarsiana
Se acompaña de un acortamiento del tendón calcáneo:
puede provocar un equino irreducible del tobillo.
Desnivel entre el antepié y el retropié (Fig. 4)
Se debe explorar con el pie en carga y en descarga, ya
que, en carga, la verticalización del calcáneo lo reduce en
parte. Esta búsqueda es importante porque permite deter-
minar la altura necesaria para la ortesis plantar y/o para
el tacón del zapato cuando se opta por un tratamiento
ortésico de la deformidad. Esta altura tiene también un
interés subjetivo: el paciente debe sentirse «cómodo» en
4 EMC - Aparato locomotor
5. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico E – 14-429
A
B
Figura 5.
A. Pie cavo anterior. Verticalización del antepié.
B. Pie cavo posterior. Verticalización del calcáneo.
esta posición; además, permite apreciar el estado de equi-
librio corporal global del individuo, así como la estática y
la dinámica plantares, teniendo en cuenta posibles inci-
dencias patológicas. El estudio de la corrección de la
pronación o de la supinación se realiza una vez colocada la
talonera con alza correspondiente al desnivel anteroposte-
rior en carga del paciente y después de haber neutralizado
los efectos patológicos de los músculos del comparti-
mento crural posterior y de las desviaciones que provocan.
El grado de reducción del desfase anteroposterior del cavo
permite determinar el tipo de deformidad: pie cavo ante-
rior o pie cavo posterior (Fig. 5).
Cuerda plantar
Es muy superficial, por lo que es evidente en casi todos
los casos, en los que se ve cómo sobresale bajo la piel. En
algunas ocasiones, el punto de inserción de la aponeurosis
plantar en el calcáneo es doloroso, por una entesitis que
puede estar calcificada y que proporciona una imagen mal
llamada «espina calcánea», considerada como origen de
talalgias.
Huellas plantares (Fig. 6)
Su estudio permite juzgar la evolución de la deformidad,
aunque no sirve para establecer un diagnóstico preciso, ya
que en un 20% de los casos la imagen plantar es errónea
respecto a la cavitación medida por radiología y discor-
dante con el grado de pie cavo. El pie cavo de 1.er
grado se
caracteriza por un apoyo plantar arqueado, con un istmo
de anchura inferior al tercio de la del pie normal; el tercio
lateral del istmo puede presentar una prominencia de la
apófisis estiloide del 5◦
metatarsiano; a veces, esta imagen
se denomina «precavo» cuando la anchura de la huella
ístmica se acerca o es ligeramente superior al tercio de la
del pie. En realidad, una sobrepresión en el borde lateral
de la planta del pie provocada por una incipiente supi-
nación global provoca el apoyo del relieve estiloideo del
5◦
metatarsiano, a la vez que conserva la anchura de la
huella a este nivel. Un hiato del istmo con conservación
de sus prolongaciones anterior y posterior, de importan-
cia variable, indica que se trata de un pie cavo de 2◦
grado.
En el pie cavo de 3.er
grado, ya no hay huella ístmica;
el apoyo del talón, ovalado y de eje mayor longitudinal,
A B C
D E F
G H
Figura 6. Huellas plantares de un pie cavo.
A. Cavo de 1.er grado.
B. Cavo de 2◦ grado.
C. Cavo de 3.er grado.
D. Cavo anterior de 1.er grado de predominio medial, también
llamado precavo.
E. Garra de los dedos con apoyo conservado de los pulpejos.
F. Pérdida del apoyo de los pulpejos.
G. Cavo valgo con metatarso en abducción.
H. Cavo varo.
tiende a hacerse circular, y el apoyo anterior, metatarsiano
transversal, presenta una conformación variable en caso
de que existan otros trastornos estáticos asociados.
Cuando los dedos están deformados en garra, su huella
desaparece del papel o de la pantalla.
Cuando se mantiene la relación armónica de las curva-
turas de los arcos longitudinales medial y lateral del pie, se
trata de un pie cavo equilibrado o pie cavo directo [14]
, sin
EMC - Aparato locomotor 5
6. E – 14-429 Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico
ninguna supinación o pronación patológica segmentaria
o global del pie. El predominio de la curvatura de una de
las fracciones medial, «pie talo», o lateral, «pie calcáneo»,
provoca un desequilibrio en el apoyo anterior metatarso-
sesamoideo: pie cavo de predominio anterior y medial o
lateral, con una desviación en varo o en valgo del pilar
calcáneo frecuentemente asociada. Una pronación mar-
cada del 1.er
metatarsiano provoca la supinación del tarso,
sobre todo en el pie calcáneo; en cambio, la supinación de
este mismo radio metatarsiano provoca una desviación en
pronación del conjunto metatarsofalángico. Estas altera-
ciones segmentarias anterior y posterior de la estática del
pie son independientes del grado del cavo, pero modifican
las huellas plantares.
Por último, es indispensable que un neurólogo experi-
mentado realice una exploración neurológica, sobre todo
cuando se trata de una persona joven; también pueden
ser útiles las pruebas complementarias, que van desde un
electromiograma y una resonancia magnética (RM) hasta
una biopsia muscular o nerviosa.
Radiología
La radiología permite efectuar varias mediciones que
ayudan a determinar el grado de la deformidad estructu-
ral del pie, así como otras desviaciones de alguno de sus
segmentos.
Pies descalzos sin artefactos asociados
(Fig. 7)
Esta radiografía permite evaluar, si es necesario compa-
rándola con una radiografía en carga, la reducibilidad de
la caída anterior del antepié, el tipo de cavitación, ante-
rior o posterior, en función del ángulo de incidencia del
calcáneo sobre el suelo y el grado del cavo. Las mediciones
y las referencias que se utilizan son las siguientes.
Línea de Schade-Feiss o de Meary [1]
Está basada en la alineación de las piezas óseas del radio
medial del pie: astrágalo, escafoides, cuneiforme medio y
primer metatarsiano (Fig. 8).
Ángulo de Djian-Annonier [15]
También llamado de Costa-Bertagni o Moreau, es el
ángulo formado por la línea que une el polo inferior del
sesamoideo medial con el punto más bajo de la interlínea
astragaloescafoidea y la línea que pasa por este último y
la parte más baja de la cara plantar del calcáneo (Fig. 8).
Figura 7. Radiografía de perfil. Verticalización del calcáneo y
del 1.er metatarsiano; «joroba» en la cara dorsal centrada en la
articulación mediotarsiana.
A
B
Figura 8. Referencias radiológicas; las dos principales.
A. Línea de Meary.
B. Ángulo de Djian-Annonier.
Índice plantar de Gaunel y Louyot [16]
Compara dos superficies y permite evaluar el ángulo de
la pronación o de la supinación; se pueden comparar las
placas de una misma persona a edades diferentes o las de
distintos pacientes.
Radiografías de pies descalzos con cuña
compensadora del «desnivel
anteroposterior» o de pies calzados
Estas radiografías permiten evaluar las modificaciones y
las desviaciones, las variaciones en el ángulo de incidencia
de los metatarsianos sobre el suelo (las sobrecargas plan-
tares anteriores se agravan con una angulación superior a
los 30-33 grados) y las modificaciones del cavo (según el
ángulo inicial de referencia).
Otras incidencias
La proyección radiológica anterior del antepié o del pie
completo en carga muestra la aducción o la abducción
de los metatarsianos, la extensión o agrupamiento de la
paleta anterior del pie, así como la angulación de los ejes
longitudinales, astragalino y calcáneo, entre ellos y con el
eje del pie.
Las radiografías anteriores tibiotarsianas y del pie
posterior en carga, con o sin cuña compensadora del des-
nivel anteroposterior, en incidencia simple o después de
cerclaje metálico perimaleolar [1]
o con referencias radio-
pacas laterotalares (Djian-Annonier o en doble incidencia
[17]
) permiten medir la pronación o la supinación del pilar
calcáneo.
Las incidencias tangenciales plantares [17]
han sido
sustituidas por la incidencia de Chevrot [17]
, que, aun-
que menos precisa, permite ver el despliegue uniforme y
horizontal de las cabezas metatarsianas en carga; las pro-
yecciones tangenciales se hacían en posiciones artificiales
no fisiológicas.
Formas anatomoclínicas
Se suelen distinguir el pie cavo directo y el pie cavo
anteromedial, pero también son posibles otras formas clí-
nicas.
6 EMC - Aparato locomotor
7. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico E – 14-429
Pie cavo directo
La deformidad de la bóveda plantar es exclusivamente
longitudinal. Los dos arcos están verticalizados, sin pro-
nación ni supinación; se distingue el pie cavo anterior y el
pie cavo posterior: el primero presenta una caída del ante-
pié, mientras que el segundo presenta una verticalización
del calcáneo sin hundimiento del mediopié; ambas defor-
midades pueden estar asociadas y dar lugar al pie cavo
mixto.
Pie cavo anteromedial
Esta variedad de pie cavo se observa sobre todo en caso
de lesiones neurológicas demostradas de tipo Charcot-
Marie-Tooth. Están presentes todos los síntomas del pie
cavo, y las deformaciones se sitúan tanto en el plano sagi-
tal/vertical como en el plano frontal/horizontal.
La forma helicoidal del pie está exagerada por una
pronación excesiva del antepié sobre el mediopié, y
la verticalización de los metatarsianos predomina en
los radios mediales en forma decreciente de dentro
hacia fuera. El retropié debe adoptar una posición de
supinación para compensar la pronación anterior: esta
supinación del retropié provoca una rotación automá-
tica lateral del segmento crural en relación con el pie,
mientras que el antepié se coloca en aducción en el
plano horizontal respecto del retropié, que está fijo en
la pinza bimaleolar. La garra de los dedos puede apa-
recer como consecuencia de la hiperextensión de las
articulaciones metatarsofalángicas, lo que tensa la apo-
neurosis plantar, porque además los músculos interóseos
son débiles. La verticalización del antepié induce asi-
mismo una horizontalización del astrágalo que al final
le confiere un aspecto de pie equino en relación con la
pierna, pero que sólo se produce en el antepié, mien-
tras que el retropié está en flexión dorsal. La retracción
del músculo tríceps es pequeña por la verticalización del
calcáneo.
El calcáneo se puede desplazar en valgo (mientras que
el varo es la norma), compensado por una supinación del
antepié, y dar lugar al pie cavo valgo; la rotación lateral del
segmento crural sobre el pie está disminuida, el antepié
está en abducción en el plano horizontal con relación al
retropié, que está fijo en la pinza bimaleolar. Esta forma
es la menos frecuente y puede parecer un pie plano, pero
la huella medida con el podoscopio muestra con claridad
que se trata de un pie cavo.
Pie cavo inveterado del adulto
La deformidad es importante y, sobre todo, fija; el astrá-
galo y el escafoides hacen protrusión en el dorso del pie,
que presenta una «joroba», el cavo es máximo y el desnivel
entre el retropié y el antepié es muy marcado; el retropié,
además, está en varo y el metatarso está verticalizado al
máximo.
El síntoma principal de cuadro clínico es el dolor que
se puede localizar en la cara dorsal del pie, en la planta
por delante de la protrusión de las cabezas metatarsianas
(metatarsalgias) o también en la cara dorsal de las articu-
laciones interfalángicas proximales por la garra fija de los
dedos.
Pie cavo durante el período de
crecimiento
En la clínica, predominan la deformidad, que resulta
antiestética, y la molestia funcional; la deformidad es peor
tolerada por el niño que por la niña, que puede compen-
sar el desnivel con el uso de tacones altos. La marcha se
caracteriza por una oscilación vertical del conjunto del
cuerpo y les resulta incómodo subir una cuesta. Cuando
el adolescente corre, su busto está vertical y levanta más
las rodillas para compensar la falta de flexión dorsal tibio-
tarsiana. Sufre frecuentes esguinces tibiotarsianos. Puede
quejarse de dolores localizados bajo la cabeza del primer
metatarsiano, como consecuencia de un apoyo excesivo
en esta zona y tiene dificultades para ponerse calzado
deportivo. A veces, estos síntomas son bien tolerados por
el carácter reducible de las deformidades, que todavía son
flexibles.
Pie cavo del niño antes de los 6-7 años
La detección de un pie cavo antes de los 6 años requiere
una búsqueda minuciosa de sus signos. Los niños que han
presentado un pie talo al nacer, si a pesar de haber usado
férulas, o incluso por haberlas utilizado, se ha actuado
más sobre el antepié que sobre el retropié, son candida-
tos a tener un pie cavo en la adolescencia. Asimismo, hay
que buscar antecedentes de pie cavo o muy arqueado en
la familia. Por último, los niños que presentan un pie
con un arco exagerado deben ser vigilados estrechamente,
aunque no tengan antecedentes.
Antes estos síntomas, es preciso buscar signos de cer-
teza: presencia de una cuerda plantar, limitación de la
flexión dorsal del tobillo (prueba de cuclillas o de ado-
samiento a la pared), insuficiencia o pérdida de contacto
del pulpejo de los dedos con el suelo o prueba de Bristol
positiva. Todos los signos son absolutamente reducibles.
El hueco del pie, en particular, se acentúa con la flexión
dorsal del dedo gordo, pero disminuye cuando se coloca
el tobillo en extensión plantar. En esta fase, no existe nin-
guna lesión osteoarticular.
En definitiva, es necesario vigilar a todo paciente
portador de uno de los signos incipientes y realizar explo-
raciones comparativas regulares, por ejemplo, con una
frecuencia anual. Existen para ello consultas especializa-
das médico-quirúrgicas.
Principios e indicaciones
terapéuticas
Son diferentes según se trate de un niño, de un adoles-
cente o de un adulto.
En el niño
El tratamiento suele ser conservador, con ayuda de orte-
sis; la cirugía se plantea alrededor de la adolescencia.
En el adolescente
Tratamiento ortésico
Consiste en la prescripción de una bota correctora de
resina o de una férula nocturna de tipo ortesis de Perlstein
también correctora [4]
, cuya prescripción está indicada en
tres casos [4, 5]
:
• en cuanto aparecen los primeros signos de pie cavo-
varo;
• después de la corrección ortopédica con una bota de
resina rectificadora;
• después de un tratamiento quirúrgico, para evitar su
recidiva por el crecimiento y la presencia de una afec-
ción neurológica en estos casos.
Astorg et al [18]
consideran interesantes los resultados de
este tratamiento, que permite diferir una media de 5 años
la intervención quirúrgica, que, si acaso, se planteará a
una edad adecuada; en la serie de este autor, no se tuvo
que practicar ninguna triple artrodesis.
EMC - Aparato locomotor 7
8. E – 14-429 Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico
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Figura 9. Diferentes puntos de osteotomías y de tarsectomías.
1. Osteotomía basimetatarsiana; 2. tarsectomía cuneoescafoi-
dea; 3. osteotomía calcánea.
Tratamiento quirúrgico
En este artículo, sólo se citarán las intervenciones que
se realizan con más frecuencia; para más detalles, el lector
deberá remitirse a los artículos estrictamente quirúrgicos.
El tratamiento incluye intervenciones en los tejidos blan-
dos e intervenciones óseas.
Intervenciones en los tejidos blandos
Se trata sobre todo de la liberación de las formacio-
nes plantares: la técnica, descrita por Steindler [19]
, fue
completada por Meary [1]
. Libera no sólo la aponeurosis
plantar y los tendones plantares, sino que también abre la
cara plantar de las articulaciones de la planta (astragaloes-
cafoidea, calcaneocuboidea y, también, subastragalina).
Se puede asociar el alargamiento del tendón del músculo
tibial posterior, pero este procedimiento es discutible por-
que dicho tendón puede servir más adelante para una
transposición.
Las transposiciones tendinosas que se pueden realizar
afectan a los tendones de los músculos siguientes:
• peroneo largo a peroneo corto;
• tibial anterior a cuboide o a cuneiforme lateral;
• extensor largo del dedo gordo a primer metatarsiano;
• extensor largo de los dedos a cuello de metatarsianos.
Es difícil valorar el resultado de estos procedimientos,
porque los casos son pocos. Según Roper y Tibrewal [20]
,
permitirían evitar la triple artrodesis con una perspectiva
de 14 años.
Osteotomías (Fig. 9)
Pueden realizarse a lo largo de toda la cadena del pie
[21]
. La más conocida es la osteotomía valguizante del cal-
cáneo (intervención de Dwyer [22]
). Se puede asociar a una
liberación plantar o a una corrección de los defectos pri-
marios del mediopié y del antepié, sobre los que resulta
ineficaz. La osteotomía calcánea de Mitchell [23]
, de trans-
lación dorsal y posterior de la tuberosidad, es interesante
en los casos en los que los signos neurológicos son poco
marcados o inexistentes. Así, la verticalización del calcá-
neo es tan sólo la consecuencia pasiva del hueco anterior y
puede recidivar, sobre todo si no hay rigidez. Puede provo-
car un conflicto tibiotarsiano anterior, como demostraron
Bodman et al [24]
.
La línea de osteotomía puede pasar por los otros huesos
o articulaciones: metatarsianos, articulaciones tarsometa-
tarsianas, huesos cuneiformes, conjunto del tarso.
Estas intervenciones dan buenos resultados y per-
miten retardar la progresión de la deformidad sin
enmascarar otras posibilidades para más adelante. Son
particularmente eficaces para aliviar los dolores plantares
subcapitometatarsianos.
Artrodesis (Fig. 10)
Se sitúan a niveles diferentes.
Algunos autores [25]
consideran que la artrodesis astra-
galoescafoidea provoca un bloqueo del par de torsión en
su conjunto y su variedad asimétrica, semejante a la téc-
nica de Meary [1]
. Esta variedad técnica se utiliza raras
veces.
Figura 10. Artrodesis del par de torsión.
La triple artrodesis debe evitarse, porque no impide la
progresión de las deformaciones y a menudo conduce
a seudoartrodesis dolorosas y a tratamientos ortési-
cos ulteriores difíciles e incompletos. En una serie de
170 pacientes y con una perspectiva comprendida entre
22 meses y 40 años, Wukich et al [26]
registran malos
resultados en un 56% de los casos (deformidades residua-
les, hiperqueratosis cutánea, propagación de la artrosis
degenerativa) y tan sólo un 32% de resultados correc-
tos. Esta intervención, además, no es eficaz para tratar las
deformidades en garra, que al final suelen requerir una
intervención en el antepié. Es aquí donde las osteotomías
metatarsianas pueden ser de gran ayuda.
Indicaciones terapéuticas
La cirugía sólo se debe plantear cuando fracasa el tra-
tamiento conservador con una férula de Perslein [4]
. Se
pueden distinguir tres franjas de edad [4, 5]
:
• En la niña menor de 10 años y en el niño menor de
12 años, está indicada la liberación plantar, casi siem-
pre asociada a una osteotomía de Dwyer [22]
y a una
osteotomía de flexión dorsal del primer metatarsiano,
en caso de protrusión plantar de la cabeza metatarsiana.
A menudo es necesaria una intervención para corregir
la garra digital (son preferibles las intervenciones de ree-
quilibración tendinosa que la artroplastia por resección
interfalángica).
• En la niña de 11-14 años y en el niño de 13-16 años,
debido a una menor reducibilidad de las deformidades,
se tiende a esperar el final del crecimiento para plantear
una cirugía y mientras tanto se prescriben ortesis correc-
toras. Sin embargo, en algunos casos, la combinación
de una liberación plantar extensa y de una osteotomía
de Dwyer [22]
en formas bien controladas con un calzado
a medida permite solucionar el problema sin que más
adelante aparezcan deformaciones importantes.
• Es al final del crecimiento cuando, en teoría, está indi-
cada una tarsectomía [4, 5]
. Como en el caso anterior,
esta indicación puede sustituirse por la combinación
de una osteotomía calcánea y de una amplia libera-
ción plantar, con la posibilidad de una osteotomía
basal de los metatarsianos (osteotomías oblicuas lar-
gas, osteosintetizadas con hilo [27, 28]
, que permiten una
adaptación automática de las cabezas metatarsianas al
suelo). Ortiz et al [29]
recomiendan asociar a esta osteo-
tomía de Dwyer [22]
una intervención sobre los tejidos
blandos (transposición del tendón del músculo flexor
largo de los dedos acompañada de una posible artro-
plastia interfalángica proximal de los dedos).
En el adulto
El tratamiento incluye un calzado adaptado, el uso
de ortesis y rehabilitación; las intervenciones quirúrgicas
sólo se plantean ante una sintomatología dolorosa que
dificulta el calzado y los gestos habituales de la vida del
paciente.
Calzado y ortesis plantares
Es conveniente adaptar el calzado al desnivel mediante
un tacón hecho a medida de 4 o 5 cm. El perfil de la plan-
tilla debe seguir el dibujo del pie y evitar que exista un
vacío entre el antepié y el retropié. La altura del empeine
8 EMC - Aparato locomotor
9. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico E – 14-429
del zapato debe ser suficiente como para que los dedos
en garra tengan su espacio y no choquen contra el cuero.
Los contrafuertes son del modelo Derby, más altos que los
normales, para permitir la lazada.
En la mujer, el pie cavo puede acomodarse en un zapato
del comercio, pero siempre que se elija la altura exacta de
tacón, ni demasiado alto, pues crearía una inestabilidad
tibiotarsiana, ni demasiado bajo, pues limitaría la flexión
dorsal del tobillo. El zapato debe ser lo suficientemente
abierto como para dejar espacio a la «joroba» del dorso
del pie. Por último, hay que adaptar el perfil de la plan-
tilla para que el pie no tienda a deslizarse hacia la punta
del zapato y para que el talón pueda descansar sobre una
superficie suficientemente horizontal.
En el deportista, es difícil adaptar el calzado al varo
del calcáneo y a la pronación del antepié, ya que rápida-
mente aparece una torsión en hélice del eje del zapato que
coloca el talón en varo y el antepié en pronación. Gracias a
una cazoleta con cuña colocada debajo del borde medial
del talón y un engrosamiento de la plantilla a la altura
del 4◦
metatarsiano es posible conseguir una adaptación
suficiente.
Ortesis
Sirve para mejorar los síntomas, pero no corrige la defor-
midad en cavo.
Barra retrocapital
Es eficaz frente a las metatarsalgias. Actúa levantando
las cabezas de los metatarsianos. Su borde es abrupto
cuando los dedos son flexibles. El desnivel es suave para
adaptarse mejor a la cara posterior de los metatarsianos y
para ensanchar la superficie de apoyo si la garra está fija;
también puede ser necesario un ligero apoyo antecapital
para permitir el contacto de los pulpejos de los dedos.
Bóveda medial
Sirve para aliviar los dolores mediotarsianos. No es
natural, pero si se sigue el perfil del pie con un material
compresible, permite suprimir la tirantez del arco medial
en vilo entre el talón anterior y el talón posterior.
Talonera con cazoleta
Se trata sobre todo de una cazoleta con cuña medial
que corrige el varo, pero cuyo único principio es el equi-
librio del pie y no la perfecta colocación del talón en una
estabilidad ideal.
Rehabilitación
Está basada en dos principios:
• estirar lo que está retraído;
• recuperar una marcha fisiológica.
Cirugía
Intervenciones en los tejidos blandos
En general, suelen ser ineficaces. Las transposiciones
tendinosas no están indicadas en estas formas del adulto.
Sin embargo, una amplia liberación plantar articular, mus-
cular y aponeurótica puede resultar eficaz, en ocasiones
asociada a una osteotomía de Dwyer [22]
y a un des-
censo del primer metatarsiano en algunas formas todavía
flexibles y poco marcadas, sin metatarsalgias demasiado
intensas.
Resecciones óseas en cuña
En teoría, se deben efectuar en el punto culminante
de la deformidad. En realidad, son tres las posibilida-
des disponibles para el cirujano: la resección-artrodesis
mediotarsiana asimétrica asociada o no a una resección-
artrodesis subastragalina, la tarsectomía anterior y la
osteotomía metatarsiana o las metatarsectomías. Las dos
primeras intervenciones representan el último pero tam-
bién el mejor recurso para corregir los fracasos de los otros
procedimientos.
La osteotomía metatarsiana [27, 28]
es una intervención
fiable y permanente, de técnica sencilla cuando, como
ocurre a menudo, los dolores se localizan sobre todo en la
paleta metatarsiana. No requiere ningún tipo de inmovi-
lización. Resulta eficaz en un cuadro doloroso localizado
en el tarso anterior, en particular subcapitometatarsiano,
generalmente complicado con una hiperqueratosis. Se
puede combinar con una osteotomía valguizante del cal-
cáneo [30]
.
Indicaciones terapéuticas
En la práctica, el tipo de adulto que acude a la con-
sulta es un varón de 40 años aproximadamente, que se
queja sobre todo de dolores que pueden ser anterio-
res (metatarsalgias), con callosidades bajo las cabezas de
los metatarsianos producidas por la verticalización del
teclado del metatarso o localizados en el mediopié por
sobrecarga o artrosis de las articulaciones correspondien-
tes. Ante estos dos cuadros, la cirugía es posible y se
puede plantear: la tarsectomía corrige la deformidad del
pie cavo en el vértice de la deformación y hace que el
pie, que ya se puede calzar mejor, recupere un aspecto
más confortable y desaparezcan los fenómenos dolorosos.
En algunos casos en los que predominan las metatarsal-
gias, se puede proponer una osteotomía basimetatarsiana,
que, aunque no es natural por ser más distal a la defor-
midad original, según la experiencia de los autores de
este artículo da buenos resultados, tanto subjetivos como
objetivos.
De todos modos, y también de acuerdo con la experien-
cia de los autores de este artículo, el tratamiento ortésico
suele ser el más utilizado, gracias a una colaboración
médico-quirúrgica de tipo multidisciplinario. Permite,
mediante exámenes regulares, el control a largo plazo de
estos pacientes y de sus ortesis, que deben ser evolutivas,
comprobar la eficacia de este tratamiento conservador y
proponer una intervención quirúrgica adecuada cuando
llegue el momento. El procedimiento quirúrgico no es,
como se pensó durante mucho tiempo, la triple artrode-
sis. Se debe adaptar al cuadro clínico y plantearse caso por
caso, etapa por etapa [29]
.
“ Puntos esenciales
• Ante cualquier diagnóstico de pie cavo, es
necesario descartar la presencia de una causa neu-
rológica.
• En el niño, se debe privilegiar un tratamiento
médico ortopédico, y en el adolescente y adulto,
el uso de ortesis plantares.
• Es indispensable realizar un seguimiento de los
pacientes portadores de pies cavos para poder
plantear una posible cirugía, que sólo debe afectar
al elemento anormal o doloroso.
• Las intervenciones de tipo artrodesis sólo se
deben plantear cuando aparecen las complicacio-
nes.
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J.-P. Delagoutte (jp.delagoutte@chu-nancy.fr).
Service de chirurgie arthroscopique, traumatologique, orthopédique de l’appareil locomoteur, Hôpital central, CHU de Nancy, 29, avenue
du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Delagoutte JP. Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico.
EMC - Aparato locomotor 2014;47(3):1-10 [Artículo E – 14-429].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluación
Caso
clinico
10 EMC - Aparato locomotor
![E – 14-429 Pies cavos, etiopatogenia y enfoque terapéutico
Introducción
El pie cavo o la deformidad en cavo del pie se pueden
definir como la exacerbación de la concavidad plan-
tar del pie. Debido al agravamiento de la curvatura
longitudinal del canal osteoarticular inferior del pie, la
deformidad en cavo provoca un acercamiento de los
apoyos plantares anterior y posterior, así como una modi-
ficación de las imágenes podoscópicas de presión de los
tegumentos plantares; estas imágenes permiten clasifi-
car la deformidad, precisar su gravedad y controlar su
evolución.
Es muy frecuente que exista una etiología neuroló-
gica, por lo que es necesario recurrir a todas las pruebas
complementarias disponibles para descubrir el síndrome
neurológico al que pertenece dicha deformidad; esta bús-
queda es básica para el tratamiento, pero, en cualquier
caso, se deben evitar intervenciones inoportunas, inade-
cuadas y a menudo irremediables para el futuro, sobre
todo cuando se trata de un niño o de un adolescente; la
cirugía se debe adaptar a cada caso, ya que, en el joven, la
evolución de la deformidad es imprevisible, y, en el adulto,
el pie cavo suele tolerarse bien y el tratamiento ortésico
resulta eficaz.
Gracias a los estudios realizados en el siglo XIX por
Duchenne de Boulogne, Destot, Poirier y Ombredanne,
principalmente, fue posible definir un número de com-
ponentes de la biomecánica del pie que han servido de
base para los conceptos etiopatogénicos del pie cavo.
Estos primeros trabajos fueron completados por Meary [1]
Ducroquet [2]
y Schnepp [3]
, autores que establecieron una
serie de principios terapéuticos y que, sobre todo, advirtie-
ron de la necesidad de ser prudentes en las indicaciones,
más cuando se trata de niños portadores de neuropatías
degenerativas [4, 5]
.
Epidemiología
Contrariamente a una idea muy extendida, incluso en
el ámbito médico, el pie cavo es más frecuente que el pie
plano, por lo menos en su forma menor. Esta deformidad
es en particular muy frecuente entre los deportistas, sin
que moleste a los competidores en sus actividades. Braun
[6]
, que ha estudiado sobre todo el pie cavo del adulto,
encontró esta deformidad (estadios 1 y 2) en casi un 50%
de ellos, sobre todo en mujeres: un 70,8% eran mujeres
y el 58,2%, varones. Asimismo, Eulry [7–9]
encontró un
porcentaje importante de pies cavos en una cohorte de
jóvenes reclutas (7-15 veces menos de pies planos que de
pies cavos y 7 veces más de pies cavos dolorosos que de
pies planos dolorosos).
Etiología
La etiología neurológica es la más frecuente; a veces, es
difícil de demostrar porque la sintomatología es vaga y
requiere un estudio familiar. Las otras etiologías son más
raras.
Causas neurológicas
Enfermedades heredodegenerativas del
sistema nervioso periférico
La más importante es la enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth: en la serie de Wicart [4, 5]
representa más del 60%
de dichas afecciones.
Forma parte del tipo I y II; comienza durante la infancia
o en la adolescencia. En general, el déficit se manifiesta
primero en los músculos interóseos y se extiende a los
músculos del compartimento anteroexterno de la pierna;
esto provoca esguinces de repetición y, más adelante, una
marcha equina o «estepaje». En su evolución, el arco
medial se va acentuando progresivamente por un predo-
minio del músculo peroneo largo sobre el tibial posterior
y, después, el varo del retropié por predominio del mús-
culo tibial posterior sobre el peroneo corto. La progresión
de estos déficits musculares se acompaña de un descenso
del arco lateral por supinación del retropié (debilidad del
músculo peroneo corto) y pronación compensadora del
antepié (debilidad del músculo peroneo largo afectado
más tarde).
Otros tipos de degeneraciones pueden provocar estas
deformidades (enfermedad de Dejerine-Sottas); otros
síndromes más complejos pueden asociarse a las defor-
midades del pie (heredodegeneraciones de Friedreich).
Miopatías
Entre las distrofias musculares, la más importante es
la miopatía de Duchenne; existe una seudohipertrofia
retráctil del músculo tríceps sural, asociada a un déficit
de los músculos del compartimento anterolateral de la
pierna, lo que determina una marcha equina y un equi-
nismo; estos déficits están asociados a retracciones. La
enfermedad tiene una evolución rápida.
Neuropatías periféricas
Antes, predominaba la poliomielitis, pero en la actuali-
dad se trata de afecciones tronculares del nervio peroneo
común que primero provocan una marcha equina y des-
pués un pie varo que puede evolucionar a un cavo. La
afectación del nervio tibial posterior, con independencia
de la causa, puede provocar esta deformidad por predo-
minio del músculo peroneo largo.
Es poco frecuente que las polineuritis provoquen un
cuadro de pie cavo.
Aunque esta etiología no es stricto sensu de tipo
neurológico, debe citarse la deformidad que aparece des-
pués de un síndrome compartimental a minima [10]
que
no ha sido diagnosticado en su fase inicial y en el
que no se ha practicado un aponeurotomía liberadora;
la deformación consiste sobre todo en dedos en garra
irreducibles.
Afecciones radiculares
Es raro que estas afecciones sean el origen de un pie
cavo. Deben localizarse a la altura de L5 o S1, por ejemplo,
en un cuadro de ciática paralizante o de una malforma-
ción de la médula lumbosacra, como la espina bífida o los
disrafismos de formas variables.
Otras causas neurológicas
Los cuadros clínicos de algunas afecciones centrales
pueden incluir deformidades en cavo del pie. Esto ocurre
en las hemiplejías o en algunas encefalopatías, en caso de
lesiones medulares espasmódicas o incluso en la enferme-
dad de Parkinson; aquí el pie cavo es complejo y se asocia
a un varo y/o a un equinismo.
Pie cavo esencial
Cuando no se encuentra ninguna causa neurológica, se
dice que es un pie cavo esencial o idiopático; en este caso,
o bien la causa neurológica no puede detectarse con los
medios diagnósticos actuales o bien es un elemento de
una diátesis desconocida.
Datos anatomopatológicos
Meary [1]
definía el pie cavo como «la caída en fle-
xión plantar irreducible del antepié sobre el retropié,
2 EMC - Aparato locomotor](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)