sindrome febril

1. SÍNDROME FEBRIL
DANIELA FERNÁNDEZ REYES
SERVICIO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR

2. FIEBRE
• Es una respuesta adaptativa de los vertebrados.
• Forma parte de la reacción de fase aguda ante una
injuria.
• Etiologìa variada
• Mecanismo: aumento de la norma de tº a nivel del
núcleo preóptico hipotalámico.

3. MECANISMOS TERMORREGULADORES
• Redistribución de flujo
sanguíneo.
• Sistema nervioso
autònomo.
• Sistema endocrino.
• Conductuales

4. VENTAJAS DE LA FIEBRE
• Puede aumentar la eficiencia de macrófagos.
• Disminución de replicación de varios
microorganismos.

5. CADENA DE SUCESOS
• Estimulación por microorganismos, endotoxinas u
otras sustancias.
• Se estimula la síntesis de citoquinas y prostaglandinas.
• La prostaglandina E2 es reconocida como la principal
responsable en el aumento en la norma de tº.

6. DEFINICIONES
• Fiebre: elevación de la tº corporal debido
a cambio en el set point, a 38ºC o más.
• Hiperpirexia: aumento de la tº corporal a
41ºC o más debido a la fiebre.
• Hipertermia: aumento de la tº corporal sin
cambio en el set point.
• Fiebre sin foco: cuando la duración es
menor de 72 horas de evolución y no se
descubre la fuente de la misma después
de una historia y exploración física
cuidadosas.

7. • Cambios mayores a 5º grados de la tº habitual son
riesgosos.
• Alteración de síntesis protéicas y permeabilidad de
membrana (depleción de K intracelular)
• Mayoría de las muertes por fiebre se deben a arritmias
cardiacas.

8. • Frecuente ( 60% consultas )
• Se suele tratar rápidamente
• ¿es esto recomendable?
• Tratar tº mayores a 39ºC o menores con muchas
molestias o condiciones que se pueda agravar.

9. TRATAMIENTO
• Antipiréticos: Paracetamol, AINEs. (Efecto
antiprostaglandinas)
• No usar medios físicos sin uso de antipiréticos.

10. PARACETAMOL
• Absorción gástrica.
• Niveles plasmáticos útiles a los 30 min.
• Vida media corta
• Acción a nivel central (poca acción perif)
• Antipirético y analgésico (casi nulo antiinf)
• Seguro
• 15/mg/kg/dosis hasta cada 4 horas.

11. AINES: IBUPROFENO
• Absorción gástrica.
• Mayor vida media que paracetamol.
• Acción preferentemente periférica.
• Antipirético, analgésico y antiinflamatorio.
• 10 mg/kg/dosis hasta cada 6 hrs.

12. ETIOLOGÍA
• Principalmente:
• Infecciones Virales (la gran mayoría)
• Infecciones Bacterianas
• Existe un grupo de niños que luego de una anamnesis
detallada y examen físico no se determina la causa.

13. FIEBRE
• Episodios agudos: entre 10% y 20% de las visitas
a una consulta pediatrica.
• Más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses.
• Media de episodios agudos de fiebre oscila entre
4 y 6 al año. (más en niños que asisten a
guardería).
• Aumento en la incidencia entre los meses de
invierno, coincidente con epidemias de virus
respiratorios y gastrointestinales.

14. SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO
• 14% de las consultas por fiebre en <2 a.
• En 7 a 10% de menores de 2 a. con + de 39ºC sin foco
evidente, hay una infección bacteriana seria.
(meningitis, itu, artritis, neumonia, sepsis)
• En niños entre 3 y 36 meses con tº > a 39ºC un 3 a
11% (promedio 4,5%) tienen bacteremia oculta.

15. AGENTES DE BACTEREMIA OCULTA
• Streptococcus pneumoniae 85%
• Haemophilus influenzae tipo b 10%
• Neisseria meningitidis 3%
• *Estudios hechos en USA antes de
implementación de la vacuna para Hib.
• Organismos capsulados invasores,
productores de serias infecciones (MBA)

16. BACTERIAS AISLADAS CON MAYOR
FRECUENCIA EN BACTEREMIAS
Bacterias aisladas con mayor frecuencia en Bacteremias
S. Pneumoniae 85 %
H. Influenzae tipo b 10 %
N. meningitidis 3%
Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

17. EVOLUCIÓN DE LA BACTEREMIA EN NIÑOS FEBRILES DE
3 A 36 MESES SIN TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO (20
ESTUDIOS)
Evolución %
Fiebre persistente 56 %
Bacteremia persistente 21 %
Meningitis 9 %
Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

18. RIESGO DE MBA EN NIÑOS FEBRILES CON
BACTEREMIA OCULTA, SEGÚN ORGANISMO
CAUSAL
Agente %
S. pneumoniae 8
H.influenzae tipo b 14
N. meningitidis 58
Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151

20. EN LACTANTES CON < 90 DÍAS
• Con tº > a 38ºC rectal y sin aspecto tóxico:
• Infección bacteriana 8,6%
• Bacteremia 2%
• MBA 1%
• Con aspecto tóxico:
• Infección bacteriana 17,3%
• Bacteremia 10,7%
• MBA 3,9%

21. ASPECTO TÓXICO
• Uno o más de los siguientes sintomas/signos:
• Letargia
• Mala perfusión
• Hipo/hiperventilación
• Cianosis
• Deshidratación sin pérdidas aumentadas

22. Evaluación clinica – Escala
de observación de Yale (>
3meses de edad)
Tomada de Mc Carthey et al. Pediatrics 76:168,1985

23. 1. Normal 3. Deterioro
Moderado
5. Deterioro Severo
Calidad del llanto Fuerte con tono normal
o contento, no llora
Sollozante o
quejumbroso
Débil o lamento o agudo
Reacción al estímulo
materno o paterno
Llora y luego para o
contento y no llora
Llora y deja de llorar
sucesivamente
Llora continuamente
responde dificilmente
Alerta Si está despierto
permanece despierto o
si está durmiendo y es
estimulado despierta
rápido
Ojos brevemente
cerrados y despierta
o despierta con
estimulación
prolongada.
Cae en sueño o no
quiere despertar.
Color Rosado Extremidades pálidas
o Acrocianosis
Pálido/cianótico
motead/ceniciento
Hidratación
Piel normal, ojos
normales y mucosas
húmedas
Piel y ojos normales,
boca ligeramente
seca
Piel pastosa o con
pliegue mucosas secas
y/u ojos hundidos
Respuesta a estímulo
social (hablarle,
sonrisa)
Se rie o se pone alerta
(< 2 meses)
Leve sonrisa o leve
alerta (< 2 meses)
No se rie, facie ansiosa
embotada sin expresión
o no se alerta (< 2
meses)

24. • Puntajes menores de 10 se asocian a 2,7 % de
enfermedad seria;
• Puntajes de 10 o más se asocian en 40% a enfermedad
seria.
sensibilidad 74 % y especificidad 75 %

25. MENORES DE 90 DIAS
• Evaluación clínica poco confiable.
• Pedir exámenes de laboratorio: Hemograma c/vhs,
sedimento de orina, urocultivo, hemocultivo, punción
lumbar. Si hay taquipnea o ruidos: Rx tórax.
• Con esto se puede clasificar al paciente como bajo
riesgo según criterios de Rochester

26. CRITERIOS DE ROCHESTER (< 3
MESES)
El niño tiene buen aspecto
2.El niño ha sido previamente sano
•Nacido de término (>37 sem de gestación)
•No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal
•No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
•No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico
•No haber estado previamente hospitalizado
•No tiene enfermedad crónica o de base
•No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
3.Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído
4.Valores de laboratorio:
•RGB 5000 - 15000/mm3
•Recuento absoluto de baciliformes <1500 /mm3
•Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo
•Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal

27. • Los “bajo riesgo", tienen 1,4 % de
probabilidad de tener infección
bacteriana seria.
• Los niños entre 28 y 90 días de vida así
calificados podrían manejarse en forma
ambulatoria.
• Si pueden acceder fácilmente al centro
asistencial, se les toma muestras para
cultivos y se les administra una dosis de
ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular o
intravenosa y control clínico a la 24 y 48
horas.

28. • conducta alternativa: manejo ambulatorio sin
antimicrobianos con de padres entrenados.
• Control a 24 hrs, o antes si hay deterioro.
• Los lactantes entre 28 y 90 días de vida, febriles
sin foco que no cumplan con los criterios de
"bajo riesgo", deben ser hospitalizados y recibir
tratamiento antibiótico en espera de los
resultados de los cultivos de sangre, orina y
líquido céfalorraquideo (LCR).

29. • Menores de 28 meses se recomendaba siempre
hospitalizar para estudio y tratamiento empírico. (en
discusión, solo menores de 7 días?)

30. 3 A 36 MESES
• Primero descartar infección urinaria.
• Sedimento de orina y urocultivo (toma de muestra vía
sonda o punción)
• Riesgo de bacteremia 4,3%. (+ frecuente con tº > a
39ºC)

31. • La evolución hacia meningitis varía según el
agente de la bacteremia
Riesgo de MBA en niños febriles con bacteremia oculta, según
organismo causal
Agente %
S. pneumoniae 8
H.influenzae tipo b 14
N. meningitidis 58
Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992;
11:146- 151

32. • Tratamiento empírico con antibióticos parenterales
(ceftriaxona intramuscular o intravenosa) en niños de
3 a 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente,
reduce en forma significativa el riesgo de meningitis
en niños que cursan una bacteremia

33. • Combinando la evaluación clínica (escala de
evaluación de Yale) y el resultado de
exámenes de laboratorio inespecíficos, como
el RGB y diferencial y la VHS o PCR, para
determinar si se toman hemocultivos o se
realiza una punción lumbar.
• RGB menores de 5000/mm3 o mayores de
15000/mm3 y
• VHS mayor de 30:
Sugieren infección bacteriana seria o
bacteremia

34. PUNCIÓN LUMBAR(PL)
• Indicada cuando el clínico considere como
diagnósticos no descartables la sepsis o la
meningitis.
• Está también igualmente indicada la toma de
hemocultivos, puesto que puede estar ocurriendo
una bacteremia.
• Los LCR con examen citoquímico normal y la
tinción de Gram sin gérmenes, pueden tener
cultivos positivos en 1% (N. meningitidis) .

35. ASPECTO TÓXICO
• ¡Emergencia!
• Hospitalización
• Estabilización hemodinámica
• Cultivos de sangre, orina y LCR y
• Tratamiento de inmediato con antibióticos.

36. • Baraff y cols.: recomiendan utilizar el RGB para
determinar en qué niños tomar hemocultivos y
tratar con antibióticos parenterales en forma
ambulatoria hasta ser reevaluados clínicamente
con los resultados de los cultivos (24 a 48 hrs).
• Tratamiento empírico con antibióticos en todo
niño febril sin foco, sin tomar cultivos es
inaceptable

37. • 1997, grupo contrario a estas
recomendaciones:
• Bajo VPP del RGB mayor de 15000/mm3 para
bacteremia oculta (8 % - 15 %) y el valor
predictivo para enfermedad bacteriana sería
aún más bajo
• Bacteremia por Hib ha sido virtualmente
eliminada con el uso de la vacuna
• Pequeña proporción de niños con bacteremia
por S. pneumoniae va a tener una
enfermedad que ponga en riesgo la vida

38. • 1/3 de los niños de 3 a 36 meses febriles sin foco
y temperatura mayor de 39ºC tiene un RGB
mayor a 15000/mm3; aproximadamente 10 % de
estos niños tiene bacteremia oculta por S.
pneumoniae. Si estos no se tratan, un 5%
desarrollaría una MBA
• conducta expectante con tratamiento antibiótico:
riesgo de efectos adversos y secundarios,
(exantema por ceftriaxona, y más importante, la
selección de gérmenes resistentes)

39. • Este grupo recomienda:
• evaluar cuidadosamente a los lactantes febriles, en
busca de foco bacteriano,
• al niño de apariencia "tóxica" realizarle exámenes
diagnósticos, cultivos apropiados, hospitalizarlo y
tratarlo con antibióticos parenterales,
• si no se encuentra foco y el niño se ve bien, no realizar
exámenes de rutina, excepto exámenes de orina
• si éste es negativo, no dejar tratamiento antibiótico,
• debe asegurarse un buen seguimiento y observación
del niño que permita una posterior evaluación con
exámenes de laboratorio o/y hospitalización si el
paciente lo requiere.

40. • En niños con temperatura de 40º C o más, seguir
la conducta sugerida por Baraff, ya que este
grupo tiene mayor riesgo de presentar
bacteremia.

41. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39

42. GRACIAS

43. BIBLIOGRAFÍA
• Manual Pediatría PUC
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SFebril.
html
• Brockmann V., Ibarra G., Silva W., Hirsch B. Etiología del
síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses
de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev
Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39.