Clase practica de NAC en el contexto clínico. Universidad Nacional del Comahue. Facultad de Ciencias Medicas, 2017.

2. Cuando la neumonía afecta a la población
general inmunocompetente, no ingresada en el
hospital o en instituciones cerradas, se denomina
neumonía adquirida en la comunidad o
extrahospitalaria (NAC).
INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR POR
GÉRMENES ADQUIRIDOS FUERA DEL ÁMBITO
HOSPITALARIO.
• Barrera
Anatómicas
• Macrófagos
Alveolares
• Sistema muco-
ciliar
Vía de infección:
• Aspiración de contenido
orofaringeo
• Inhalación de gotitas
• Diseminación local
Consolidación
Del tejido
pulmonar

3. •
•
•
•

4. En la exploración se encuentra:
• Consolidación pulmonar con vías
de conducción permeable :
 Matidez percutoria
 Crepitantes (Estertores crepitantes) ,
s/m TOS.
 Alteración de la transmisión de los
sonidos (AUMENTADAS) :
Egofonía
Soplo bronquial o tubario
ó
 Roncus dispersos
Las manifestaciones iniciales de una neumonía
suelen ser inespecíficos / variables.
• Perdida de apetito
• Confusión
• Deshidratación
• Descompensación de su patología de base (Ej:
EPOC, DBT, Neoplasia, Ins. Cardiaca, etc)
82-99%
48-94%
96-99%

5. Indagar sobre tabaquismo, alcoholismo y exposición a aves. Es fundamental si el paciente tiene comorbilidad,
determinar la repercusión de la neumonía en dicha enfermedad.
Cuadro Típico
• Comienzo agudo < 48 horas
• Escalofríos y fiebre > 37,8 °C
• Tos productiva, expectoración purulenta o
herrumbrosa.
• Dolor torácico de características pleuríticas
Cuadro Atípico
• Tos no productiva
• Disnea
• Molestias torácicas inespecíficas
• Extra pulmonares (Artromialgias, cefalea,
alteración del estado de conciencia y trastornos
gastrointestinales: vómitos y diarreas

6. •
•
NO ES POSIBLE DETECTAR ALGÚN AGENTE CAUSAL EN 20% A 60% DE LOS PACIENTES
JUSTIFICAN EN LAS NEUMONÍAS MAS GRAVES Y PARA CONOCER LA BACTERIOLOGÍA
LOCAL DE MANERA DE DISEÑAR PAUTAS ANTIBIÓTICAS QUE SE AJUSTEN A CADA ÁREA GEOGRÁFICA

7. Pacientes menores de 65 años sin
comorbilidad de manejo ambulatorio
CURB 65: 0 – 1
Streptococco pneumoniae
• Amoxicilina 0,5 - 1 g c/8 horas por
7 días.
• Macrólidos (eritromicina,
claritromicina o azitromicina) como
alternativa.
Baja frecuencia de M pneumoniae y
Legionella spp
Bacterias atípicas en este grupo por lo que el uso
de macrólidos (eritromicina, claritromicina o
azitromicina) son alternativas razonables
Pacientes mayores de 65 años y/o
con comorbilidad de manejo
ambulatorio.
CURB 65: 2
Potencial agente etiológico el Hemophyllus
influenza, (Siempre Neumococo)
• Amoxicilina/ácido clavulánico (500/125
mg) c/ 8 horas vía oral por 7 días,
• Cefuroxima 500 mg c/12 horas por 7
días vía oral. ( CEFALOSPORINA DE 2)

8. El tratamiento en pacientes mayores de 65 años no
debe ser diferente al de menores de 65 años.

9. Pacientes hospitalizados en
sala de general.
criterios de gravedad
moderada
20% de los pacientes con NAC deben ser hospitalizados.
Criterios para definir la necesidad de hospitalización,
recomendación elaborada por la sociedad Británica de Tórax
(CURB-65) (Evalúa la mortalidad a 30 días)
C (Confusión) : Compromiso de conciencia
U (UREA) : Nitrógeno Ureico mayor de 20 mg/dl
R (Respiración): Frecuencia Respiratoria > 30/min
B (Blood Pressure): PAS < 90 mm de Hg o PAD < 60 mm de Hg
65: Edad 65 años
Mortalidad
• < 1.5 % < 2 puntos
• 9.2 % 2 puntos
• 15 – 40 % 3 – 5 puntos.
Comorbilidades y factores sociales.
Tener en cuenta para hospitalización
TTO debe ser Endovenoso.
• Ampicilina /sulbactam
1.000/500 mg cada 8 h EV
Alternativa:
• Cefalosporinas 3°:
Ceftriaxona 1-2 gr/día EV
Cefotaxima 1 g C/8 horas EV.
Para los Atípicos o aspiración
fluoroquinolonas (levofloxacina )
Vo
2 o más criterios se recomienda
hospitalización (juicio clínico)

10. PSI (Pneumonia Severity Index)
Se basa en 20 variables clínicos y
analítica que permiten estratificar
al paciente en 5 grupos de
acuerdo al riesgo de morir a los
30 días. (subestimar la severidad
en pacientes jóvenes)

11. Pacientes con NAC grave que
deben ser manejados en UCI
No hay un consenso para definirlo, pero se
recomendación un CURB-65 > 3.
Según la ATS, recomienda:
Criterios Mayores:
a) Necesidad de intubación y ventilación mecánica
b) Shock séptico
Criterios menores:
a) Frecuencia respiratoria 30/min
b) PaO2/FiO2 250
c) Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax
d) Compromiso de conciencia
e) Nitrógeno ureico 20 mg/dl
f) Leucopenia < 4000/mm3
g) Trombocitopenia < 100000/mm3
h) Hipotermia < 36 ºC
i) Hipotensión
1 criterio mayor o al menos 3
menores define la NAC grave

12. tratamiento antibiótico siempre debe ser
combinado
• AMPICILINA /SULBACTAM 1.5 G C/6 – 8
HS +/- MACRÓLIDOS.
• CEFALOSPORINA 3°:
CEFTRIAXONA 2 GR/ 12-24 EV
• Cefotaxima 1 gr C/8 horas EV +
Eritromicina 500 mg c/6 h EV
• Levofloxacina 0,5- 1g/día EV
Recomendaciones:
1° opción: betalactámicos/inhibidores
de betalactamasas
Con respecto a la adición de macrólidos
queda a criterio del juicio clínico teniendo
en cuenta que la mayor incidencia de
mycoplasma y otros gérmenes atípicos es
mayor en jóvenes y que estos por si solos
suponen una mortalidad menor al 2 %

14. Para pacientes con NAC severa la duración del tratamiento debe evaluarse en forma
individual sugiriéndose 7 a 10 días si la evolución es favorable y no presenta
complicaciones.
El momento más adecuado para rotar la administración a vía oral es cuando el paciente
reúne condiciones de mejoría y estabilidad clínica y presenta más de 24 hs sin fiebre.
• Apirexia > 24 hs
• Frecuencia cardiaca < 100
• Resolución de la taquipnea
• Normohidratado y tolerancia a la vía oral
• Ausencia de hipoxia

16. Indicaciones de la vacuna
antineumocóccica
Indicaciones de la vacuna
antiinfluenza
Antitabaco es una
medida eficaz para
disminuir la
NAC.
Revacunación: No se debe realizar salvo en caso de pacientes asplénicos, portadores de
insuficiencia renal crónica y/o síndrome nefrótico, inmunodeprimidos y aquellas personas mayores
de 65 años de edad que recibieron la vacuna antes de esa edad. En esas situaciones excepcionales
la revacunación se debe administrar 5 años o más después de la dosis anterior y por una única vez.

17. •
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19. Guía de Práctica Clínica Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos Tratamiento y Prevención.
Hospital Provincial Neuquén, año 2010.
Neumonías adquiridas en la comunidad, Hospital Universtario Virgen del Rocío. Sevilla. España.Álvarez
Gutiérrez, A. Díaz Baquero, J.F. Medina Gallardo y A. Romero Falcón. Unidad Médico-Quirúrgica de
Enfermedades Respiratorias (UMQUER).
Cecil y Goldman, Tratado de Medicina Interna, Vol I, Edición 24, Elsevier.