Una mujer de 70 años fue ingresada por sepsis causada por neumonía bilateral adquirida en la comunidad por Streptococo pneumoniae. Desarrolló neutropenia febril e inmunodeficiencia, con niveles bajos de inmunoglobulinas. Se diagnosticó con inmunodeficiencia común variable y fue tratada con gammaglobulina intravenosa para prevenir infecciones recurrentes.

1. Casos clínicos
Servicio de Clínica Médica
Presentación del caso: Censi Ma. Paula
Discusión: Costantini Ma. Soledad

2. Caso Clínico
• Mujer de 70 años ingresa derivada de consultorio
externo por presentar de un mes de evolución
cuadro caracterizado por fiebre asociada a tos seca
y pérdida de peso de 4 Kg .
• Agrega días previos a su ingreso episodios de
hemoptisis y astenia marcada.

3. Caso Clínico
• Antecedentes Personales:
1- Sinusitis crónica de un año de evolución por lo que realizó múltiples
tratamientos antibióticos (último esquema hace un mes).
Estudios ambulatorios: Baciloscopía negativa – Esputo cocos gram
positivos – TAC tórax nódulo pulmonar apical derecho.
2- Nodulectomía mamaria hace 27 años.
• Antecedentes familiares: No refiere
• Medicación habitual: prednisona 10 mg/día – losartan 50
mg/día – omeprazol 20 mg/día

4. Caso Clínico

8. Caso Clínico
• Exámen físico
Signos vitales
-Frecuencia respiratoria: 25 ciclos/min
-Temperatura: 38°C
-Frecuencia cardiaca: 100 lat/min
-Tensión arterial: 120/85 mmhg
-Saturación de O2 (21%): 94%
Aparato Respiratorio: Rales crepitantes bibasales a predominio campo
pulmonar derecho.
Resto del examen sin alteraciones.

9. Caso Clínico
• Análisis de laboratorio
Día 1
Hemoglobina (g/dl) 8.4
Leucocitos (cél/mm3) 7180
(96N-3L)
Plaquetas (cél/mm3) 200000
VES (mm/hora) 116
Glicemia (mg/dl) 85
Creatinina (mg/dl) 1,36
TGO (UI/l) 30
TGP (UI/l) 32
Bilirrubina Total
(mg/dl)
1,54
GGT (UI/l) 143
PCR (mg/dl) 40
Procalcitonina (ng/ml) 3.86
- Sedimento urinario sin
alteraciones.

10. Caso Clínico
• Exámenes complementarios
 Radiografía de tórax

11. Caso Clínico
TAC macizo facial

12. Caso Clínico

13. Caso Clínico
 Tac de tórax (23/12)

14. Caso Clínico

15. Caso Clínico

16. Caso Clínico

17. Caso Clínico

18. Caso Clínico
• Evolución
Al ingreso se interpreta el cuadro como Sepsis a punto de partida de neumonía bilateral
adquirida en la comunidad.
Comienza tratamiento antibiótico empírico con Piperacilina/Tazobactam 4,5g/6hs +
Vancomicina 1g/12hs
A las 48 hs de su ingreso se presenta estable clínicamente pero con persistencia de los
registros febriles.
Intercurre con leucopenia progresiva hasta hacerse neutropenia severa al 6 to día del
ingreso.
Día 3 Día 6
Hemoglobina
(g/dl)
9 7,8
Leucocitos
(cél/mm3)
2810
(88N-7L)
500 (36N)
Plaquetas
(cél/mm3)
210000 250000
VES (mm/hora) 145
Glicemia (mg/dl)
Creatinina
(mg/dl)
0,7
29/12 Urocultivo negativo
29/12 Hemocultivos:
Streptococo Pneumoniae sensible a
Penicilina CIM 1.5
HIV negativo

19. Caso Clínico

20. Caso Clínico
• Evolución
• Se interconsulta a servicio de hematología para evaluación y estudio de la
bicitopenia.
Se realiza Medulograma:
Ausencia de serie mieloide. Agranulocitosis.
• Hematología recomienda suspender la mayor cantidad de medicación posible, ya
que interpretan que podría estar relacionado a neutropenia por drogas.
• Se comienza con meprednisona 20 mg/día, Filgastrin 300 mg/día, complejo B y ácido
fólico.
• Se rota antibioticoterapia a Ampicilina 2g/6hs.

21. Caso Clínico
• Evolución
ALBÚMINA 2.34 (3.7 Y 4.8)
Alfa 1 globulina 0.44 (0.14 A 0.35)
Alfa 2 globulina 0.30 (0.14 Y 0.35)
Beta globulina 0.76 (0.56-0.9)
GAMMA GLOB 0.32 (0.84-1.36)
PROT TOTALES 4.7 (6.1-7.9)
Albúmina 49.8 (53-68)
Alfa 1 globulina 9.4 (2-5)
Alfa 2 globulina 17.9 (7-11)
Beta globulina 16 (8-13)
GAMMA GLOB 6.8 (12-19)
C3, C5 ANCA C-P: Negativos
• Al octavo día de internación se recibe el resultado del proteinograma por
electroforesis, anticuerpos y complemento sérico.
Inmunoglobulinas específicas:
Ig G 420 (700-1600)
Ig A 39 (70-400)
Ig M 36 (40-420)
Ig E (pendiente)
Ig D (pendiente)

22. Caso Clínico
• Evolución
Se interconsulta con servicio de inmunología y se indica dosaje de:
•Ac ANTI-SARAMPION
• Ac ANTI- PAROTIDITIS
•Ac ANTI-ESTREPTOCOCO PNEUMONIAE
•Ac ANTI-TOXOIDE TETÁNICO

23. Caso Clínico
• Tratamiento
- Gammaglobulina 30g endovenoso única dosis.

24. Discusión

25. • Se discute el caso de una paciente de 70 años que presenta un
cuadro de un año de evolución de infecciones de vías aéreas
superiores a repetición, que ingresa por sepsis por
Streptococo pneumoniae a punto de partida de neumonía
bilateral adquirida en la comunidad con la intercurrencia de
neutropenia febril e inmunodeficiencia.

26. • Al ingreso se le solicitaron anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos, patrón difuso citoplasmático (ANCA-c) y patrón
perinuclear (ANCA -p) sospechando enfermedad
inmunológica.
• Más precisamente Granulomatosis de Wegener.

27. • Enfermedad sistémica que afecta vasos de
mediano y pequeño calibre (capilares y vénulas)
en los que la lesión más característica son los
granulomas intra y extravascular.
Granulomatosis de Wegener

28. • En el 95% por afección de vía respiratoria superior (rinitis - sinusitis).
En el 85% el pulmón se ve afectado en forma de infiltrados
pulmonares cavitados bilaterales y no migratorios.
• En las determinaciones analíticas se presenta: VES aumentada,
leucocitosis, anemia, trombocitosis e hipergammaglobulinemia (Ig A).
• La presencia de ANCA - c tiene una especificidad de 95% y sensibilidad
de 85%.
• Por lo tanto, en nuestra paciente descartamos la granulomatosis de
Wegener ya que dichos anticuerpos fueron negativos.

29. • Como parte de la analítica de ingreso que se le solicitó a la
paciente fue el proteinograma por electroforesis que mostró
descenso de Alfa 1 globulina 0.44 (0.14 A 0.35) - Alfa 2 globulina
0.30 (0.14 Y 0.35) - Beta globulina 0.76 (0.56-0.9) – Gamma
globulina 0.32 (0.84-1.36 )
Inmunoglobulinas especificas
Ig A 39
Ig M 36
Ig G 420

30. •Inmunodeficiencias

31. Inmunodeficiencias
Inmunodeficiencias Secundarias Inmunodeficiencias Primarias
Enfermedades infecciosas (HIV) Combinadas
Desnutrición Predominantemente de
anticuerpos
Traumatismos Asociadas a otras alteraciones
Cirugía Deficiencias de complemento
Drogas inmunosupresoras Deficiencia de fagocitos
Esplenectomía

32. Definición
• Se caracteriza por la insuficiencia de los niveles séricos de
inmunoglobulinas (Igs), reducción de la respuesta a antígenos
específicos y mayor incidencia de infecciones recurrentes.
Inmunodeficiencia común variable

33. Patogenia
• El defecto responsable está localizado en la fase terminal de la
maduración del linfocito B, y afecta la producción de anticuerpos
producidos por las células plasmáticas.
• La alteración es generalmente intrínseca a la población de células B
aunque en algunos casos la función regulatoria de las células T puede
estar afectada.
• Se han encontrado mutaciones de 5 genes como son: TACI
(Transmembrana activator and CAML interactor) o TNFRSF13B (tumor
necrosis factor receptor superfamily, member 13B), ICOS (Inducible T-
cell cos timulator) BAFF-R (B cell activating factor receptor), BAFF (B
cell activating factor) (tumor necrosis factor receptor superfamily
member 13C), CD19,2 y recientemente en MSH5.
Blancas-Galicia L, et al. Inmunodeficiencia común variable. Rev Invest Clin 2010; 62 (6): 577-582
J Immunol 2009; 183:7569-7575

34. ManifestacionesClínicas
• Infecciones de vías aéreas superiores e inferiores
• Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella Catarrhalis, Staphylococcus aureus.
• Infecciones urinarias
• Diarrea Crónica (Giardia Lamblia)
Infecciones
Recurrentes
• 20 % Artritis reumatoide, anemia hemolítica,
trombocitopenia, neutropenia, vitiligo.
• Enfermedad gastrointestinal, hepatitis autoinmune,
cirrosis biliar primaria.
Fenómenos
Autoinmunes
• Linfomas
• Carcinoma Gástrico
• Melanoma
Enfermedades
Malignas

35. Tratamiento
• El tratamiento de elección es la restitución con gammaglobulina humana
intravenosa o intramuscular. Dosis de mantenimiento entre 200 y 350
mg/kg peso cada 21 días.
• La terapia con gammaglobulina intravenosa (GGIV) en pacientes con IDCV
disminuye significativamente la incidencia de neumonías, admisiones
hospitalarias por infecciones y previene la enfermedad pulmonar crónica.
Utilización de gammaglobulina humana
en el tratamiento de la inmunodeficiencia
común variable
Javier de Gracia, Montserrat Vendrell, Luisa Guarnera, Rafael Vidal,
Marc Miravitlles, Cristina Mayordomo y Ferran Morell
Servicios de Neumología y Digestivo. Hospital General Universitaria
Valld’Hebron. Barcelona.