Más info en nuestra web: www.csjesusmarin.es Por Lourdes Quiles Sánchez, R4 de MFYC.

1. LOURDES QUILES SÁNCHEZ. MIR MF Y C
JUAN FRANCISCO MENÁRGUEZ PUCHE.
DOCTOR UMU y MF Y C
SANGRADOS UTERINOS ANORMALES
EN ATENCIÓN PRIMARIA

2. Introducción
“ Variación aguda o crónica del ciclo
menstrual normal, incluyendo
cambios en volumen del flujo,
regularidad, duración y/o frecuencia
del período menstrual así como
sangrado entre ciclos, o spotting
intermenstrual; así como el ocurrido
antes de menarquía o después de
menopausia”

3. Alteraciones del ciclo menstrual

7. Incidencia y prevalencia
 ATENCIÓN PRIMARIA: Edad
reproductiva sólo 5% consultan
anualmente por menorragia
 Edad reproductiva: 10-30% SUA
 Adolescentes: 12-37% menorragia
 No se han localizado estudios que
valoren diferentes diagnósticos
en mujeres que consultaran por
menorragia en AP

8. ¿Qué abordaje realizamos desde AP?
Valorar gravedad y descartar embarazo
Identificar cuadros tumorales o
potencialmente graves
Valor de los signos y síntomas escaso
Los patrones de sangrado para orientar tumores malignos :
sangrado irregular (OR: 1.2; IC 95%: 0,9-1,3)
leucorrea sanguinolenta (OR: 1.3; IC 95%1,0-1,8)
sangrado posmenopáusico (OR: 1,8; IC 95% 1.1-2,9%) (o.2%)

9. Diagnóstico
Edad
• > 35 años más probable tumores (entre 30 y 49 años 1 de cada
500 mujeres)
Presencia o ausencia de ovulaciones
• Sangrados anovulatorios (20% de casos): menarquía y mujer
perimenopáusica
• Sangrados ovulatorios: edad reproductiva

10. Factor de riesgo para cáncer endometrial
(RR/RA)
Edad avanzada (NA)
Tratamiento estrogénico sin gestágenos (2-10)
Menopausia tardía (2)
Nuliparidad (2)
Síndrome del ovario poliquístico (3)
Obesidad (2-4)
Diabetes (2)
Cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (22-50% riesgo
supervivencia)
Tratamiento con tamoxifeno (2/1000)
Menarquía precoz (NA)
Tumores secretores de estrógenos (NA)
Historia familiar de cáncer de ovario, mama, endometrio o colon (NA)

12. ¿Qué es más útil explorar?
- METRORRAGIA POSMENOPÁUSICA  SIEMPRE DERIVAR
(DESCARTAR CÁNCER DE ENDOMETRIO)
- EDAD
- PRESENCIA SÍNTOMAS OVULATORIOS
- Sangrado poscoital
- Examen general en busca de signos de enfermedad sistémica
(fiebre, equimosis, bocio, signos hiperandrogenismo, etc)
- Signos clínicos de anemia (palidez, mareo , taquicardia, hipotensión)

13. ¿Qué pruebas pido?
 INICIALMENTE: Test de embarazo y hemograma (en
sangrado uterino excesivo)
 POSTERIORMENTE (según historia clínica y respuesta al
tratamiento):
- TSH si sospecho sangrado anovulatorio.
- Hemograma y coagulación si sospecho alteraciones de
la coagulación.
- Biopsia de endometrio en riesgo de cáncer de
endometrio.
- Ecografía y/o histeroscopia en persistencia de
sangrado.

14. Tratamiento. Objetivos
• Restaurar ciclo natural de crecimiento y desprendimiento
• Cesar episodio agudo de sangrado excesivo
• Evitar futuros episodios de sangrado o irregular
• Contracepción simultáneamente
• Prevención complicaciones como anemia y reducción
calidad de vida
• Evitar cirugía innecesaria
SUA anovulatorio
• Reducción volumen de sangrado
• Corrección de anemia
SUA ovulatorio

15. Tratamiento SUA anovulatorio
Todos los grupos de edad con disfunción ovárica
• DIU liberador de levonogestrel (Mirena ®)
Adolescentes o mujeres < 35 años sin riesgo de neo de
endometrio
• ACO combinado con etinilestradiol 35 mcg
• Acetato de medroxiprogesterona (Progevera ® ):10
mg/día durante 10-15 días. Controlada pérdida, dos
ciclos más.
Adolescentes o < 35 años con anovulación recurrente y/o
factores de riesgo neo de endometrio y mujeres > 35 años
Si endometrio normal: - ACO combinado etinilestradiol 35 mcg
- Progevera ® 10 mg /día 10-15 días mes
Si atipia de endometrio: - Progevera ® 15 días al mes
- DIU (Mirena ®)

16. Tratamiento SUA ovulatorio
• Progevera ® 10 mg/día 21 días durante 3-6 meses.
• DIU (MIRENA ®)
• AINES (Ibuprofeno, Naproxeno, Ácido mefenámico 5
días al mes)
• Ácido tranexámico (Amchafibrin ®) 2 comprimidos
cada 8h del 1-5 día del ciclo

17. Criterios de derivación
 Sangrado uterino en mujer posmenopáusica o con
factores de riesgo para cancer endometrial, sangrados
de origen desconocido y hemorragias anemizantes.
 Un sumario de evidencia recomienda que , a pesar de sus bajos
valores predictivos para cáncer, se derive con estos signos de
alarma: sangrado intermenstrual o irregular, cambios bruscos
intensidad de SUA, sangrado poscoital o ante dispareunia o
dolor pélvico.
 La urgencia dependerá de repercusión hemodinámica del
sangrado y sospecha de neoplasia.

20. Conclusiones (I)
 Se desconoce la prevalencia de diferentes causas de SUA en
atención primaria, ya que los estudios han sido realizados a nivel
hospitalario.
 El abordaje inicial de SUA de mujeres en edad fértil excluirá en
todos los casos la presencia de embarazo.
 En la toma de decisiones de pacientes con SUA en atención
primaria se intentará identificar a mujeres con síntomas de
alarma que orienten a patologías malignas.
 La estrategia diagnóstica inicial debe valorar dos aspectos: edad
y presencia de ovulaciones.

21. Conclusiones (II)
 La utilidad de los síntomas y signos para orientar la etiología de el SUA es muy
limitada.
 El sangrado poscoital orienta a la presencia de patología cervical, aunque
probabilidad que tenga un cáncer es pequeña.
 La metrorragia postmenopaúsica incluso mínima obliga siempre a descartar
cáncer endometrial.
 El SUA es frecuente y debilitante con altos costes .
 Con frecuencia los síntomas de SUA coexisten con la presencia de fibromas,
aunque su relación no esta clara.
 Un enfoque estructurado para establecer la causa mediante el sistema de
clasificación de la FIGO PALM-COEIN facilitará el diagnóstico preciso e
informará de las opciones de tratamiento.
 El tratamiento debe ser individualizado y abarcar los efectos de los síntomas de
tensión, el deseo de fertilidad y de anticoncepción, así como el manejo adecuado
del SUA con el fin de lograr una mejor calidad de vida.

22. Bibliografía
 Dynamed editorial team. Abnormal uterine bleeding. Updated 2015
Jul 07. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
 Lucy Whitaker, MBChB, MSc, MRCOG, Clinical Research Fellow,
Hylary O.D. Critchley, BSc, MBChB, MD, FRCOG, Professor of
Reproductive Medicine. Abnormal uterine bleeding. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics an Gynaecology xxx (2015) 1-12.
 C. Muxí Moner y B. Jordá García. Abordaje práctico de las
metrorragias. FMC. 2009; 16(8): 475-9.
 Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged
women. National Guideline Clearinghouse 2013 Feb 11: 38623.
 Mangement of abnormal uterine bleeding associate with ovulatory
dysfunction. National Guideline Clearinghouse 2014 Feb 17: 47451.