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LOURDES QUILES SÁNCHEZ. MIR MF Y C
JUAN FRANCISCO MENÁRGUEZ PUCHE.
DOCTOR UMU y MF Y C
SANGRADOS UTERINOS ANORMALES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Introducción
“ Variación aguda o crónica del ciclo
menstrual normal, incluyendo
cambios en volumen del flujo,
regularidad, duración y/o frecuencia
del período menstrual así como
sangrado entre ciclos, o spotting
intermenstrual; así como el ocurrido
antes de menarquía o después de
menopausia”
Alteraciones del ciclo menstrual
Incidencia y prevalencia
 ATENCIÓN PRIMARIA: Edad
reproductiva sólo 5% consultan
anualmente por menorragia
 Edad reproductiva: 10-30% SUA
 Adolescentes: 12-37% menorragia
 No se han localizado estudios que
valoren diferentes diagnósticos
en mujeres que consultaran por
menorragia en AP
¿Qué abordaje realizamos desde AP?
Valorar gravedad y descartar embarazo
Identificar cuadros tumorales o
potencialmente graves
Valor de los signos y síntomas escaso
Los patrones de sangrado para orientar tumores malignos :
sangrado irregular (OR: 1.2; IC 95%: 0,9-1,3)
leucorrea sanguinolenta (OR: 1.3; IC 95%1,0-1,8)
sangrado posmenopáusico (OR: 1,8; IC 95% 1.1-2,9%) (o.2%)
Diagnóstico
Edad
• > 35 años más probable tumores (entre 30 y 49 años 1 de cada
500 mujeres)
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¿Qué es más útil explorar?
- METRORRAGIA POSMENOPÁUSICA  SIEMPRE DERIVAR
(DESCARTAR CÁNCER DE ENDOMETRIO)
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- Examen general en busca de signos de enfermedad sistémica
(fiebre, equimosis, bocio, signos hiperandrogenismo, etc)
- Signos clínicos de anemia (palidez, mareo , taquicardia, hipotensión)
¿Qué pruebas pido?
 INICIALMENTE: Test de embarazo y hemograma (en
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 POSTERIORMENTE (según historia clínica y respuesta al
tratamiento):
- TSH si sospecho sangrado anovulatorio.
- Hemograma y coagulación si sospecho alteraciones de
la coagulación.
- Biopsia de endometrio en riesgo de cáncer de
endometrio.
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Tratamiento. Objetivos
• Restaurar ciclo natural de crecimiento y desprendimiento
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Todos los grupos de edad con disfunción ovárica
• DIU liberador de levonogestrel (Mirena ®)
Adolescentes o mujeres < 35 años sin riesgo de neo de
endometrio
• ACO combinado con etinilestradiol 35 mcg
• Acetato de medroxiprogesterona (Progevera ® ):10
mg/día durante 10-15 días. Controlada pérdida, dos
ciclos más.
Adolescentes o < 35 años con anovulación recurrente y/o
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Si endometrio normal: - ACO combinado etinilestradiol 35 mcg
- Progevera ® 10 mg /día 10-15 días mes
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Tratamiento SUA ovulatorio
• Progevera ® 10 mg/día 21 días durante 3-6 meses.
• DIU (MIRENA ®)
• AINES (Ibuprofeno, Naproxeno, Ácido mefenámico 5
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Criterios de derivación
 Sangrado uterino en mujer posmenopáusica o con
factores de riesgo para cancer endometrial, sangrados
de origen desconocido y hemorragias anemizantes.
 Un sumario de evidencia recomienda que , a pesar de sus bajos
valores predictivos para cáncer, se derive con estos signos de
alarma: sangrado intermenstrual o irregular, cambios bruscos
intensidad de SUA, sangrado poscoital o ante dispareunia o
dolor pélvico.
 La urgencia dependerá de repercusión hemodinámica del
sangrado y sospecha de neoplasia.
Conclusiones (I)
 Se desconoce la prevalencia de diferentes causas de SUA en
atención primaria, ya que los estudios han sido realizados a nivel
hospitalario.
 El abordaje inicial de SUA de mujeres en edad fértil excluirá en
todos los casos la presencia de embarazo.
 En la toma de decisiones de pacientes con SUA en atención
primaria se intentará identificar a mujeres con síntomas de
alarma que orienten a patologías malignas.
 La estrategia diagnóstica inicial debe valorar dos aspectos: edad
y presencia de ovulaciones.
Conclusiones (II)
 La utilidad de los síntomas y signos para orientar la etiología de el SUA es muy
limitada.
 El sangrado poscoital orienta a la presencia de patología cervical, aunque
probabilidad que tenga un cáncer es pequeña.
 La metrorragia postmenopaúsica incluso mínima obliga siempre a descartar
cáncer endometrial.
 El SUA es frecuente y debilitante con altos costes .
 Con frecuencia los síntomas de SUA coexisten con la presencia de fibromas,
aunque su relación no esta clara.
 Un enfoque estructurado para establecer la causa mediante el sistema de
clasificación de la FIGO PALM-COEIN facilitará el diagnóstico preciso e
informará de las opciones de tratamiento.
 El tratamiento debe ser individualizado y abarcar los efectos de los síntomas de
tensión, el deseo de fertilidad y de anticoncepción, así como el manejo adecuado
del SUA con el fin de lograr una mejor calidad de vida.
Bibliografía
 Dynamed editorial team. Abnormal uterine bleeding. Updated 2015
Jul 07. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
 Lucy Whitaker, MBChB, MSc, MRCOG, Clinical Research Fellow,
Hylary O.D. Critchley, BSc, MBChB, MD, FRCOG, Professor of
Reproductive Medicine. Abnormal uterine bleeding. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics an Gynaecology xxx (2015) 1-12.
 C. Muxí Moner y B. Jordá García. Abordaje práctico de las
metrorragias. FMC. 2009; 16(8): 475-9.
 Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged
women. National Guideline Clearinghouse 2013 Feb 11: 38623.
 Mangement of abnormal uterine bleeding associate with ovulatory
dysfunction. National Guideline Clearinghouse 2014 Feb 17: 47451.
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Sangrados uterino anormal en Atención Primaria

  • 1. LOURDES QUILES SÁNCHEZ. MIR MF Y C JUAN FRANCISCO MENÁRGUEZ PUCHE. DOCTOR UMU y MF Y C SANGRADOS UTERINOS ANORMALES EN ATENCIÓN PRIMARIA
  • 2. Introducción “ Variación aguda o crónica del ciclo menstrual normal, incluyendo cambios en volumen del flujo, regularidad, duración y/o frecuencia del período menstrual así como sangrado entre ciclos, o spotting intermenstrual; así como el ocurrido antes de menarquía o después de menopausia”
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. Incidencia y prevalencia  ATENCIÓN PRIMARIA: Edad reproductiva sólo 5% consultan anualmente por menorragia  Edad reproductiva: 10-30% SUA  Adolescentes: 12-37% menorragia  No se han localizado estudios que valoren diferentes diagnósticos en mujeres que consultaran por menorragia en AP
  • 8. ¿Qué abordaje realizamos desde AP? Valorar gravedad y descartar embarazo Identificar cuadros tumorales o potencialmente graves Valor de los signos y síntomas escaso Los patrones de sangrado para orientar tumores malignos : sangrado irregular (OR: 1.2; IC 95%: 0,9-1,3) leucorrea sanguinolenta (OR: 1.3; IC 95%1,0-1,8) sangrado posmenopáusico (OR: 1,8; IC 95% 1.1-2,9%) (o.2%)
  • 9. Diagnóstico Edad • > 35 años más probable tumores (entre 30 y 49 años 1 de cada 500 mujeres) Presencia o ausencia de ovulaciones • Sangrados anovulatorios (20% de casos): menarquía y mujer perimenopáusica • Sangrados ovulatorios: edad reproductiva
  • 10. Factor de riesgo para cáncer endometrial (RR/RA) Edad avanzada (NA) Tratamiento estrogénico sin gestágenos (2-10) Menopausia tardía (2) Nuliparidad (2) Síndrome del ovario poliquístico (3) Obesidad (2-4) Diabetes (2) Cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (22-50% riesgo supervivencia) Tratamiento con tamoxifeno (2/1000) Menarquía precoz (NA) Tumores secretores de estrógenos (NA) Historia familiar de cáncer de ovario, mama, endometrio o colon (NA)
  • 11.
  • 12. ¿Qué es más útil explorar? - METRORRAGIA POSMENOPÁUSICA  SIEMPRE DERIVAR (DESCARTAR CÁNCER DE ENDOMETRIO) - EDAD - PRESENCIA SÍNTOMAS OVULATORIOS - Sangrado poscoital - Examen general en busca de signos de enfermedad sistémica (fiebre, equimosis, bocio, signos hiperandrogenismo, etc) - Signos clínicos de anemia (palidez, mareo , taquicardia, hipotensión)
  • 13. ¿Qué pruebas pido?  INICIALMENTE: Test de embarazo y hemograma (en sangrado uterino excesivo)  POSTERIORMENTE (según historia clínica y respuesta al tratamiento): - TSH si sospecho sangrado anovulatorio. - Hemograma y coagulación si sospecho alteraciones de la coagulación. - Biopsia de endometrio en riesgo de cáncer de endometrio. - Ecografía y/o histeroscopia en persistencia de sangrado.
  • 14. Tratamiento. Objetivos • Restaurar ciclo natural de crecimiento y desprendimiento • Cesar episodio agudo de sangrado excesivo • Evitar futuros episodios de sangrado o irregular • Contracepción simultáneamente • Prevención complicaciones como anemia y reducción calidad de vida • Evitar cirugía innecesaria SUA anovulatorio • Reducción volumen de sangrado • Corrección de anemia SUA ovulatorio
  • 15. Tratamiento SUA anovulatorio Todos los grupos de edad con disfunción ovárica • DIU liberador de levonogestrel (Mirena ®) Adolescentes o mujeres < 35 años sin riesgo de neo de endometrio • ACO combinado con etinilestradiol 35 mcg • Acetato de medroxiprogesterona (Progevera ® ):10 mg/día durante 10-15 días. Controlada pérdida, dos ciclos más. Adolescentes o < 35 años con anovulación recurrente y/o factores de riesgo neo de endometrio y mujeres > 35 años Si endometrio normal: - ACO combinado etinilestradiol 35 mcg - Progevera ® 10 mg /día 10-15 días mes Si atipia de endometrio: - Progevera ® 15 días al mes - DIU (Mirena ®)
  • 16. Tratamiento SUA ovulatorio • Progevera ® 10 mg/día 21 días durante 3-6 meses. • DIU (MIRENA ®) • AINES (Ibuprofeno, Naproxeno, Ácido mefenámico 5 días al mes) • Ácido tranexámico (Amchafibrin ®) 2 comprimidos cada 8h del 1-5 día del ciclo
  • 17. Criterios de derivación  Sangrado uterino en mujer posmenopáusica o con factores de riesgo para cancer endometrial, sangrados de origen desconocido y hemorragias anemizantes.  Un sumario de evidencia recomienda que , a pesar de sus bajos valores predictivos para cáncer, se derive con estos signos de alarma: sangrado intermenstrual o irregular, cambios bruscos intensidad de SUA, sangrado poscoital o ante dispareunia o dolor pélvico.  La urgencia dependerá de repercusión hemodinámica del sangrado y sospecha de neoplasia.
  • 18.
  • 19.
  • 20. Conclusiones (I)  Se desconoce la prevalencia de diferentes causas de SUA en atención primaria, ya que los estudios han sido realizados a nivel hospitalario.  El abordaje inicial de SUA de mujeres en edad fértil excluirá en todos los casos la presencia de embarazo.  En la toma de decisiones de pacientes con SUA en atención primaria se intentará identificar a mujeres con síntomas de alarma que orienten a patologías malignas.  La estrategia diagnóstica inicial debe valorar dos aspectos: edad y presencia de ovulaciones.
  • 21. Conclusiones (II)  La utilidad de los síntomas y signos para orientar la etiología de el SUA es muy limitada.  El sangrado poscoital orienta a la presencia de patología cervical, aunque probabilidad que tenga un cáncer es pequeña.  La metrorragia postmenopaúsica incluso mínima obliga siempre a descartar cáncer endometrial.  El SUA es frecuente y debilitante con altos costes .  Con frecuencia los síntomas de SUA coexisten con la presencia de fibromas, aunque su relación no esta clara.  Un enfoque estructurado para establecer la causa mediante el sistema de clasificación de la FIGO PALM-COEIN facilitará el diagnóstico preciso e informará de las opciones de tratamiento.  El tratamiento debe ser individualizado y abarcar los efectos de los síntomas de tensión, el deseo de fertilidad y de anticoncepción, así como el manejo adecuado del SUA con el fin de lograr una mejor calidad de vida.
  • 22. Bibliografía  Dynamed editorial team. Abnormal uterine bleeding. Updated 2015 Jul 07. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed  Lucy Whitaker, MBChB, MSc, MRCOG, Clinical Research Fellow, Hylary O.D. Critchley, BSc, MBChB, MD, FRCOG, Professor of Reproductive Medicine. Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics an Gynaecology xxx (2015) 1-12.  C. Muxí Moner y B. Jordá García. Abordaje práctico de las metrorragias. FMC. 2009; 16(8): 475-9.  Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. National Guideline Clearinghouse 2013 Feb 11: 38623.  Mangement of abnormal uterine bleeding associate with ovulatory dysfunction. National Guideline Clearinghouse 2014 Feb 17: 47451.

Notas del editor

  1. Sangrados irregulares para orientar tumores malignos presentan riesgos poco significativos, siendo el sangrado posmenopáusico el que presenta mayor riesgo, pero se presenta con escasa frecuencia (O.2% de SUA)
  2. Los sangrados ovulatorios se deben normalmente a anomalías estructurales. En estos ciclos la mujer tiene ciclos regulares y síntomas de ovulación.
  3. Ningún estudio ha valorado y analizado signosy síntomas en AP con el objetivo de comprobar su utilidad para descartar patología maligna.
  4. No se han econtrado ningún estudio que analice el valor de signos clínicos (exploración de abdomen, observación de cuello, tacto bimanual etc) para facilitar el proceso de toma de decisiones que mujeres que consultan en AP por SUA.
  5. Cirugía es raro: sangrado refractario a tratamiento médico, medicación no tolerada o contraindicada y lesiones concomitantes intracavitarias presentes. ATIPIA: Histerectomía, pero terapia con progesterona en mujeres que quieren preservar fertilidad Metformina y otras drogas en SOPS.
  6. Si después de3-6 meses sangrado, considerar biopsia de endometrio o histeroscopia, ablación de endometrio o histerectomía.