manejo del sangrado uterino anormal con su adecuada clasificación según PALM COIN donde es posible realizar un análisis clínico de las principales etiologia y su manejo

1. CLASIFICACIÓN DE FIGO DE
CAUSAS SANGRADO UTERINO
ANORMAL EN AÑOS
REPRODUCTIVOS
DR. JAM PAUL CÓRDOBA MEJÍA
RESIDENTE GINECO OBSTETRICIA 3 AÑO
HEODRA – LEON
2021

2. CLASIFICACIÓN PALM-COEIN
• Las Causas del Sangrado Anormal desarrollada por el Grupo de
Trastornos Menstruales de la FIGO (FMDG, por sus siglas en inglés)
• El sistema se desarrolló con las contribuciones de un grupo
internacional de investigadores clínicos y no clínicos de 17 países
en seis continentes.
• El FMDG describió un sistema para la nomenclatura de síntomas
en otras publicaciones que recomendaban nomenclaturas
estandarizadas
• El abandono de los términos menorragia, metrorragia y sangrado
uterino disfuncional.

3. SANGRADO UTERINO ANORMAL: AGUDO ,
CRÓNICO E INTERMENSTRUAL
• El sangrado uterino anormal: se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen,
regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos seis
meses.
• El sangrado uterino anormal agudo se distingue como un episodio de sangrado abundante que, en opinión
del médico, es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor
pérdida de sangre. El sangrado uterino anormal agudo puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino
anormal crónico o sin un antecedente.
• El sangrado intermenstrual se define como el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como
cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan
predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo. Se diseño para remplazar el termino de metrorragia

5. PÓLIPOS (CATEGORÍA P)
• Los pólipos constituye un sobre crecimiento benigno de tejido endometrial (estromal y glandular)
alrededor de un vaso sanguíneo (vaso nutricio), el cual forma una proyección en la superficie de la
cavidad endometrial.
• La mayoría de los pólipos tienen un tamaño reducido, entre 0.5 y 2.5 cm, y suelen ser de color rojo
oscuro y consistencia blanda.
• Aunque pueden aparecer en cualquier parte de la cavidad uterina, son más frecuentes a nivel del fondo
o en las proximidades de la desembocadura de las trompas.
• Aproximadamente un 30% presenta un componente glandular que sufre los mismos cambios cíclicos
que el resto del endometrio normal, denominándose funcionantes, frente al 70% restantes que serán
atróficos, atrófico-quísticos, hemorrágicos, necrosados, etc.
• Los pólipos pueden expresar receptores tanto de estrógenos como de progesterona, ofreciendo la
misma respuesta a los estímulos hormonales que el endometrio basal.
• La transformación maligna de los pólipos es poco frecuente (entre el 0% y el 12.9%, dependiendo de las
series), y cuando tiene lugar suele ser a partir del componente glandular (adenocarcinoma), con mayor
frecuencia que a partir del estroma

6. • prevalencia exacta es difícil calcular por ser en la mayoría de los casos asintomáticos, se considera que ésta
varía entre el 7,8% y el 34,9%. Su prevalencia aumenta de forma proporcional a la edad, siendo poco
frecuentes en adolescentes. Se ha observado que la prevalencia desciende en mujeres posmenopáusicas,
pasando a ser del 6%, respecto al 12% de las premenopaúsicas.
• Los factores de riesgo de pólipo endometrial, la mayoría se basan en un aumento de los niveles o de la
actividad estrogénica, tanto endógena como exógena. Entre ellos destacan los siguientes:
• 1. Edad avanzada: constituye el factor de riesgo más frecuentemente asociado a la presentación del pólipo
endometrial.
• 2. Obesidad: se han realizado estudios en los que se ha observado que un 52% de las mujeres con IMC
superior a 30 (obesidad) presentaron pólipos endometriales, frente al 15% de las mujeres no obesas. Esto es
debido a una mayor conversión periférica de androstenodiona en estrona a través de la aromatización en el
tejido adiposo, y por tanto una mayor exposición estrogénica. Además, otros factores que forman parte del
síndrome metabólico, como la dislipemia o la DM tipo 2, también se asocian a un mayor riesgo de pólipos
endometriales.
• 3. Tratamiento con Tamoxifeno: utilizado en mujeres con cáncer de mama por bloquear la acción estrogénica
a ese nivel. Se relaciona además con pólipos de mayor tamaño (>2cm), múltiples y con mayores alteraciones
moleculares. 5 Imagen ecográfica de pólipo endometrial. Pólipo endometrial en histeroscopia.
• 4. Los síndromes de Lynch o de Cowden también se asocian con mayor incidencia de pólipos.

7. En la ecografía, el leiomioma presenta
una ecogenicidad más homogénea, con
inserción franca en la pared uterina. El
pólipo aparece típicamente como una
lesión hiperecogénica con contornos
regulares en el interior de la luz uterina,
rodeada por un halo hipoecogénico.
Además, pueden observarse pequeñas
cavidades quísticas en su interior.
Diagnostico diferencial Leiomioma vrs pólipo:
Ultrasonido

8. • leiomioma tiene una
consistencia firme, es de color
blanco y se observan vasos en
su superficie. Mientras que los
pólipos suelen ser más rojos,
blandos y con un pedículo
más delgado.
Diagnostico diferencial Leiomioma vrs pólipo por histeroscopia

9. ADENOMIOSIS (CATEGORÍA A)
• La relación de la adenomiosis con la génesis del sangrad uterino anormal no es clara.
mientras los criterios para el diagnóstico de adenomiosis tradicionalmente se han basado
en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de
la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía.
• En consecuencia y debido a que existen criterios diagnósticos con base en la sonografía y
la imagen de resonancia magnética en este sistema.

10. LA ADENOMIOSIS SE DIAGNOSTICA POR IMAGEN DEL ÚTERO. DEBIDO A QUE SE RECONOCE EL
ACCESO LIMITADO DE LAS MUJERES A LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA COMUNIDAD, SE
PROPONEN QUE LOS CRITERIOS SONOGRÁFICOS PARA LA ADENOMIOSIS COMPRENDAN LOS
REQUERIMIENTOS MÍNIMOS PARA ASIGNAR EL DIAGNÓSTICO

11. LEIOMIOMAS (CATEGORÍA L)

12. ENFERMEDADES MALIGNAS Y PREMALIGNAS
(CATEGORÍA M)
• El cáncer de endometrio es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente en países desarrollados, por detrás del
cáncer de mama.
• En España presenta una incidencia de entre 7-13 casos por cada 100000 mujeres y año. En la mayoría de los casos el
tumor está confinado a la cavidad uterina en el momento del diagnóstico, con una supervivencia a los 5 años mayor
del 90%.
• La edad media de diagnóstico de este tipo de cáncer es 62 años, con una mayor incidencia entre los 45 y los 74 años.
• Existen dos tipos histológicos de cáncer endometrial:
• Tipo 1: son tumores con histología endometrial (adenocarcinoma endometrioide). Constituyen aproximadamente el
70% de los casos, suelen ser de bajo grado, tienen un pronóstico favorable, son estrógenos dependientes y suelen ir
precedidos de hiperplasia. Además, estos tumores suelen asociar alteraciones en los siguientes genes: K- ras,
mutaciones en PTEN, defectos en los genes de reparación del ADN, inestabilidad de microsatélites IMS, etc.
• Tipo 2: estos tumores no presentan histología endometrial (serosos, mucinosos, escamosos…). Son mucho menos
frecuentes (30%), tienen peor pronóstico y no están claramente relacionados con la estimulación estrogénica.
Además, es poco frecuente encontrar lesiones precursoras. Suelen asociarse a mutación de p53 o sobreexpresión de
HER-2 / neu.

13. TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER DE ENDOMETRIO

14. LAS LESIONES PRECURSORAS
• Suelen preceder al adenocarcinoma endometrioide (tipo I), las
podemos clasificar en dos grupos:
• Hiperplasia sin atipia: constituye una proliferación glandular secundaria a un
estímulo estrogénico exagerado. Asocia un incremento de entre 3-4 veces del
riesgo de cáncer de endometrio.
• Hiperplasia con atipia: se observa una alteración citológica significativa en
relación con el endometrio adyacente (atipia), la cual asocia una mayor
incidencia de cáncer endometrial. Hasta el 30% de los pacientes con este
diagnóstico en la biopsia muestran focos de carcinoma endometrioide en la
pieza de histerectomía.

16. COAGULOPATÍA (TRASTORNOS SISTÉMICOS DE LA
HEMOSTASIA) [CATEGORÍA C]
• La información de alta calidad demuestra que aproximadamente 13% de las
mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistémicos de la
hemostasia bioquímicamente detectables, más a menudo la enfermedad de
von Willebrand. Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades
se incluyen en un grupo que puede identificarse por una historia
estructurada. Sin embargo, no está claro qué tan a menudo estas
anormalidades causan o contribuyen con el origen del sangrado uterino
anormal y qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas
asintomáticas o mínimamente sintomáticas.

18. TRASTORNOS OVULATORIOS (CATEGORÍA O)
• Aunque la mayor parte de los trastornos ovulatorios escapan a un origen definido, muchos pueden
verse como endocrinopatías (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio extremo, como el
asociado con el entrenamiento atlético profesional de alto rendimiento).
• En algunos casos, el trastorno puede ser iatrogénico, causado por esteroides gonadales o
medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la fenotiazinas y los
antidepresivos tricíclicos.

19. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E)
• Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles y
cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es
probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio.
• Si el síntoma es sangrado menstrual abundante, puede existir un trastorno primario de los mecanismos
reguladores locales de la “hemostasia endometrial misma, secundario a deficiencias en la producción
local de vasoconstrictores −como la endotelina 1 y la prostaglandina F2α−, a lisis acelerada del coágulo
endometrial por una producción excesiva de activador de plasminógeno22 (o a ambas) y a mayor
producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, como la prostaglandina E2 y
prostaciclina (I2).
• En este momento no existen pruebas específicas de estos trastornos, así que el diagnóstico de sangrado
uterino anormal de categoría E debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables
en mujeres en edad reproductiva que parecen tener una función ovulatoria normal.

20. IATROGÉNICO (CATEGORÍA I)
• El sangrado endometrial a destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales
exógenos se denomina “sangrado de avanzada”, el principal componente de la clasificación del
sangrado uterino anormal de categoría I.
• En esta categoría se incluyen las mujeres que utilizan un sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel, que frecuentemente experimentan sangrado de avanzada en los primeros seis meses de
la terapia.
• Cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a anticoagulantes, como la warfarina
o la heparina, o a agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que
interfieren con el metabolismo de la dopamina, se categoriza como categoría C o categoría O,
respectivamente

21. NO CLASIFICADO (CATEGORÍA N)
• Algunos ejemplos de esta categoría podrían incluir:
• las malformaciones arteriovenosas
• la hipertrofia miometral.
• Además, pueden existir otros trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos
bioquímicos o de biología molecular.
• Colectivamente, estas afecciones (o futuras afecciones) se han colocado en una categoría denominada
N por No clasificado. Al crearse mayor información pueden ubicarse en una categoría separada o
pueden colocarse en categorías existentes en el sistema.