uterino

1. SANGRADO
UTERINO
ANORMAL

2. SANGRADO UTERINO ANORMAL
AGUDO, CRÓNICO E INTERMENSTRUAL
Sangrado del cuerpo
uterino que es anormal en
VOLUME
N
REGULARIDA
D
TEMPORALIDA
D
Presentes
durante la
mayor parte
en los
últimos 6
meses

3. EL SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO
Se distingue como un episodio de sangrado abundante,
que es de gravedad suficiente para requerir una
intervención inmediata para lograr prevenir una mayor
pérdida de sangre
EL SANGRADO INTERMENSTRUAL
Es el sangrado que ocurre entre menstruaciones
claramente definidas como cíclicas y predecibles;
comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así
como los que se manifiestan predeciblemente al mismo
tiempo en cada ciclo
IMAGEN TOMADA DE:
http://www.thepinsta.com/cartoon-image-of-
blood-
loss_c1gqOazhLICc*%7C*WHhRS9MnGLP1E*jI
JN tU4iicbGM0/

4. INCIDENCIA
❖ Afecta del 10- 30 % de las
mujeres en edad
reproductiva
❖ Al 50% de las mujeres en
premenopausia
❖ Los factores que influyen
sobre la incidencia es la
edad y la etapa reproductiva.
❖ Menos frecuente en niñas
pre púberes y
mujeres
posmenopáusicas.
IMAGEN TOMADA DE:
https://es.vecteezy.com/arte-vectorial/133806-
mujer-vectores

5. Está estratificado en nueve categorías básicas que se ordenan con el acronimo PALM-
COEIN
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA
FIGO
Desarrollada por el grupo
de trastornos
menstruales de la FIGO
Grupo internacional de investigadores
clínicos y no clínicos de 17 países en 6
continentes
IMAGEN TOMADA DE: Munro, M., Critchley, H., & Fraser, I. La clasificación FIGO de causas
de sangrado uterino anormal en los años reproductivos. Revista del climaterio. 2011.
15(85), 9-17.
Los componentes del grupo PALM
son afecciones discretas
(estructurales), medibles
visualmente con técnicas de imagen
o de histopatología
Los del grupo COEIN estan
relacionados con afecciones que no
se definen por imagen o
histopatologia (no estructurales)

6. GRUPO PALM
PÓLIPOS
ADENOMIOSIS
LEIOMIOMAS
MALIGNIDAD E HIPERPLASIAS

7. PÓLIPOS (CATEGORÍA P)
Se incluyen
pólipos
endometriales y
endocervicales
Son proliferaciones focales del
endometrio constituidos por
cantidades variables de
glándula, estroma y vasos
sanguíneos
Pueden ser de diferentes
tamaños, único o
múltiples, sésiles o
pediculados

8. PÓLIPOS (CATEGORÍA P)
El componente glandular tiene un
desorden estructural, puede ser
funcional o atrófico, depende de la
edad
Puede presentar metaplasia,
hiperplasia con o sin atipia, más
infrecuente carcinoma
El origen es multifactorial;
hay postulaciones como:
❖ Alteraciones en receptores
de estrógenos y progesterona
❖ Inhibición de la apoptosis
El estroma tiene más
componente fibroso y vasos
sanguíneos más gruesos
que el endometrio
circundante

9. PREVALENCIA
❖ En la población general de 10-
15%
❖ Pacientes infértiles 6-11%
❖ Pacientes pre o
postmenopausicas 20-30%
❖ Polipos con hiperplasia atipica
o carcinoma 0,5-4%
Los sintomas varian
❖ hemorragia uterina anormal
❖ hemorragia menstrual
abundante
❖ hemorragia intermenstrual
❖ sangrado poscoital
❖ infertilidad
❖ Frecuentemente se
encuentran asintomáticos
❖ Se diagnostican incidentalmente

10. FACTORES DE
RIESGO
HIPERTENSIÓ
N
ARTERIAL
DIABETE
S
MELLITUS
2
OBESIDA
D
EDAD >40
(PICO 45 Y 50)
ESTADO
MENOPÁUSIC
O
TERAPIA
HORMONA
L

11. La mayoría son benignos, no se
sabe el mecanismo por el que
geneal SUA, pero se dice que
pueden ser causa por la forma
indirecta en la que se alivian los
síntomas luego de la polipectomía
El ultrasonido transvaginal se
considera la primera línea para el
diagnóstico, que
puede
complementarse
con
histerosonografia o histeroscopia
La mayoría tienden a persistir
si no son tratados, aunque
alguno tienden a regresión
espontánea
PÓLIPOS (CATEGORÍA P)
La FIGO los clasifica
como ausentes o
presentes; definidos
por ecografía o
histeroscopia

12. Es útil el uso de
ultrasonografía transvaginal.
En premenopáusicas realizar 10
días antes del ciclo por el riesgo
de falsos resultados.
- Engrosamiento
endometrial inespecifico
- masa focal
Hiperecogenica redonda
o alargada.
- Espacios quísticos dentro del
pólipo (glándulas
endometriales)
DIAGNÓSTICO
● Otros métodos de utilidad son:
● HIsteroscopia
● Biopsia (menos
sensibilidad diagnóstica)

13. TRATAMIENTO
1 Extracción de los pólipos sintomaticos.
2Ante la interferencia con la fertilidad,
la extracción del pólipo aumenta la
tasa de embarazo entre 43 y 80%
3Conservador no invasivo: en pólipos
sin riesgo de malignidad, menores a
10,7 mm se observa regresión
espontánea en 12 meses
4Conservador quirúrgico:
Histeroscopia Quirúrgica.

14. Permite el futuro desarrollo
de una subclasificación de
este grupo que incluya:
TAMAÑ
O
NÚMER
O UBICACIÓ
N
HISTOLOGÍ
A
PÓLIPOS (CATEGORÍA P)
METODOS
DE
DIAGNOSTIC
O

15. ADENOMIOSIS (CATEGORÍA
A)
Presencia de glándula y estroma
endometrial en el espesor del
miometrio con hipertrofia e
hiperplasia reactiva a las fibras
musculares adyacentes
Es un conjunto de lesiones
que
afectan la
miometrio
,
interfase
endometrio-
desde un
ligero
engrosamiento hasta compromiso
difuso de todo el espesor del
miometrio
La FIGO la clasifica
como
presente o
ausente por medio de
ecografía
o
resonancia
magnética

16. ADENOMIOSIS (CATEGORÍA
A)
Frecuente en
mujeres
multíparas de 40-50 años
SIGNOS Y SÍNTOMAS
❖ Dolores tipo cólico
❖ Sangrado anormal
❖ Dispareunia
❖ Dolor pélvico (especialmente
durante periodo premenstrual)

17. DIAGNÓSTICO
❖ Pared de miometrio anterior
o posterior más gruesa
❖ Heterogeneidad en textura
de miometrio
❖ Quistes en miometrio hipoecoicos
❖ Proyecciones estriadas
desde
endometrio hasta miometrio
❖ Eco endometrial mal definido
❖ Útero agrandado globalmente
❖ Vascularización múltiple y
difusa con color.

19. TRATAMIENTO
❖ Manejo hormonal -ACO
combinados, estrog +
progestina: efecto
desidualizador en los focos
endometriales (Dienogest 2 mg
1 tab al dia).
❖ Solo progestina.
❖ Si no mejora, DIU con
levonorgestrel (mirena)
❖ Histerectomía.

20. LEIOMIOMAS (CATEGORÍA L)
Tumores
mesenquimatosos más
frecuentes del útero,
Tambíen en mujeres
multíparas de 40-50 años.
(70%)
Causa:
Mutación somática de una
célula de músculo liso y la
posterior expansión clonal de
estas células
Causa:
Sobreexpresión estrogénica,
que no disminuyen en la fase
secretora. (Factor de
crecimiento)

21. LEIOMIOMAS (CATEGORÍA L)
Teoría: Ulceración del
endometrio o ectasia
venosa producida
mecánicamente por el
mioma
Causa:
Mutación somática de una
célula de músculo liso y la
posterior expansión clonal de
estas células
Desregulaciones de distintos
factores angiogénicos, de
crecimiento celular, de
remodelación tisular,
proinflamatorios y
alteraciones
locales en la coagulación.

22. SUBCLASIFICACIÓN
:
Paso 1:
Presencia o ausencia de
uno o más miomas
detectados por ecografía
Paso 2:
Submucosos y no
submucosos. (más
relación con la HUA)
Paso 3:
Clasificación en 8 sub-
grupos, mucosa o
serosauterina

23. SUBCLASIFICACIÓN
:
No se consideran en la clasificación datos como el
tamaño uterino, número, localización, tamaño
o volumen de el/los miomas pero se deja abierta la
posibilidad de que cada clínico o investigador adjunto
estos datos.

26. CLÍNICAMENTE:
● 30 al 40% ASINTOMÁTICOS.
● Hipermenorreas y sangrados intermenstruales
● Subclasificación 0 y 1 son de resección
Quirúrgica.
● Dolor abdominal y síntomas de compresión
● Diferencia Clasificación 1 y 2:
■ Por medio de Histeroscopia, ángulo
más estrecho → Resección quirúrgica
■ ángulo amplio no opero, es
subclasificación 2 → No operación

27. TRATAMIENTO:
SEGÚN SATISFACCIÓN EN
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y DESEO
GESTACIONAL.
● Histerectomía
● Miomectomía
● Análogos de la GnRH
● Embolización Arterial uterina
¿DESEA CONSERVAR FERTILIDAD? ¿SI o
NO?
Aumento de FSH y LH con
posterior inhibición

29. MALIGNIDAD:
Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores
malignos epiteliales y mesenquimáticos del cuerpo o cuello uterino
son causas infrecuentes de SUA en este grupo de pacientes en
edad reproductiva. El sistema PALM-COEIN no fue diseñado para
reemplazar las clasificaciones vigentes de la FIGO y de la
Organización Mundial de la Salud (WHO) motivo por el cual si en la
evaluación de una paciente por SUA se descubre alguna de estas
lesiones se debe clasificar, estadificar y tratar según los
estándares vigentes.

30. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
SIMPLE Y COMPLEJA
Proliferación anormal
del estroma y
glándulas
endometriales
evidente
histológicamente.
Diferenciar
hiperplasia de
crecimiento
endometrial
normal
La hiperplasia simple
constituye la forma
menos significativa
de alteración
La hiperplasia compleja
representa, la forma
más significativa.

31. Conceptos generales
Incidencia: El 5% de las
pacientes con
hemorragia
posmenopáusica
presentan hiperplasia
endometrial.
Edad
Predominante:
Edad fértil tardía y
edad menopáusica
temprana.
Genético: Sin patrón
genético

32. Conceptos generales
Causas: Desconocidas
Factores de riesgo:
Estimulación estrogénica no
compensada del útero -
Anovulación.
Obesidad
Nuliparida
d
Diabetes,
Síndrome del ovario
poliquístico, Administración

33. CLÍNICA Y DX DIFERENCIALES
Asintomática.
Hemorragia intermenstrual.
Menorragia.
Hemorragia
posmenopáusic
a.
Diferenciales:
Hiperplasia
endometrial compleja.
Adenocarcinoma
endometrial.
Pólipos endometriales.
Carcinoma
endocervical.
Trastornos asociados: Pólipos
endometriales, metaplasia
escamosa, carcinoma
endometrial.

34. Estudio y Valoración
Laboratorio:
Ninguna prueba
está indicada Pruebas específicas:
Biopsia endometrial.
Histeroscopi
a Legrado
Técnicas de imagen:
Ecografía que no sustituye el
estudio histológico.
Procedimientos Dx:
Biopsia endometrial

35. HALLAZGOS
ANATOMOPATOLÓGICOS
Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja
Con o sin atipias

36. Manejo y Tratamiento
Medidas
generales
Medidas
Específicas
Valoración y
diagnóstico
temprano
Hiperplasia simple:
generalmente el tratamiento
médico (progestágenos) es
adecuado. Se usa la dilatación y
el legrado solos o
combinados con progestágenos
Hiperplasia compleja:
Deseo gestacional →
Altas cargas de
progestágenos. No deseo
gestacional →
Histerosalpingooforectom
ía

37. Fármacos
Hiperplasia
Simple
Hiperplasia
Compleja
acetato de
medroxiprogesterona 10
mg/d v.o. durante 10 días
cada mes, acetato de
noretindrona 10 mg/d
v.o. durante 10 días cada
mes.
acetato de medroxiprogesterona
depot hasta 200-1.000 mg i.m.
semanalmente durante 5 semanas,
seguidas por 100- 400 mg i.m
mensualmente, acetato de megestrol
40-80 mg/d v.o. durante 6-12 semanas.

38. Contraindicaciones:
Hemorragia vaginal
no diagnosticada,
tromboflebitis,
función hepática
alterada
de forma significativa,
cáncer de mama
conocido o
sospechado.
Precauciones:
Los progestágenos no
deberían administrarse
durante el primer
trimestre del embarazo.

40. GRUPO COEIN
COAGULOPATÍA
DISFUNCIÓN OVULATORIA
TRASTORNOS ENDOMETRIALES
IATROGÉNICA
NO CLASIFICADA

41. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

42. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

43. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

44. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

45. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

46. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

47. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

48. TRASTORNOS OVULATORIOS (CATEGORÍA O)

49. Síndrome de Ovario Poliquístico

56. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E)
CARACTERÍSTICAS:
Contexto de menstruaciones
predecibles y ciclicas que sugieren
ovulación normal.
Ausencia de otras causas definibles.
Siendo el mecanismo un trastorno
primario que reside en el endometrio.
Sangrado menstrual abundante
● Trastorno primario de los mecanismos
reguladores locales.
● Secundario a deficiencias en la
producción local de vasoconstrictores
(endotelina 1 y la prostaglandina F2)
● Lisis acelerada del coágulo endometrial
por excesiva producción de activador
de plasminógeno
● Mayor producción local de sustancias
que promueven la vasodilatación
(prostaglandina E2 y prostaciclina).

57. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E)
Otros síntomas como
sangrado intermenstrual
o infeccion
en la
respuesta inflamatoria local.
❖ Inflamacion
endometrial.
❖ Anormalidades
❖ Aberraciones de la
vasculogénesis endometrial.

58. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E)
DIAGNÓSTICO
En la actualidad no
existen pruebas
específicas de este tipo
de trastornos.
Se debe
exclusión
determinar por
de otras
anormalidades identificables en
mujeres en edad reproductiva
con aparente normalidad en la
función ovulatoria

59. CAUSAS IATROGÉNICAS (CATEGORÍA I)
Se basa como una afectación
secundaria al uso de
compuestos hormonales o
dispositivos intrauterinos.
O Secundaria a cualquier
otro medicamento que afecte
el eje hipotálamo – hipófisis –
ovario.
1.Anticonceptivos orales
2.Medroxiprogesterona de depósito.
3.Dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel.
4.Otros medicamentos
“Sangrado de avanzada”:
sangrado endometrial a
destiempo que ocurre con el
uso de terapia con esteroides
gonadales exógenos.

60. CAUSAS IATROGÉNICAS (CATEGORÍA I)
1. ACO´S
Son usados con fines
anticonceptivos o para regular
el ciclo menstrual.
En ocasiones pueden generar
sangrados intermenstruales y
raras veces menstruaciones
abundantes.
2.Medroxiprogesterona
de depósito.
Pueden causar sangrados
intermenstruales, abundantes
hemorragias y llegan a ser
prolongadas.
Sangrados irregulares hasta un 50%
durante el 1° año de administración.
Alman Louis, OH. Sangrado Uterino Anormal. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD. Costa Rica. 2016 Vol 6 No VI

61. CAUSAS IATROGÉNICAS (CATEGORÍA I)
3. DIU Levonorgestrel
20 mg/día de
de manera
Se liberan
levonorgestrel
interna.
Puede producir hemorragias
impredecibles.
4. Otros medicamentos.
Encontramos hormonas tiroideas, corticoides u
hormonales (fitoestrógenos, acetato de
ciproterona o tamoxifeno).
Los que actúan en los receptores dopaminérgicos
como haloperidol, benzamidas por afectación del
eje hipotálamo-hipófisis-ovario
Alman Louis, OH. Sangrado Uterino Anormal. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD. Costa Rica. 2016 Vol 6 No VI

62. NO CLASIFICADO (CATEGORÍA N)
Algunas afecciones pueden
contribuir o no a la HUA pero se
han definido en forma deficiente,
evaluadas en forma inadecuada o
son muy raras.
Ejemplos:
- Malformaciones arteriovenosas.
- Hipertrofia miometrial.
Colectivamente estas afecciones se
colocan en una categoría denominada
N por no tener clasificación.