luxacion escapulo humeroal

1. Luxaciones escapulo-humeral

2. Tipos
• LUXACIÓN ANTERIOR
• LUXACIÓN POSTERIOR
• LUXACIÓN INFERIOR O ERECTA
• LUXACIÓN SUPERIOR

3. LUXACIÓN ANTERIOR

4. Mecanismo de producción
•Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce
por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior
de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la
cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que
provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.
•Mecanismo indirecto: es el más frecuente. Se produce la
luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en
rotación externa; en este momento la cabeza humeral se
encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de
la cápsula articular.
Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la
articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra
y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares
tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se
contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.

5. Anatomía patológica
•La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-
inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina
lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete
glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones.
•Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a
un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez
•Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con
fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento,
lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial,
especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
•Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas
circunflejas.

6. Ubicación de la cabeza humeral luxada
En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar
tres posiciones:
.Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma
espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por
contractura muscular.
.Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano
más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la
más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
.Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más
elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la
apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar
fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular.
También es una posición muy rara.

7. Síntomas y diagnostico
En general el diagnóstico es
simple; al antecedente de la caída,
la posición del brazo, enfermo con
mucho dolor en el hombro,
sujetándose el antebrazo con el
codo flexionado, revela lo que ha
ocurrido.

8. Cuadro clínico
•Brazo fijo en abducción ligera.
•Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera",
producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la
cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.
•Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la
prominencia de la cabeza humeral.
•La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus
dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
•Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano
mira ligeramente hacia adentro y atrás.
•El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación
infra-glenoídea.
•La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de
luxaciones; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar,
sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.
•Debe investigarse de inmediato el posible compromiso
neurológico o vascular.
•Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo. Es la
complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada
antes y después de la maniobra de reducción.
Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es
fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la
flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.
•Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio
esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de
sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la
región deltoidea y mitad superior del brazo.
•La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea,
indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro.
•Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo.
•La comprobación de la complicación neurológica tiene una
importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento.
Ante el daño del nervio circunflejo, la luxación en sí misma deja
de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser
dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado.
•Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en
forma correcta, determinará la pérdida irreparable de la función
útil del hombro (movimiento de abducción).

9. Examen radiográfico
Idealmente debiera tenerse una
buena radiografía del hombro,
previa a la maniobra de
reducción; sin embargo, ésta no
debiera ser pospuesta si no es
posible obtener una radiografía
inmediata.
Objetivos:
•Investigar si hay fractura del
troquíter y sus caracteres.
•Confirmar el diagnóstico
exacto.

11. Tratamiento
• Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en
general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
• Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:
o Luxación de menos de dos horas.
o Enfermo joven.
o Enfermo tranquilo y confiado.
o Cirujano con una buena experiencia traumatológica.
• Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al
enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella
• En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad
avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del
húmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la
debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia

12. Procedimiento post-reduccion
La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir
los siguientes procedimientos:
• Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso
vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia
de dolor muscular por isquemia).
• Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter)
y que la luxación está reducida.
• Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y
rotación externa.
• El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a
15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el
médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces
al día.
• No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico,
antes de los dos a tres meses.
• Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las
indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

13. FRACTURA DEL TROQUITER
Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del
troquíter.
En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos:
•El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene
en su sitio en forma estable.
•El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su
desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de
fractura.
•El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el
acromion.

14. Complicaciones
• Lesión del nervio circunflejo
Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por
estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no
menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del
nervio.
La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe
muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente
corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy
limitada
La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud
del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente
dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo
deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.
• El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con
confirmación electromiográfica.

15. Tratamiento
•Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en
abducción de 90° (horizontal).
•Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial
del yeso.
•Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el
deltoides. Control periódico.
•Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el
objeto de evitar la atrofia por desuso.
•Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente
recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de
sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

16. Tratamiento
.Fracturas del tipo I: reducida la luxación, se controla la
posición del troquíter; si no hay desplazamiento, se
inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro
semanas.
Quedan prohibidas las actividades atléticas o
deportivas por espacio de tres a cuatro meses.
.Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la
luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter,
se inmoviliza el hombro en abducción mediante un
yeso toracobraquial.
Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición
anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y
fijación. Esta indicación es válida especialmente en
pacientes jóvenes.

17. Luxación posterior
La luxación posterior es rara, representa el 4-5% de todas las luxaciones glenohumerales.
La angulación a 45º de la escápula en la cavidad torácica coloca a la glenoides en una
posición posterior a la cabeza del húmero y actúa como un puntal que protege contra las
luxaciones posteriores. De tal forma que puede evitar que se luxe y que el proceso
traumático quede limitado a desgarros capsulares o a un arrancamiento de ésta del cuello
de la escápula.
Más del 50% de estas luxaciones pasan desapercibidas durante semanas o meses (se
conocen como luxaciones posteriores bloqueadas, a partir de la 3ª semana de la lesión.).
La tardanza en el diagnóstico se explica por su rareza. A causa de ello es muy difícil que se
consiga una restitución funcional completa, y que el pronóstico sea más desfavorable que
el de la anterior.
Aunque esta lesión representa aproximadamente el 5% del total de luxaciones del
hombro, puede ser bilateral en un relativo alto número de casos

18. Mecanismo lesional
Se puede producir por varios mecanismos siendo el más frecuente el
indirecto
La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez la mayoría de
las luxaciones posteriores de hombro se originan por una contracción
muscular anormal (crisis epiléptica, descarga eléctrica, choque insulínico,…).
Al recuperarse el paciente nota rigidez y dolor hombro e imposibilidad de
elevar el brazo. Este síntoma habitualmente es ignorado.
La posición del brazo que favorece la luxación es la aducción, rotación interna
y flexión. En esta posición la cabeza humeral es forzada contra la cápsula
posterior, desgarrándola. Los músculos rotadores internos más grandes y más
potentes (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y subescapular) se
imponen a los rotadores externos más débiles (redondo menor e
infraespinoso).
Puede producirse también como consecuencia de una caída sobre la mano
extendida, estando el brazo en flexión, abducción y rotación interna o por un
trauma directo sobre la cara anterior del hombro.

19. Se clasifican en tres tipos:
.Subacromial (98%)
.Subglenoidea
.Subespinosa según la posición final de la cabeza humeral.
Si el traumatismo es poco intenso (contracciones epilépticas, choque
insulínico, caída, etc.), la luxación es subacromial. La pequeña tuberosidad
descansa en la fosa glenoidea o, con más frecuencia, detrás de ella. El
borde posterior glenoideo corresponde a la corredera bicipital.
Si el traumatismo es muy intenso, puede excepcionalmente alojarse la
cabeza debajo de la espina del omóplato (variedad subespinosa).

20. Diagnostico-Examen
El diagnóstico se hace fácilmente si se piensa en este tipo de luxación y se ve al
paciente poco después del traumatismo o pasados varios días, cuando la tumefacción
de la región ha desaparecido. La sintomatología no es tan evidente como en la
luxación anterior y en la mayoría de las ocasiones se orienta como una capsulitis
adhesiva.
El paciente mantiene el brazo afectado por encima del pecho en aducción y en
rotación interna. Existe una rotación interna del húmero con imposibilidad de efectuar
una supinación que permita al dorso de la mano tocar el plano de la mesa, si el
enfermo está en decúbito supino sobre ello.
En general es dolorosa pero este puede ser muy bien tolerado o leve.
El hombro adopta una forma más aplanada en su visión anterior y cuadrada, y la
apófisis coracoides de hace más prominente y fácilmente palpable respecto a la
contralateral, puede cogerse con los dedos.
La cabeza del húmero se puede palpar por la cara posterior por debajo del acromion.
En todos los tipos de luxación posterior hay una restricción absoluta a la RE y cierta
limitación de la abducción.
En los tipos subglenoideo y subespinoso, el brazo se mantiene en 30º de abducción y
en rotación interna.

21. Tratamiento
En casos agudos (< a 3 semanas) y cuando el
defecto de la cabeza es menor al 25% se
puede intentar la reducción cerrada se puede
intentar bajo los efectos de una sedación y
relajación muscular; pero lo usual es recurrir
a la anestesia general. La técnica de
reducción consiste en una tracción axial
sobre el eje del húmero en abducción a 90º
junto con una suave rotación externa
humeral con presión directa sobre la cabeza
humeral desde atrás... También se puede
aplicar tracción en el brazo, flexionando el
hombro y rotación externa.
Una vez reducido se inmoviliza en rotación
externa y con una ligera abducción. Si el
hombro es estable en rotación interna, se
deja descansar usando un cabestrillo como el
de la luxación anterior durante 4-6 semanas.
Si es inestable se deja en reposo durante 6
semanas con una escayola de hombro
(toracobraquial) u ortesis con el brazo en
rotación externa unos 20º (si es posible) por
4-6 semanas

22. COMPLICACIONES
La mayoría son fracturas del rodete glenoideo, de la tuberosidad mayor y
de la cabeza humeral. Es rara la avulsión del subescapular de su inserción
en la tuberosidad mayor. Las lesiones neuro-vasculares son escasas por
su localización anterior. Pueden ser recidivantes en un 30% y
predisponen a cambios degenerativos de la articulación

23. Luxaciones inferiores o erecta
• Esta modalidad representa el 0,5% de las luxaciones de hombro.
El mecanismo de producción ya sea indirecto y directo fuerza a la cabeza humeral a ubicarse por debajo del
reborde inferior de la glenoides.
• En caso de ser un mecanismo directo, el trauma de mucha energía incide axialmente en el brazo en abducción,
codo extendido y antebrazo pronado. La cabeza humeral se dirige hacia abajo a través de los ligamentos
glenohumerales inferiores y la cápsula articular asociándose con frecuencia a lesión del manguito rotador,
avulsión del pectoral mayor o fractura del troquíter, y ocasionalmente a lesiones de la arteria axilar o de la
circunfleja y del plexo braquial.
• Indirecta (el mecanismo más frecuente): Consiste en un hiper-abducción extremadamente rápida y violenta del
húmero, elevándose su parte diafisiaria por encima del acromion con el antebrazo en pronación. Al llegar a los
90º el troquíter entra en contacto con el borde de la glenoides o con el acromion, los cuales actúan como fulcro
ocasionando un deslizamiento de la cabeza humeral en la fosa glenoidea hacia atrás, donde permanece
bloqueada por el deltoides, condicionando la ruptura de la cápsula con la subsecuente luxación; de igual
manera se condiciona una lesión del manguito de los rotadores y se rompen los ligamentos glenohumeral
medio e inferior en el margen inferior de la cápsula.
El mecanismo por tracción es excepcional y estaría producido por una hiper-abduccion. Por ejemplo el paciente
cae de un caballo, y es arrastrado por el mismo quedando las riendas sujetas en su mano.
También se han citado los caso de luxación erecta tras episodios convulsivos
• La luxación erecta puede presentar variedades dependiendo la localización anatómica de la cabeza humeral
posterior al trauma, a saber: subcoracoidea, posterior, anterior o subglenoidea.
• Las posibles complicaciones a largo plazo son la capsulitis adhesiva y las luxaciones recurrentes.

24. Características clínicas
El paciente tiene el brazo bloqueado por encima de la cabeza en una posición de 110-160º de abducción. El codo
por lo general está flexionado y el antebrazo suele descansar sobre la cabeza del paciente. Cuando es unilateral el
paciente sostiene la extremidad lesionada con la otra mano para disminuir el dolor, el cual es sumamente
intenso.
Tríada de Stimson:
- Elevación del brazo por encima del ángulo recto,
- Rigidez absoluta en esta posición,
- Dolor intenso a la mínima tentativa de descenderlo.
• Puede palparse la cabeza humeral junto a la pared torácica
lateral (axila y región superolateral de la caja torácica) e
incluso perforar la piel a ese nivel.
Hay que buscar de forma intencionada la presencia de
fracturas asociadas, que son frecuentes, y pueden pasar
inadvertidas por el dolor generalizado.
E igualmente de signos de afectación vasculo-nerviosa.
• La reducción no debe demorarse ya sea cerrada bajo sedación
(con medicación de inicio rápido, acción corta y alta
confiabilidad) o con anestesia intraarticular,
Se realizan las maniobras de reducción con tracción-
contratracción en la posición en la que se encuentra el
miembro y aducción gradual del hombro.
• Tras la reducción se inmoviliza el hombro por 3 a 6 semanas,
según las características generales del paciente.
Posteriormente se efectúan ejercicios de rehabilitación, sobre
todo, isométricos, isotónicos e isocinéticos y de manera
primordial los ejercicios pendulares de Codman, así como la
valoración clínica de acuerdo a la escala de la UCLA (escala
para determinar la evolución de nuestros pacientes).

25. Ejercicios Codman
Son ejercicios que se indican a pacientes
con problemas del hombro como método
de rehabilitación y con el fin de prevenir la
complicación de la inmovilización que es el
hombro congelado. El paciente se estira
sobre una mesa o silla, deja colgar el brazo
y realiza 30 movimientos en sentido
horario, anti horario, vertical y horizontal.
El paciente debe realizarlo 3 o 4 veces al
día.

26. Luxaciones superiores
•La luxación superior es muy rara, mucho menos frecuente que las inferiores, y se
asocia a fracturas/luxaciones de la bóveda acromioclavicular: acromion, clavícula,
troquiter, troquín y a lesiones de partes blandas peri articulares.
•Su origen más frecuente son procesos traumáticos y luego los artríticos. Se origina
cuando una fuerza extrema incide hacia adelante y arriba sobre el brazo en aducción
acompañándose de una daño extenso y variable de las estructuras musculares y
neurovasculares vecinas: el manguito rotador, la cápsula, el tendón del bíceps y
fracturas óseas: del acromion, la clavícula, la apófisis coracoides o las tuberosidades del
húmero.
•El mecanismo de producción sería un traumatismo axial aplicado sobre el codo y en
dirección ascendente con el húmero en abducción. En personas ancianas o pacientes
con problemas psiquiátricos se ha descrito como mecanismo el hecho de ser asidos por
debajo de la axila, lo que ejerce una tracción vertical sobre la cabeza del húmero,
luxándola.
•Se observa y palpa la cabeza del húmero por delante del acromion, deformando y
exagerando el relieve normal del hombro.
•Sin las fracturas acompañantes el aspecto radiográfico es idéntico al aspecto de un
desgarro masivo del manguito rotador. Tratamiento quirúrgico.