CES20200103V2-Enfoque del paciente con cáncer

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Enfoque del paciente con cáncer
Versión 2, 2020-01

Sospecha Clínica
Confirmación patológica

Signos y síntomas que nos hacen pensar en cáncer

Page 10
Signos y síntomas del cáncer
Convulsiones de origen
reciente
Cefalea inexplicable,
progresiva (+/-) vómito
Disfasia / hemiparesia /
hemiplejía de origen
reciente
Alteraciones en el hábito
alimentario
Pérdida de peso
Disfonía de larga duración
Disfagia de transferencia
Disfagia mecánica
Dispepsia +/- …
Δs hábito intestinal
Hemorragia GI
Tos / Disnea crónica
Hemoptisis
Estridor
S. Vena cava superior
S. Constitucionales (B)
Citopenias
Infecciones recurrentes
Masas
Cuello
Supraclaviculares
Mamas
Axilas
Abdominal superior
Cuadrante inferior
derecho
Pelvis
Inguinales
Megalias
Generalidades
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Pérdida de peso
Fiebre / Sudoración excesiva
Fatiga extrema y malestar
Síntomas constitucionales
Síntomas generales que indican enfermedad importante…

Alteraciones en el hábito alimentario
Dificultad para tragar
Vómito / náuseas
Cambios en el hábito intestinal
Vómito de sangre: roja o negro
Dispepsia (dolor
abdominal después de
comer)
Pérdida de peso
Sangrado rectal: rojo o negro

Tos que no cede Esputo con sangre
Pérdida de pesoDificultad para respirar

Disminución del calibre del chorro Sangre en la orina
Dolores en los huesosCambios en la frecuencia y
facilidad para orinar
Crecimiento en un testículo

Dolor durante el coito
Sangrado vaginal
Flujo vaginal pútridoDistensión
abdominal sin
explicación

Hinchazón de piernas o cara
Llaga en la piel que no cura
Dolores en los huesos
Mancha o nódulo negro de
reciente aparición, que
crece o cambia
Palidez
Ojos y piel amarillos
(ictericia)

Dolores en los huesos
Masas en la axilaMasas en mama
Crecimiento de hígado
Crecimiento del bazo
Masas en la ingles
Masas en cuello
Masas, masas, masas

Convulsiones… focales, generalizadas…
Cefalea
Hipertensión endocraneana
Diplopia
Déficits neurológicos
focales
Depresión

SIN DIAGNÓSTICO
INCONTROVERTIBLE
(PATOLOGÍA)
NO ES POSIBLE FORMULAR
UN PLAN DE MANEJO
ONCOLÓGICO
ADECUADO

14
Diagnóstico de cáncer
Tumor Método diagnóstico usual Comentario
Cáncer de mama Biopsia guiada por ecografía Try-Cut
Cáncer del pulmón
Biopsia
(broncoscopia/EBUS/TAC/cirugía)
-
Cáncer de próstata Biopsia guiada por ecografía Transrectal
Cáncer de estómago Biopsia guiada por endoscopia -
Cáncer de colon y rectal Biopsia guiada por endoscopia -
Cérvix uterino Biopsia guida por colposcopia -
Linfoma Biopsia excisional Arquitectura
Carcinoma de ovario Laparotomía -
Cáncer de páncreas Biopsia guiada por TAC/EUS -
Carcinoma hepatocelular Clínico -
Leucemia Biopsia de médula ósea Mielograma
Estrategia diagnóstica usual (Colombia)

Excepción
Diagnóstico de cáncer
hepatocelular en cirrosis: MRI o
CT multifase:
"hyperenhancement" en la f.
arterial (FA) temprana (a),
"corona" en la FA tardía (b), con
"washout" en la f. venosa (c) y
apariencia de cápsula en la
imagen a los 3 minutos (d)

Estadificación Estado funcional

Estadificación Estado funcional
Curabilidad
Estrategia
Terapéutica
Capacidad
Para tolerar
Tratamiento
(tóxico)

Estadificación
Localizado
Metastásico
Búsqueda sistemática
de enfermedad
metastásica en los
sitios donde ésta es
más común
Localmente avanzado…

TNM
T – Primary tumor
N – Node
M – Metastasis

20
Estadificación del cáncer
Tumor Estadificación Otros
Mama Varía desde nada para estadíos I y II, hasta PET-CT para estadíos III
Receptores de estrógenos, receptores de
progesterona, HER2, Pruebas genómicas
de recurrencia (algunos), mutación línea
germinal BRCA1/2 (algunos)
Pulmón
TAC de tórax con extensión a las adrenales / RM cráneo, Gamma ósea / PET
CT (si se considera cirugía curativa)
Mutación EGFR/ALK; expresión de PD-L1
Próstata Gammagrafía ósea, TAC TAP/ WBMRI/PET-Colina/PSMA PSA
Estómago Laparoscopia /TAC TAP/PET-CT -
Colon y recto TAC (o RM) de tórax y abdomen total, colonoscopia
CEA, mutación RAS/BRAF (metastásico),
inestabilidad microsatelital
Cérvix uterino RM de abdomen y pelvis, TAC de tórax -
Linfoma
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis / biopsia médula ósea / PET CT (la
mayoría)
CD20, CD5, Ciclina-D, bcl-2, LDH, etc
Ovario TAC de abdomen total Ca 125, resección óptima vs subóptima
Páncreas TAC de abdomen total / PET-CT Ca 19.9
Hepatocelular TAC de abdomen, Childs-Pugh Alfa feto proteina
Leucemia Médula ósea: Citogenética, translocaciones, mutaciones -
Estrategia diagnóstica usual (Colombia)

N0 N1 N2a N2b M1a M1b M1c
T1 I IIIa IIIa IIIb IVa IVb IVc
T2 I IIIa IIIb IIIb IVa IVb IVc
T3 IIa IIIb IIIb IIIc IVa IVb IVc
T4a IIb IIIb IIIc IIIc IVa IVb IVc
T4b IIc IIIc IIIc IIIc IVa IVb IVc

Estadificación
La mayor parte de los
pacientes sin
enfermedad metastásica
tienen buen
desempeño…

Rx: Cirugía

Rx: Cirugía +/- quimioterapia (si alto riesgo)

Rx: Cirugía + quimioterapia adyuvante

28
Desempeño (Performance status)
ECOG Grado
Actividad normal 0
Sintomático, ambulatorio 1
Confinado ≤ 50% tiempo vigilia 2
Confinado > 50% tiempo vigilia 3
Confinado 100% tiempo 4
Muerto 5
Estado funcional
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
Karnofsky (KPS) Grado
Actividad normal 100%
No labora, cuida de si mismo 70%
Incapaz de cuidar de si mismo 60%
Hospitalizado/Institucionalizado 40%
Moribundo 20%
Muerto 0%

Estadío
Desempeño
E: Temprano
D: Bueno
E: Avanzado
D: Bueno
E: Temprano
D: Malo
E: Avanzado
D: Malo

Estadío
Desempeño
E: Temprano
D: Bueno
E: Avanzado
D: Bueno
E: Temprano
D: Malo
E: Avanzado
D: Malo
Intención…
Curativa Paliativo (oncológico)
Curativa (con esfuerzo) Paliativo, control de
síntomas (no oncológico)

•Usualmente incurable
•Expectativa de vida corta (< 3 meses)
•Terapia para controlar los síntomas
•Dolor
•Disnea
•Ansiedad
•Constipación, etc
•Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento antineoplásico específico
E: Avanzado
D: Malo

Rx: Si buen desempeño: Cirugía primario y metástasis, seguido por quimioterapia
adyuvante, o quimioterapia antes de la cirugía seguida por resección de primario y
metástasis, o quimioterapia paliativa. Si mal desempeño: mejor terapia de soporte.

Rx: Quimioterapia paliativa (si buen desempeño) o mejor
terapia de soporte (si pobre desempeño)

Sospecha
Screening Clínica
Diagnóstico histológico
Extensión (ie, TNM/Estadío) Desempeño
Estadío No metastásico Metastásico No metastásico Metastásico
Desempeño Bueno (0, 1) Bueno (0, 1) Malo (3, 4) Malo (3, 4)
Intención Curativa No Variable No
Terapia antineoplásica Sí Sí Varía No
Terapia soporte exclusiva No No Varía Sí
Desempeño 2 puede ser tratado como 0/1 o 3/4, según entorno clínico
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