Clase de neutropenia febril por el doctor Carlos Alberto Betancur Jiménez

1.  Carlos Alberto Betancur Jiménez
 Medicina Interna
 Profesor titular Universidad CES
 Astorga-Soma
 2021

2. Emergencia oncológica
Alta mortalidad
Principal causa de hospitalización
Agresividad diagnóstica
Requiere tratamiento temprano

4.  Piel lisozimas mucosas cilias peristalsis
moco
 barreras físicas y químicas que previenen la
infección
 segunda línea de defensa, una serie de
células con receptores en la superficie celular
e intracelulares, que reconocen los
componentes del patógeno y activan una
variedad de respuestas celulares.
 Fagocitosis

6. neutrof

7. Catéteres Mucositis

8. Translocación bacteriana

9. Neutropenia febril
• Quimioterapia alta toxicidad (mielotoxicidad)
• Citarabina, idarubicina
• 7 + 3, idaflag, Hypercvad
• LMA Mielodisplasia, transplante MO, LLA,
Linfomas
• Paciente y comorbilidad

10.  Quimioterapia
 Fiebre con 38.3 grados o mas
 Fiebre mayor de 38.0 grados que persista
por mas de una hora.
+
 Recuento absoluto de neutrofilos menor de 500/
mm3
 Recuento de leucocitos menor de 1000/mm3 cuando
se espera que el recuento de neutrófilos bajará a
menos de 500.
 (neutropenia profunda menos de 100)

11.  Comorbilidades
 Leucemia mieloide aguda
 Quimioterapia (HyperCVAD, Ida FLAG, 7+3)
 Antibioticoterapia previa
 Hospitalización previa
 Neutropenia previa
 Neutropenia prolongada
 S.R.I.S. Hipotensión

12. Sin 2.6%
Una 10.3%
Dos 21%
tres 38.6%
mas 50.6%
Kuderer NM et al., Cancer, 2006

14. Journal of Clinical Oncology 2020 18:3038

15. Clinical Index Stable FN
Bajo: 0 intermedio: 1-2 alto: 3 o mas

16. MASCC VS CISNE

17. Clin Inf Dis 2020;70:1068
N= 1615 %
Leucemia aguda (MD) 46%
Trasplante MO 24%
Linfoma 18%
Tumores solidos 11%
Mieloma 08%

18. HPTU n = 101 % H Sn Ignacio n = 345
LMA 41.8 29.9
LLA 23.3 25.2
Linfoma difuso cel G 11.6 20.6
Linfoma Burkitt 9.3 2
Linfoma del manto 2.3 3.2
Mielofibrosis 2.3
Leucemia prolinfocit B 2.3
Mieloma multiple 2.3 8.4
Linfoma dif cel G VIH 2.3
Linfoma linfoblastico 2.3 5.5
Rev Chil infect 2013; 30: Infectio 2019;23:347

19. Gram Positive Cocci and
Bacilli
Gram Negative Cocci and
Bacilli
Anaerobic Cocci and
Bacilli
Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacteroides spp
Staphylococcus
epidermidis
Klebsiella spp Clostridium spp
Streptococcus spp Pseudomonas aeruginosa Fusobacterium spp
Streptococcus viridans Enterobacter spp Peptococcus
Streptococcus
pneumoniae
Acinetobacter spp Peptostreptococcus spp
Streptococcus pyogenes Enterobacter spp
E. faecalis/faecium Proteus spp
Listeria monocytogenes Stenotrophomonas
maltophilia
UpToDate

20. Germen N= 1.615
Gramnegativos 56%
E coli 24% BLEE 20%
Kleibsella 9% BLEE 22%
Pseudomona 16% Resist 26%
Grampositivos 43%
S coagulasa neg 21%
Enterococo 13%
Candida 3%
Polimicrobiano 11%
Clin Inf Dis 2020;70:1068

23. Etiologia (%)
E . coli 36.9
Kleibsella sp. 16.9
Pseudomona aeruginosa 4.6
Otrosbacilos gramnegativos 13.8
S. aureus 6.1
Otros Staphylococcusspp. 4.6
Otros cocosgrampositivos 4.6
Mycotic 9,2
Legionellapneumophilla 3

24. Etiología Betancur
CA 2012
HPTU
2013
INC HUSVP
2008
Chile
2014
San
ignacio
2019
N (%) (%)
Bacilos gramnegativos 72.3 85 46.4 59 39.5 63.7
E. coli 36.9 43.4 24 21 18.9
Kleibsella sp. 16.9 17.3 9 5.2 8.6
Pseudomona aeruginosa 4.6 4.3 5 2.6 2.2
Otros bacilos
gramnegativos
13.8
Cocos grampositivos 23 15 38.4 32 60.5 27.9
S. aureus 6.1 8.6 9 7.9 6.9
Otros Staphylococcus
spp.
4.6 8 28.9 5
Streptococcus 7.7 2.1
Otros cocos
grampositivos
4.6

25. N=210 N= 1615
Bacteremia 17 % 75 %
Neumonia 27 % 8 %
Inf Urinaria 4 %
TGI 14 %
Otros 8 %
Clin Oncol 26. 2008
Clin Inf Dis 2020;70:1068
Foco infección Neutropenia Febril

26. n=345 68.1
Bacteriemia 42.9 %
TGI 15.6 %
Pulmón 11.6 %
Urinario 11.3 %
Dispositivo 8 %
Piel y tej blandos 6.9 %
Infectio 2019;23:347
Hospital San Ignacio foco infección NF

27. 2008 clin
Onc
INC
2013
S Ignacio
2019
SOMA
Astorga
gramnega
tivos
55% 46.4% 63.7 72.3%
gramposit
ivos
16% 38.4% 27.9 22%
Hongos 12% 9% 4.9 9.2%

28. 11.802 Neoplasia hematológica
538 (infecciones fúngica 4.6% (LMA 69%)
Mohos 346 levaduras 192 (175 Candida)
Mortalidad 39%
Albicans 38% tropicalis 42%
Haematologica 2016:1

29. Micosis
 Candida (catéteres. TGI por mucositis)
 Aspergillus (neutropenia prolongada)
 Mucor (neutropenia prolongada y profunda.
LMA,DM)
 Pneumocitis j (Esteroides Linfomas)
 Criptococo (Esteroides Linfomas)

30. Historia clínica
Examen físico
Hemograma, hemocultivos,
urocultivo, cultivo dirigido , pruebas
hepáticas
Ley de Sutton

31. Diagnostico de neoplasia
Quimioterapia
Ultimo ciclo uso
Uso previo de antibiótico
Episodio previo de neutropenia febril
contacto con enfermos
coomorbilidades

32. General
Sitios de Inflamación
Espacios periorificios
orofaringe
F de O
estado consciencia
dispositivos

33. Hemograma (diario)
química
Hemocultivos catéter y dos periféricos
Urocultivo
Directo y cultivo de secreciones

34. Imágenes
 Rx
 TACAR (sin contraste)
 TAC contrastado
 Lavado broncoalveolar
 Punción y biopsia dirigida: por Ultrasonido
. Tomografía
. Toracoscopia
Curr Opin Inf Dis 2011 24 309

35. Todo hemocultivo positivo seguido control
biopsias
C difficile
Galactomanano
LBA

36. Neumonía (cultivos esputo Ag urinario Strepto
Coxiella (serología)
Legionella (Ag urinario)

37. En candidiasis invasiva
Sensibilidad 89.3%
Especificidad 75%
VPP 65,8%
VPN 92.4%
Infectio 2008 12 (S1)

38. Halo (nódulo denso rodeado de atenuación
en vidrio esmerilado 180 grados
Galactomanan
LBA
Construcciones

39. Saudi Med J 2018 Sep

40. Uso rápido en urgencias
Previa toma de cultivos
Bactericida a dosis altas.
Idealmente en infusion.
Pseudomona
Inicio terapia tempranamente baja la mortalidad 70% (en
general)
Primeros 30 min 3% vs Primeros 60 min 18% (en NF)
Antim Agent Chemot 2014 :58;3799

42. Clin Infect Dis, Volume 67, Issue 8, 15 October 2018, Pages 1153–1160, https://doi.org/10.1093/cid/ciy258
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45. n %
E coli 26.770 14.7
Kleisella 6.026 17
Grupo GERMEN 2019

47. E coli 0.3%
Kleisella 5%
GERMEN 2019

48. Hospitalizados UCI
Cefepime 10 % 22 %
Piperaz/Tozobactam 12 % 24 %
Carbapenem 14-19 % 32-38 %
GERMEN 2019

49.  E. coli n: 50  K. pneumoniae
n: 14
0
20
40
60
80
100
120
%S
ESBL 18%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%S
ESBL 36%

50. Información de
sensibilidad
Tarjeta: AST-N272 N° de
lote: 6921582503
Fecha caduc.: 27-mar-2022 12:00 COT
Finalizado: 11-ene-2021 01:36
COT
Estado: Final Tiempo de
análisis: 8,98 horas
Antibiótico CMI Interpretación Antibiótico CMI Interpretación
BLEE POS + Ertapenem <= 0,5 S
Ampicilina/Sulbactam >= 32 R Imipenem <= 0,25 S
Piperacilina/Tazobactam 16 S Meropenem <= 0,25 S
Cefoxitina 8 S Amicacina <= 2 S
Ceftazidima 8 *R Gentamicina >= 16 R
Ceftriaxona >= 64 R Ciprofloxacino >= 4 R
Cefepima 2 *R Tigeciclina 2 S
Doripenem <= 0,12 S Colistina <= 0,5 I
Antibiograma
Klebsella p.

51. Antibiótico en N F
Estudio Merino n = 395
E coli y Kleibsella resistentes a ceftriaxona
Piperazilina/tazobactam vs Carbapenem
Mortalidad 12.3 % vs 3.7 %
JAMA 2018;320:984

52. Antibiótico
Dirigido
Piperazilina tazobactam
Cefepime
Carbapenem

53. Factor riesgo para BLEE
Hospitalización reciente
Neutropenia febril anterior
Uso de catéteres
Uso previo de antibióticos
Ca Hepatobiliar 17.4%
Leucemia 13%
Neutropenia profunda 73,9%
Usar entonces carbapenem empírico
Int emerg Med 2019;14:433

54. Infección tejidos blandos
Infección asociada catéter
Sepsis severa
SAMS SAMR

55. Hemocultivar vía y dos periféricos
Si crece el del catéter 120 min antes.
Staphylococcus, bacilos Gram negativos,
Candida
Retiro: Siempre: Hongos (Candida), bacillus,
micobaterias.
S aureus, Sthenotropomna, Psudomona

56. Alto riesgo Neutropenia prolongada
Fiebre persistente
Inf. respiratoria nueva o progresiva
Edema periorbitario dolor sinusal Ulcera
paladar (Mucor)
Galactomanano subiendo
Catéteres (Candida)
Translocación (Candida)
Construcción (Aspergilus)

57. Caspofungina (candida)
Voriconazol (Aspergilus)
Anfotericina
Fluconazol
En LMA riesgo mayor 20 que Linfoma

58. Herpex
Citomegalovirus
Ulceraciones
mucosas

59. Cuanto tiempo
Recuperación de la neutropenia
Bacteriemia 10 días
con siembras 14 días
Cultivos negativos 5 días
La fiebre tarda en caer

60. Cipro si resiste menor 10%
TMS esteroide prolong linfopenia
Fluconazol (candida, mucositis)
Posaconaxol (mohos)
Neutropenia prolongada LMA SMD
Transplante
Cel hematopoyéticas
Enf injerto vs Huésped inmunosupresión
Profilaxis secundaria

61. Inf. micótica invasiva de 8 baja a 2%
Mortalidad de 22 baja a 16%
(Vs itraconazol y fluconazol)
Dx tardío aumenta mortalidad
NEJM 2007 356 348

62. Estabilidad hemodinámica y respiratoria
Vivir a menos de una hora
Estar de acuerdo paciente y medico
Tener acompañante
Acceso transporte y teléfono
Evaluación cada tercer día

63. Mujer 53 años
Linfoma no Hodking tipo Burkitt II B
HyperCVAD (ciclofosfamida, vincristina
doxorubicina dexametasona)

64. AP: Neutropenia febril Bacteremia S.
epidermidis (vancomicina)
El 24 abril, fiebre, manejo antibiótico
empírico sin mejoría
el 2 mayo 2011 polipnea, expectoración
hemopurlenta. Hb:8.8 Neutrófilos:70

65. Aspergilosis

67. Mujer de 27 años.
Leucemia linfoblástica
ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina,
metrotexate, citarabina (HiperCVAD) logrando
remisión
noviembre, en el día 12 postquimioterapia, con
fiebre, dolor pleurítico base de hemitórax
izquierdo, sin tos y con mucositis. recuento de
neutrófilos de 250/mm3, meropenem
vancomicina sin mejoría
Ig M Mycoplasma negativo Ag urinario Legionella

68. Legionella

69. Legionella
pneumophila

70. 70 autopsias de pacientes con neoplasias
hematológicas, que murieron con neumonía.
22,9 % de ellos tenían como agente
etiológico Legionella pneumophila
Schurmann Blood 1988

71. Neumonía atípica
83 pacientes
Medellín 2005-2006
Agente Porcentaje
Mycoplasma pneumoniae 51.8%
Chlamydophila pneumoniae 32.5%
Coxiella burnetii 21.7 %
Legionella pneumophila 7.23%
Betancur CA Act Med Col 2006

72. Mujer de 16 años.
Leucemia Mieloide Aguda Danorubicina
citarabina Agosto 2012
NF por Proteus, Kleibsella, Candida,
Neumonía
S Sweet
Fbro 2013 QTX , a los 7 días neutros 12
fiebre, dolor abdominal diarrea Venia con
caspofungina meropenem, vancomicina
Toxina Clostridium dificcile, Galactomanann
negativo
TAC

73. Colitis neutropenica

74. Cloitis neutropeinca

75. 692 pacientes (1997 al 2001) 35 con colitis n.
Todos dolor y diarrea;17% melenas; 25% vomito.
Quimioterapia 7 x 3 Idarubicina con citarabina
37.1%
Hydac lo anterior mas etopoxido.
La mayoría que se llevaron a cirugía murieron.
Mortalidad 37%
(en la literatura mortal 50-100, en Latinoamérica
61.1%)
Cardona A Enf Inf Microb Clin 2004 22 462

76. Mujer 46 años Linfoma no Hodgkin mayo 2011
R-Chopp
HIV al diagnostico. Abacavir,lamudivina efavirenz

77. Julio 2011
Fiebre, tos escasa.
Manejo empírico pip-tazo vancomicina, no
mejoría.
Empeoramiento respiratorio y radiológico
LBA: blastoconídias . Anfotericina B
Retinitis sugestiva de CMV

78. Ciptococo

79. Criptococo

80. Hombre 19 años
LLA septiembre 2012 R-HyperCVAD
22 dic 15 post QTX, fiebre tos seca
dificultad respiratoria e hipoxemia DHL 375

81. P Jirovecci

82. P
jirovecci

85. Caso 7
LMA
7 + 3 ( Doxo araC)
Hemograma blastos
Neutropenia febril y deterioro respiratorio
Broncoscopio: Tapón de moco donde creció
Rhizopus microsporus
Necrosis de pulmón derecho

87. Emergencia medica
Primer enfoque medico de urgencias
Terapia temprana disminuye la
mortalidad
Agresividad diagnostica