Muy corto y al punty

1. REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
AVANZADA PEDIÁTRICA
(PALS)
INT: MAURICIO PARACTA LÓPEZ
Cardiólogia pediátrica
Caja nacional de salud
Dra: Virna Severiche

2. INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio en los niños, a
diferencia de los adultos es un evento rara
vez súbito.
El paro cardíaco es más raro en niños que
en adultos (debido a las arritmias).
Usualmente es un evento lento que incluye
el shock o falla respiratoria.

3. INTRODUCCIÓN
Las causas de paro cardíaco en niños incluyen la
muerte súbita
(SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamie
ntos, asfixia, asma, y neumonía.
Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer
lugar.

4. DEFINICIONES
Recién nacido (newly born): enfatiza las primeras
horas de vida.
Neonato (neonate): los primeros 28 días de vida.
Lactante (infant): hasta los 12 meses.
Niño: de 1 a 8 años de edad.
Adulto: > 8 años de edad

5. TERMINOLOGÍA
PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest):
Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad
cardíaca detectable.
PARO CARDÍACO (cardiac arrest):
Cese de la actividad cardiaca mecánica que se determina
por la ausencia de pulso central palpable.

6. TERMINOLOGÍA
FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):
Estado clínico caracterizado por una inadecuada
oxigenación, ventilación o ambas.
CHOQUE (shock):
Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega
de nutrientes no es adecuada para las
demandas metabólicas del organismo.

7. TERMINOLOGÍA
Choque compensado: presión arterial
normal.
Choque descompensado: hipotensión
(presión sistólica <p5 para la edad)
RN a término: PS < 60 mmHg.
1m a 12m: PS < 70 mmHg.
1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).
>10 años: PS < 90 mmHg

8. FACTS
75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios ocurren
en el hogar
RCP efectivo y rápido dobla o triplica las
probabilidades de supervivencia.
94% de las víctimas de paro mueren antes de
llegar al hospital.

10. FACTS
Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital
reciben RCP.
Después de 4 a 6 minutos del paro empieza a morir
el cerebro
Si no se provee de RCP, cada minuto que pasa
disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.

11. REPASEMOS PRIMERO EL RCP
BÁSICO

12. SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y
DEFINICIONES.
A: AIRWAY… mantener una vía aérea
permeable.
B: BREATHING… respiraciyn adecuada y
respiración artificial de no encontrarse esta.
C: CIRCULATION … circulaciyn sanguínea
apropiada y compresiones torácicas de no
encontrarse esta.

13. VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
PRIMARIA:
Airway, abrir vía aérea.
Breathing, 2 respiraciones.
Circulation, chest compressions. Compresiones
torácicas.
Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso lo
amerita (como veremos más delante)

14. VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Secundaria
Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales (TET) y
otras técnicas.
Breathing: confirmación de la adecuada colocación del
TET.
Circulation: obtener un acceso vascular, dar
medicamentos indicados.
Differential diagnosis.

15. PASOS DEL RCP BÁSICO

16. DETERMINAR AUSENCIA DE
RESPUESTA.
Toque a la víctima y grite:
“¿estás bien?”
Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda
a la víctima.

17. DETERMINAR AUSENCIA DE
RESPUESTA.
Si no responde y NO fue
victima de trauma, lo
puede mover.
Si es un niño pequeño
lo puede llevar hasta un
teléfono de ser
necesario.
>8 años: “phone first”
<8 años: “phone fast”

18. ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS
(S.I.A.R.)
SEÑALE
“Usted, el de camisa
negra…”
INCONSCIENTE
“tengo un niño
inconsciente…”
AMBULANCIA
“llame una
ambulancia, dígales del
niño, si encuentra un DAE
tráigalo…”
REGRESE
“y regrese a ayudarme…”

19. A: VÍA AÉREA
Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de
mandíbula.
Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este
caso, use la tracción de mandíbula.

20. TRACCIÓN DE MANDÍBULA
- JAW THRUST -
No se enseña a personas no-médicas

21. B: RESPIRACIÓN.
Escuche, Mire, Sie
nta.
Valore por no más
de 10 segundos.
Cuente:
mil uno, mil
dos, mil tres, mil
cuatro, mil cinco…

22. B
BOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE
Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de
rescate.

23. C: CHEQUE EL PULSO.
Sienta el pulso por 10
segundos.
Mil uno, mil dos, mil
tres… hasta mil diez.
Esta técnica sólo se
enseña a personal de
salud. El resto de los
rescatadores (civiles)
deben iniciar
compresiones
directamente.

24. !NO HAY PULSO¡
COMPRESIONES TORÁCICAS
1 rescatador:
Dar 30 compresiones x 2
ventilaciones
5 ciclos y revisar
2 rescatadores
15 compresiones x 2
ventilaciones
5 ciclos y revisar

25. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
La obstrucción de la vía aérea debe sospecharse
cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede
emitir sonido y se señala con sus manos en el
cuello.
Debe activarse el SMU si hay un segundo
rescatador.

26. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
SEÑAL UNIVERSAL DE
AHOGAMIENTO.

27. MANIOBRA DE HEIMLICH
En víctima
consciente.
Dar compresiones
hasta que el objeto
sea expulsado o el
paciente pierda el
conocimiento.

28. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA
LACTANTE
Dé 5 golpes en la
espalda y 5
compresiones
torácicas.
Continúe hasta
que arroje el
objeto o pierda el
conocimiento.

29. INCONSCIENTE
Si el paciente en atragantamiento cae
inconsciente, iniciar RCP.
Recuerde activar el SMU
En cada respiración, cheque antes la vía
aérea, si ve el objeto, extráigalo.

30. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
En embarazadas y
personas
obesas, hacer
compresiones en el
pecho.

31. VÍA AÉREA
&
VENTILACIÓN

32. OXÍGENO
Administre un flujo alto de oxígeno, que sea mayor
que el flujo inspiratorio del paciente.
Administre oxígeno humidificado.
Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a
17%.

33. OXÍGENO
No hay estudios que comparen varias
concentraciones.
Dé solo el necesario para mantener una saturación
adecuada.

34. PUNTAS O CÁNULAS NASALES
Al paciente que
respira
espontáneamente.
Flujo de oxígeno de
2 L/min provee
concentración <50%.

35. MASCARILLA SIMPLE
(SIN RESERVORIO)
Si el paciente tiene
esfuerzo respiratorio
adecuado.
Da concentración del
30%-50% aprox.
Flujo de 10 a 15 L/min
de oxígeno.

36. MASCARILLA CON RESERVORIO
Flujo alto de 15
L/min.
Concentración de
oxígeno más
alta, aprox de 60-
95%.

37. VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
Técnica correcta de aplicación.
En pacientes inconscientes en las que no
hay reflejo nauseoso.
Medición: de narina al ángulo de
mandíbula.

38. VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
Medición: de comisura labial
al ángulo madibular
Posición correcta

39. VÍA AÉREA
OROFARÍNGEA
(ERRORES)
Muy grande Muy chica

40. VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA
Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso
en pacientes concientes.
Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.
Medición: de narina a lóbulo de la oreja.

41. VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

42. VÍA AÉREA LARÍNGEA
(LARYNGEAL MASK AIRWAY)
Dispositivo para
asegurar la vía aérea
en el paciente
inconsciente.
Contraindicada en el
lactante con reflejo
nauseoso presente
porque puede provocar
vómito.

43. COMBITUBE®

44. BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
Para asistir al paciente
inconsciente con pobre
esfuerzo respiratorio.
Para proporcionar
ventilación y
oxigenación.
Requiere flujo alto de
oxígeno.
Requiere
entrenamiento.

45. BOLSA DE ANESTESIA
Inflables con flujo de
oxígeno.
No se recomiendan en
el ámbito de
emergencias.

46. BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.
Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.
De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.
Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.

47. PRESIÓN CRICOIDEA
(MANIOBRA DE SELLICK)
Para minimizar la
distensión gástrica
secundaria a la
presión positiva de la
ventilación con BVM.
Previene
regurgitación de
contenido gástrico.

48. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

49. VÍA AÉREA DEL LACTANTE
Lengua relativamente más grande.
Abertura glótica más alta y anterior.
Todo más chico.
Porción más estrecha es el cartílago
cricoides.
En adultos son las cuerdas vocales.

50. TUBO ENDOTRAQUEAL
Varios
tamaños, desde
el 2.5 hasta el 9.
Con o sin balón.
Varias técnicas
para calcular el
tamaño.

51. TUBO ENDOTRAQUEAL
<1 kg
1-2 kg
2-3 kg
3-10 kg
>10 kg
Adultos
2.5 mm
3.0 mm
Sin balón en
3.5-3.5 mm
<9-10 años.
3.5-4.0 mm
edad + 16 / 4
7 a 9 mm (dedo meñique)
Pedir 3 tubos, el deseado, un número
mayor y otro menor.

52. ¿CON O SIN BALÓN?
No hay estudios comparándolos.
Depende de las circunstancias.
Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la presión del
balón (menor a 20 cmH20)

53. LARINGOSCOPIO
Recta o curva.
Depende de la edad y
habilidad propia.
RN -2 años: #0, 1.
2 - 12 años: #2
>12 años: #3
Rectas de preferencia
en menores de 7-8
años.

54. SUCCIÓN

55. TÉCNICA DE INTUBACIÓN

56. Introducir
laringoscopio
Avanzarlo e ir
retrocediendo
Ver cuerdas
vocales
Introducir tubo
endotraqueal

57. CUERDAS VOCALES
ADULTO

58. CUERDAS VOCALES
NIÑOS

59. ¿HASTA DÓNDE?
¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de
la mitad de la tráquea a los dientes)?
Diámetro interno x 3.
(edad/2) + 12 (para > 2 años)
Al visualizar directamente.

60. ¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN
ESÓFAGO?
Verificar ambos campos pulmonares y área
de estómago.
Opacificación del tubo (no muy confiable)
CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo.
Observar excursión de ambos campos
pulmonares.
Confirmar con radiografía de tórax.
Detección esofágica.

61. EN TRAUMA

62. CRICOTIROIDOTOMÍA Y VENTILACIÓN
TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATÉTER

63. MONITOREO RESPIRATORIO
NO INVASIVO
Pulsoximetría.
Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la
espiración (end-tidal).
Tiene que tener una buena perfusión.
Por lo que no sirve en el paciente en paro
cardiorrespiratorio.

64. SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...
D
Displacement of the tube.
O
Obstruction.
P
Pneumothorax.
E
Equipment failure.

65. ACCESO VASCULAR

66. REGLAS DE ORO
“Intenta primero la técnica que más éxito te ha
dado...”
“Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”
De preferencia, la más grande, más accesible y
que no estorbe con la RCP.

67. OPCIONES DE ACCESO VASCULAR
Vía venosa periférica.
Brazos.
Manos.
Piernas.
Pies.
Vía venosa central.
Femoral.
Yugular interna.
Yugular externa.
Subclavia.
Vía intraósea.
Tibial anterior.
Fémur distal.
Maléolo medial.
Espina ilíaca
anterosuperior.
Vía endotraqueal.
Vía umbilical.

68. ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO
Brazos y piernas primera
elección.
De preferencia dos
grandes en el paciente
crítico.

69. VÍA INTRAÓSEA

70. VÍA INTRAÓSEA
Entra al plexo venoso
óseo no colapsable.
Misma velocidad de
infusión que una vena
central.
Se pueden infundir
cualquier tipo de
medicamentos y
productos sanguíneos.

71. VÍA INTRAÓSEA
No hay edad límite.
Complicaciones en <1% de
los casos.
Fracturas.
Extravasación.
Osteomielitis.
Síndrome compartamental.

72. VÍA VENOSA CENTRAL
(TÉCNICA DE SELDINGER)

73. VÍA TRAQUEAL
MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR
L:
Lidocaína.
A:
Atropina.
N:
Naloxona.
E:
Epinefrina.
Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5
ventilaciones.

74. VÍA UMBILICAL

75. LÍQUIDOS
Y
MEDICAMENTOS

76. PESO APROXIMADO
EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
RN de término
5 meses
12 meses
4 años
10 años
Adulto
3.5 kg
7 kg (el doble de al nacer).
10 kg (el triple de al nacer).
16 kg (1/4 del adulto)
35 kg (1/2 del adulto)
70 kg.
En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg

77. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Cristaloides
Ringer Lactato (Hartmann)
Solución fisiológica (NaCl 0.9%)
Coloides
Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)

78. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Sangre total
En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de
cristaloide.
Dextrosa
NO debe usarse en el paciente crítico.
Hiperglicemia es de mal pronóstico.
Sólo en caso de hipoglicemia.

79. MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO
CARDIORRESPIRATORIO

80. EPINEFRINA
Alfa y Beta adrenérgico.
Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión
coronaria.
Aumenta la intensidad y el vigor de la
FV, aumentando la probabilidad de éxito de la
desfibrilación.
No debe combinarse con bicarbonato en la misma
solución, el medio alcalino lo neutraliza.

81. EPINEFRINA
Dosis:
0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV, IO.
0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.
Dosis altas ya no se usan.
Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la
solución de 1:1000)

82. ATROPINA
Parasimpaticolítico.
Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la
conducción AV.
En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya
sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.

83. ATROPINA
Atropina
Dosis:
0.02 mg/kg
Mínima dosis: 0.1 mg
Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el adulto.
Ampula de 1mg en 1 mL.

84. ADENOSINA
Nucleósido endógeno que causa un
bloqueo temporal en la conducción del nodo
AV.
Su vida media es de 10 segundos.
Indicaciones:
TSV
Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg), repetir
dosis al doble si no funciona (max 12 mg).
Usar técnica de dos jeringas.

85. AMIODARONA
Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.
Por lo tanto alarga el período refractario del nodo
AV y retrasa su conducción.
Prolonga el intervalo QT.

86. AMIODARONA
Indicaciones:
Arritmias supraventriculares y ventriculares.
Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.

87. AMIODARONA
Precauciones: monitorizar TA y EKG
Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre otros.
Administrar lentamente en el paciente con pulso, y
rápido en el paciente en paro o FV.
Su vida media es de hasta 40 días

88. LIDOCAÍNA
Suprime la ectopia ventricular.
Eleva el umbral para la fibrilación ventricular.
Indicaciones:
Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
Dosis: 1 mg/kg
Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas
situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las
cardioversiones (clase Indeterm).

89. CALCIO
Aunque el calcio es esencial para la excitación-
contracción cardíaca, su uso rutinario no ha
demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.
Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de
calcio (↑ biodisponibilidad)
Indicaciones:
Hipocalcemia.
Hipermagnesemia.
Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.
Hiperkalemia.

90. CALCIO
Dosis:
Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2
mL/kg)
Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg
(0.6-1mL/kg)
Preferentemente por vía central.
Nunca combinar con bicarbonato.
IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.
En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.

91. MAGNESIO
Catión intracelular, participa en reacciones
enzimáticas como cofactor.
Inhibe canales del calcio,↓la concentraciyn
intracelular de calcio y relaja el músculo
liso.
Se ha usado en pacientes con asma severo
que no responde a tratamiento
convencional.

92. MAGNESIO
En hipomagnesemia y en Torsades de
pointes.
Los datos a la fecha no apoyan su uso
rutinario en el PCR, sin embargo se puede
usar en el paciente con asma severo.
25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min.
Monitorizar TA y ritmo.

93. GLUCOSA
Los lactantes tienen requerimientos altos de
glucosa y baja capacidad de almacenaje.
Por eso en períodos de estrés pueden
presentar hipoglicemia.
Se debe monitorizar la glicemia en el
paciente con choque, insuficiencia
respiratoria, y coma.

94. GLUCOSA
La hipoglicemia documentada debe tratarse
inmediatamente.
2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.
5-10 mL/kg de sol glu 10%.
Después infusión continua de ser necesario.
Se recomienda tener una
normoglicemia, antes y después del evento
de paro cardiorrespiratorio.

95. BICARBONATO DE SODIO
Sólo cuando las ventilaciones son
efectivas, y se iniciaron las compresiones
torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se
puede dar.
Otras indicaciones:
Hiperkalemia
Hipermagnesemia
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
Intoxicación por bloqueadores del canal del
calcio.

96. PROCAINAMIDA
Prolonga el período refractario de aurículas y
ventrículos.
Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.
Hay pocos estudios de su efectividad en niños.

97. PROCAINAMIDA
Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).
Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min.
Si se da, darla lentamente y no combinar con otros
medicamentos que prolonguen el QT, i.e.-
amiodarona

98. VASOPRESINA
Hormona endógena que actúa sobre
receptores específicos que median
vasoconstricción (receptores V1) y
reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).
Produce incremento en el flujo sanguíneo al
cerebro y corazón.

99. VASOPRESINA
No hay suficientes datos a la fecha para su
uso seguro en niños.
Su uso en adultos en distintos estudios han
arrojado resultados contradictorios.