2. Las notas de enfermería deben realizarse, a partir de una
valoración céfalo - caudal completa del paciente.
Ingresa paciente en: (cama, silla de ruedas, camilla, caminado por
sus propios medios).
Procedente de: (servicio de urgencias, cirugía, piso, etc.).
En compañía de: (camillero, auxiliar de enfermería, familiar,
medico de turno, personal de ambulancia etc.
3. • Condiciones generales: (Se observa en buenas condiciones
generales, estable o inestable hemodinámicamente, malas,
pésimas).
• Con signos vitales de: presión arterial ___/___ mmhg, frecuencia
cardiaca ____ latidos por minuto, frecuencia respiratoria ____
respiraciones por minuto saturación _____%, temperatura ____°,
glucometría ____ mg/dl.
• Neurológicamente paciente se encuentra: (alerta, despierto)
(orientado es sus tres esferas, tiempo persona espacio),
(desorientado, agitado, ansioso) (con glasgow 15/15 o de cuanto).
• Color de la piel: (ictérica, rosada, moteada, con petequias, etc)
(temperatura: fría, caliente, diaforética).
4.
5. Ahora sí … viene el examen físico
• Cabeza: (normo cefálico, sin alteraciones, macro cefálico, micro cefálico, hidrocefálico)
(con o sin hematomas).
• Ojos: (con o sin secreciones, otras alteraciones) (con o sin edemas faciales o palpebrales).
• Conjuntivas: (pálidas, rosadas, Ictéricas).
• Pupilas: (isocóricas normo reactivas, anisocorias).
• Nariz: (con o sin aleteo nasal) (con oxigeno al ambiente, o con presencia de soporte de
oxígeno por cánula nasal, ventury con Fio2 al ___%, a cuantos litros por minuto).
• Boca: (labios y paladar integro o labio leporino, fisurado) (mucosas orales secas,
hidratadas) (describa si encuentra sonda orogástrica numero __, si esta abierta o cerrada,
y las características del drenaje), describa si tiene tubo orotraqueal que numero__, fijado a
cuantos centímetros de la comisura labial___).
• Cuello: (si es móvil) (con o sin masas), (con o sin adenopatías), (con o sin signos de
ingurgitación yugular).
6.
7. • Tórax: (si es simétrico con adecuada expansión torácica), (si observa
disnea, bradipnea, taquipnea) (reacción costal, uso de músculos
abdominales) (describa si esta monitorizado, si tiene electrodos) (si tiene
drenajes torácicos).
• Mamas: (simétricas, asimétricas, con o sin presencia de masas o
adenopatías, si tiene mastectomía de qué lado, pezones).
• Extremidades superiores: (presencia de manilla de identificación)
(Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales
presentes, presencia de edemas.) (describa si tiene con accesos venosos
periféricos, donde los tiene, dorso, brazo, ante brazo) de (miembro
superior derecho o izquierdo) si están permeables, con o sin signos de
flebitis o extravasación) (si están conectado a adaptador ATI o pasando
solución salina a cuantos cc/h, describa cualquier medicamento o
infusión).
8. • Abdomen: (globoso, distendido, Blando, duro, depresible, doloroso o no
doloroso a la palpación, con presencia de peristaltismo), (describa
heridas, cicatrices, presencia de colostomía, gastrostomía).
• Espalda: (describa presencia de anomalías, deformidades, o hallazgos de
lesiones asociadas a la dependencia).
• Genitourinario: (si están sanos, con o sin alteraciones, con o sin
secreción) eliminado (espontáneamente, pañal, o por sonda vesical Foley
número _ conectada a cistoflo) orina (clara, sin sedimento o turbia con
sedimento, hematúrica, colúrica).
• Extremidades inferiores: (Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada,
pulsos distales presentes, no edemas, presencia de heridas o fracturas).
• Se procede a inspeccionar las diferentes partes del cuerpo encontrando
piel: (sana o con lesiones a la dependencia, de que grado).
9. • Se instala paciente en unidad (número de cama), se deja
cómodo con barandas elevadas, con timbre a la mano,
manillas, rótulos.
• Se da información a la familia.
10. EJEMPLO NOTA DE INGRESO
Ingresa paciente en silla de ruedas, procedente del servicio de urgencias, en compañía de
camillero y auxiliar de enfermería, en buenas condiciones generales, hemo dinámicamente
estable con los siguientes signos vitales, presión arterial: 120/75 mmhg, frecuencia cardiaca 70
L/M, frecuencia respiratoria 16 R/M, saturación 02: 95%,temperatura 37°, glucometría 95 mg/dl.
Al examen físico se encuentra, alerta, despierto, orientado es sus tres esferas, con Glasgow de
15/13, normo cefálico, conjuntivas, rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas, mucosas orales
hidratadas, con soporte de oxígeno por cánula nasal a 3 litros por minuto, con FIO2 al 32%, cuello
móvil sin masas ni adenopatías, tórax simétrico con adecuada expansión torácica, extremidades
superiores con movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, no edemas, con
acceso venoso periférico número 18 en dorso de miembro superior izquierdo, conectado a
equipo de bomba, pasando cloruro de sodio a 50cc/h, sin signos de flebitis ni extravasación,
abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, genitales externos sanos, eliminado a
través de sonda vesical Foley # 16 conectada a cistoflo, orina clara, sin sedimento, extremidades
inferiores Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, con edema
grado ll, Se procede a inspeccionar las diferentes partes del cuerpo encontrando piel sana sin
lesiones asociadas a la dependencia, se instala paciente en unidad, se deja cómodo con barandas
elevadas, se da información a la familia.
11. EJEMPLO NOTA ENTREGA
Entrego paciente en cama, en el cubículo número 3, en compañía de familiar, queda paciente en
buenas condiciones generales, hemo dinámicamente estable con los siguientes signos vitales,
presión arterial: 130/75 mmhg, frecuencia cardiaca 80 L/M, frecuencia respiratoria 14 R/M,
saturación 02: 98%, temperatura 37°, glucometría 95 mg/dl. Al examen físico se encuentra, alerta,
despierto, orientado es sus tres esferas, con Glasgow de 15/13, normo cefálico, conjuntivas,
rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas mucosas orales hidratadas, con soporte de oxígeno por
ventury a 12 litros por minuto, con FIO2 al 50%, cuello móvil sin masas ni adenopatías, tórax
simétrico con adecuada expansión torácica, extremidades superiores con movilidad y sensibilidad
conservada, pulsos distales presentes, no edemas, con acceso venoso periférico # 22 en cara
externa de antebrazo de miembro superior izquierdo, conectado a ATI, sin signos de flebitis ni
extravasación, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, genitales externos sanos,
eliminado a través de sonda vesical foley # 14 conectada a cistoflo, orina clara, hematúrica,
extremidades inferiores Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes,
sin edema, piel sana sin lesiones asociadas a la dependencia, se instala paciente en unidad, se deja
cómodo con barandas elevadas, se da información a la familia.
12. NOTA DE CANALIZACION
Se brinda información del procedimiento a realizar, con previa asepsia,
y antisepsia se canaliza vena periférica en cara interna de ante brazo de
miembro superior derecho, con catéter yelco # 18, única punción, se
verifica retorno y permeabilidad, (se conecta a quipo macro, o bomba
de infusión, o adaptador ATI, o tapón, heparinizado) se inicia goteo de
(cloruro de sodio al 0.9% a 100cc/h), se fija con microporo, o apósito
transparente, se marca con numero de yelco, fecha, hora y
responsable. Procedimientos sin complicaciones, se deja paciente
limpio, cómodo y con barandas elevadas.
13. OTRAS NOTAS DE ENFERMERÍA: (Deben realizar nota de cualquier eventualidad que se presente con el
paciente, por mínima que sea, hacer énfasis de que, como, cuando y donde, en estas notas se incluyen:
Notas de evolución: Describen como pasa el paciente durante el turno.
Traslados temporales del paciente a otros servicios, como unidad renal, cirugía, ayudas diagnosticas etc.
Cualquier actividad que se realice al paciente, paso o retiro de catéteres, sondas vesicales, orogástricas,
nasogástricas, drenes, puntos de sutura.
Dejar registro de baño, y cambios de posición.
Dejar registro de ingesta de alimentos del paciente.
Apoyo a medico o jefes de enfermería en cualquier procedimiento: hemocultivos, punciones lumbares,
intubaciones, cateterismos, etc.
Atención de código azul, o rojo.
Reporte de eventos adversos (describiendo tal y como sucedieron los hechos. Caídas, flebitis,
broncoaspiración, fuga de pacientes, traumas, etc.
