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1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CRÍTICO.

2. PACIENTE CRÍTICO
Se denomina paciente crítico aquel enfermo cuya condición patológica afecta a uno o más sistemas, que
pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen
necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.

3. REQUISITOS
 Todo paciente que tenga posibilidades de mejorar.
 Pacientes que son candidatos a donación de órganos.
 Pacientes que requieran de cuidados especializados.

4. CUIDADOS GENERALES
Actividades comunes a realizar en todos los turnos:
 Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado.
 Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del
respirador.
 Control y registro de constates vitales y criterio de enfermería.
 Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
 Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.
 Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
 Movilización (cambios posturales).
 Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene
oral.
 Realizar higiene Corporal Completa (diario)

5.  Higiene orificios naturales en pacientes sedados:
Cuidados bucales (c/ 8 horas)
Cuidados nasales (c/ 8 horas)
Higiene ocular en pacientes inconscientes (c/ 8hrs)
 Corte e higiene de uñas (Si precisa) Afeitado, Peinado. (Se puede invitar a la familia a participar en estos tres
cuidados.– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene. Lavado de cabeza (c/ 7-10 días)
 Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten.
 Cuidados Vía Venosa: Curación de zona de inserción de catéter (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72horas según
protocolo.
 Cuidados Drenaje/Eliminación: Sonda vesical: Lavado con agua y jabón c/24 horas de la zona perineal y genital.
 Sonda Nasogástrica: Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas.
Comprobar la permeabilidad.
 Cuidados respiratorios: Aspiración de secreciones, si precisa
 Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas
 Perdidas insensibles: Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas

6. HIGIENE
 Higiene Corporal Completa c/ día.
 Higiene orificios naturales en pacientes sedados: Cuidados bucales c/ 8 horas y cada vez que precise.
 Cuidados nasales c/ 8 horas y cada vez que precise.
 Higiene ocular en pacientes inconscientes c/ 8horas, y
cada vez que precise.
 Corte e higiene de uñas.
 Afeitado c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla
eléctrica si tiene).
 Peinado.
 Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise.
 Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.

7. CAMBIOS POSTURALES
Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten:
 Alto riesgo c/ 2 ó 3 horas.
 Riesgo medio c/ 3-4 horas.

8. Para limitar el efecto de esta inmovilización, debemos tener en cuenta:
 Si el paciente no está sedado, hacerle partícipe en la medida de lo posible de sus actividades.
 Realizar movilizaciones pasivas progresivas para evitar el tiempo de reposo y mantener los músculos activos.
 Mantener al paciente en posición anatómica con las articulaciones en posición neutra para evitar disfunciones
motoras posteriores. Un claro ejemplo es el caso del pie equino.
 Conforme el paciente va mejorando, programar ejercicios isométricos y reentrenamiento ortostático.
 Realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria salvo contraindicación médica.
 En caso de paciente politraumatizado, realizaremos movilizaciones sólo cuando sea estrictamente necesario y
siempre manteniendo la alineación corporal con especial precaución del eje cabeza-cuello-tórax.
 En toda movilización del paciente seguiremos las normas ergonómicas que nos ayuden a evitar lesiones a
corto o largo plazo.

9. CUIDADOS DE LA VÍA VENOSA
 Curación de zona de inserción de catéter periférico c/ 48-72 horas.
 Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas según protocolo.
 También se ha de levantar el esparadrapo , siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o
siempre que se tenga sospecha de infección.
 Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción.
 Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.
 Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusión
se realizará c/ 48 horas, y cada vez que precise.
 Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al cambiar la nutrición.
 Lavado de llaves después de cada extracción analítica.
 Cambio del contenido de diluciones continuas de medicación, c/ 24 horas.

10. CUIDADOS DE DRENAJE Y ELIMINACIÓN
Sonda vesical: Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital.
Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V. c/ 24 horas.
Fijación en cara interna del muslo. Cambio recomendado c/ 30 días.
Sonda Nasogástrica: Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/
24 horas; Comprobar la permeabilidad. Cambio recomendado c/ 30 días.

11. CUIDADOS RESPIRATORIOS
 Aspiración de secreciones, si es necesario.
 Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados
analíticos el patrón respiratorio del paciente.
 Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía venosa central.

12. BALANCE HÍDRICO
 Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas
 Entradas: Alimentación oral o enteral.
 Medicación IV u oral Sueroterapia.
 Transfusiones. Salidas: Drenajes, deposiciones, vómitos, diuresis.

13. BALANCE DE HEMODIAFILTRACIÓN
Perdidas insensibles
 Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas.
 Formula para el calculo de perdidas insensibles:
Constante:
>37° x .5
37-38 x .7
<38 x 1

14. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
FACTORES PREDISPONENTES
 Inmovilidad
 Presencia de humedad cutánea
 Déficit de higiene
 Desnutrición
 Anemia
 Edema
 Fiebre
 Alteraciones hemodinámicas
 Envejecimiento
 Fármacos (drogas vasoactivas,
sedantes,…)
 Ventilación mecánica
FACTORES DESENCADENANTES
 Presión
 Fricción
 Fuerza de rozamiento

15. PACIENTES CON RIESGO BAJO
 Examinar la piel revisando los puntos de presión cada turno.
 Realizar cambios posturales cada 3 horas, si la movilidad está disminuida, siguiendo una rotación
programada e individualizada
 Mantener la piel limpia y seca.
 No realizar masajes en la piel que recubre prominencias
 Identificar los diferentes déficits nutricionales.
 Mantener en el alineamiento corporal la distribución de peso.
 Evaluar la necesidad de elementos auxiliares para proteger puntos de presión, como protectores de
talones, codos, colchones anti escaras, etc.

16. PACIENTES CON ALTO RIESGO
 Revisar los puntos de presión cada cambio postural.
 Realizar cambios posturales mínimo cada 3 horas
 Vigilar los puntos de presión iatrogénicos (SNG, catéteres de drenaje, tubos endo traqueales, sonda
vesical, mascarilla facial y gafas de oxígeno)
 Añadir a los elementos auxiliares apósitos hidrocolóides de prevención.

17. ULCERAS ESTADIO I

19. MANTENIMIENTO DE LA VÍA VENOSA CENTRAL
 Vigilancia de signos y síntomas de infección en cada curación.
Mantener un orden lo más estricto posible en las luces siguiendo las siguientes pautas:
 No colocar llaves de tres pasos en las vías dónde solo puede pasar una medicación.
 Pasar por una sola luz y sin dejar llaves de tres pasos libres: Dopamina y/o Dobutamina y/o Noradrenalina,
asegurando un flujo constante-
 Si existe la posibilidad, dejar una luz para sueroterapia con una llave de tres pasos libre para extracciones
analíticas, administración de medicación intermitente y urgente y toma de PVC
Curación:
 Clorhexidina al 2%

20. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Cuidados al paciente encamado
(0740):
 Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
 Subir las barandillas.
 Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas,
de acuerdo con un programa específico.
 Vigilar el estado de la piel.
 Ayudar con las medidas de higiene (baño, cambio de
ropa).
 Observar si se produce estreñimiento.
 Controlar la función urinaria.
 Monitorizar el estado pulmonar.

21. Cuidados de las ulceras por
presión (3520):
 Describir las características de la ulcera a intervalos
regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y
profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y epitelización.
 Limpiar el área alrededor de la ulcera con jabón suave
agua.
 Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada, con
movimientos circulares desde el centro a la periferia.
 Anotar las características del drenaje.
 Aplicar ungüentos.
 Aplicar un apósito adhesivo permeable a la ulcera.
 Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar presión
prolongada.

22. Baño (1610):
 Lavar el cabello.
 Realizar el baño con el agua a una temperatura
agradable,
 Ayudar con el cuidado perianal.
 Administrar baños de pies.
 Afeitar al paciente.
 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las
zonas de piel seca.
 Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

23. Cuidado de los catéteres venosos
(2440):
 Mantener las precauciones Universales
 Verificar las ordenes a pre fundir, si procede
 Cambiar los sistemas y vendajes, de acuerdo con
el protocolo del centro
 Observar si hay signos y síntomas asociados
infección local o sistémica.

24. Cuidados del catéter urinario
(1876):
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
 Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
 Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
 Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos
regulares.
 Anotar las características del líquido drenado.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos
especificados.
 Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de
drenaje urinario cerrado.
 Observar si hay distensión de la vejiga.

25. Cuidados de la sonda
gastrointestinal (1874):
 Auscultar periódicamente los sonidos
intestinales.
 Vigilar periódicamente el estado de líquidos y
electrolitos.
 Observar periódicamente la cantidad, color y
consistencia del contenido nasogástrico.
 Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a
cuatro veces al día o cuando sea necesario.

26. Aspiración de las vías aéreas
(3160):
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la
aspiración.
 Disponer precauciones universales: guantes, gafas y
mascarilla
 Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración
nasotraqueal.
 Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la
utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
 Dejar al paciente conectado al ventilador durante la
aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal
cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar
oxígeno.
 Observar el estado de oxigeno del paciente
(niveles de
SaO2) y estado hemodinámico (nivel de PAM y
ritmo
cardiaco) inmediatamente antes, durante y
después de la
succión.
 Aspirar oro faringe después de terminar la
succión
traqueal.
 Limpiar la zona alrededor de la estoma
traqueal después
de terminar la aspiración traqueal.
 Anotar el tipo y cantidad de secreciones
obtenidas.

27. Manejo de líquidos (4120):
 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
 Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea
ortostatica).
 Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad
disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad en
orina).
 Monitorizar estado hemodinámico incluyendo niveles de PVC, PAM.
 Monitorizar signos vitales.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema.
 Administrar los diuréticos prescritos.
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
 Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran

28. Manejo ambiental: confort:
(6482):
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes
constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Proporcionar una cama limpia y cómoda.
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (aplicar cremas dérmicas, o
limpieza corporal, del pelo y cavidad bucal).
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (apoyo con almohadas).
 Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.

29. Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal (1802):
 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
 Estar disponible para ayudar en el vestir.
 Facilitar el peinado del cabello del paciente
 Colocar la ropa quitada en la colada

30. Alimentación enteral por
sonda (1056):
 Insertar una sonda nasogástrica, naso duodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación del tubo mediante rayos x antes de administrar alimentos o medicaciones a través del tubo.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4 a 8 horas.
 Vigilar el estado de los líquidos y electrolitos.
 Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45 grados durante la alimentación.
 Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posición horizontal.
 Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente

31. Cuidados del drenaje torácico:
• Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.
• Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos
están firmemente fijadas con cinta.
• Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel
del pecho.
• Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como
para
permitir libertad de movimiento.
• Fijar el tubo firmemente.
• Observar la posición del tubo mediante informes
radiográficos.
• Observar periódicamente la corriente / salida del tubo
torácico y las fugas de aire.
• Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración
sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes en la
cámara hermética.
• Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico
• desmontando e inspeccionando las pérdidas del tubo.

• Observar si hay crepitación alrededor de la zona de
inserción del tubo
torácico.
• Observar si hay signos de acumulación de liquido
intrapleural.
• Observar y registrar el volumen, tono, color y
consistencia del drenaje
del pulmón.
• Observar si hay signos de infección.
• Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del
tubo.
• Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada
48 a 72 horas, y si
es necesario.
• Utilizar gasa de jalea de petróleo para cambiar el
vendaje.
• Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo
torácico se mantiene