La Culdoscopia: La bella durmiente de la Endoscopia Medico Interamericano (icps.org) November 2003, Vol 21, 10-15

1. Hace cuatro años comencé un
proyecto para transformar procedi-
mientos de laparotomía, que con-
siste en realizar un corte de varios
centímetros en la pared abdominal
en una operación a cielo abierto,
en una minilaparoscopia, en la que
se usan portales de entrada abdo-
minales con cortes menores de 5
mm. Los principales obstáculos de
este proceso incluyen limitación
en la luz, en la insuflación o eva-
cuación rápida, la necesidad de
una irrigación fuerte o abundante
y de usar instrumentos más gran-
des, además de dificultades en la
extracción de la pieza operatoria.
La colpotomía, un procedi-
miento clásico de la ginecología
que consiste en realizar un corte
en el fornix posterior de la vagina
para entrar al fondo del saco de
Douglas, ofrece una solución en la
laparoscopia de la mujer, ya que
funciona como una puerta secreta
en la que la pieza operatoria se ex-
trae sin dejar cicatrices abdomina-
les. Algunos ginecólogos usan la
colpotomía durante la laparoscopia
para la extracción de ovarios, quis-
tes y fibromas1
.
Una vez movilizado el útero
mediante una histerectomía vagi-
nal con asistencia laparoscópica, la
operación continúa en forma vagi-
nal extrayendo el útero por la va-
gina, mientras que con la técnica
de la histerectomía laparoscópica
total, el útero se desprende com-
pletamente por vía laparoscópica y
La culdoscopia
La bella durmiente de la endoscopia
Culdoscopy: The Sleeping
Beauty of Endoscopy
ABSTRACT: This paper decribes the
events which lead to the evolution of
modern Culdoscopic-related techniques.
Transvaginal Hydrolaparoscopy is an
office procedure done under local anes -
thesia, with the patient in dorsolithotomy
position. A 3 mm trocar is placed in the
posterior cul-de-sac using normal saline
as a distension media. Transvaginal
Hydrolaparoscopy isused in the diagno -
sis of infertility, pelvic pain, pelvic adhe -
sions, and endometriosis. Culdola -
paroscopy is a hospital procedure done
under general anesthesia. This technique
combines Minilaparoscopy and Cul -
doscopy. A 12 mm trocar is introduced
into the posterior cul-de-sac under
laparoscopic surveillance. The function
of the vaginal or abdominal ports could
changefrom operativeto visual,depend -
ing upon the nature or the stage of the
procedure. The benefits are the use of
fewer and smaller abdominal trocars.
Culdolaparoscopy was used in appen -
dectomies, cholecystectomies, hysterec-
tomies, myomectomies, oophorectomies,
and salpingectomies. Culdoscopy, with
today’s new technology, is able to trans -
form some laparotomies or laparo -
scopies into a less traumatic form of
minimal invasive surgery.
L
a culdoscopia es una cirugía mínimamente invasiva de uso
exclusivo en la mujer, que gracias a los últimos avances tec-
nológicos permite transformar procedimientos diagnósticos
operatorios en una cirugía quue se realiza en la consulta. En otros
casos, como en el procedimiento denominado culdolaparoscopia de-
sarrollado por el autor, permite evitar una laparotomía y aprove-
char las ventajas de la minilaparoscopia. Este artículo analiza la
evolución en la técnica de la culdoscopia e incluye una descripción
de nuevos procedimientos como la hidrolaparoscopia transvaginal,
el uso del culdoscopio flexible y de la culdolaparoscopia.
* Associated Chief of Gynecology
Mount Sinai Hospital of Queens
Astoria, New York
Correspodencia:
Daniel A. Tsin, M.D.
37-42 77th Street
Jackson Heights, N.Y. 11372
Tel: (718) 898-5101
Fax: (718) 746-4174
e-mail:www.culdoscopy.com
Daniel A. Tsin*, M.D.

2. se extrae por la vagina2,3
. Esta vía
ha sido también usada por los ci-
rujanos laparoscopistas para ex-
traer apéndices y vesículas bilia-
res. En todos los casos, la colpoto-
mía se consideró una vía práctica y
segura de extracción4
.
Desde una perspectiva históri-
ca, el profesor Von Ott inició esta
técnica cuando presentó en 1901
ante la Sociedad de Ginecología y
Obstetricia de San Petersburgo
(Rusia) un procedimiento en el
que se usó la colpotomía, con la
paciente en dorsolitotomia y en
Tredenlenburg, para observar el
contenido pélvico y abdominal,
manteniendo la vagina abierta con
un tubo e iluminándola con una
lámpara en forma de cucharilla
que enfocaba el tubo vaginal. Es-
te inicio de la endoscopia fue de-
nominado ventroscopia5
.
Durante los años siguientes se
empezaron a usar instrumentos
ópticos derivados de la cistoscopia
para visualizar el tórax, el abdo-
men y el contenido pélvico por vía
vaginal.
En 1937, el Dr. Emanuel Klaf-
ten presentó ante la Sociedad Mé-
dica de Viena (Austria) una técni-
ca que llamó colpolaparoscopia.
Klaften diseñó un instrumento
óptico con una fuente de luz y una
visión en ángulo de 90 grados. El
aparato tenía una cubierta que se
abría y cerraba sobre la óptica y
una fuente de luz para protegerlo
y que no se empañara durante la
introducción desde el fornix vagi-
nal posterior al saco de Douglas.
Con esta técnica practicó el diag-
nóstico y también pequeños pro-
cedimientos quirúrgicos. Una ci-
rugía similar fue utilizada por el
Dr. Te Linde, un conocido gine-
cólogo norteamericano, a partir de
19406
.
En 1944 los doctores Decker y
Cherry describieron la técnica de
la culdoscopia en posición genu-
pectoral en una serie de estudios
realizados en The Knickerbocker
Hospital de Nueva York.
La culdoscopia se convirtió en
el método preferido de los ginecó-
logos durante más 25 años, duran-
te los cuales se realizaron miles de
operaciones. La experiencia en
este sentido incluye procedimien-
tos diagnósticos y quirúrgicos. La
culdoscopia se usó con anestesia
local y general. Todos los pacien-
tes recibían una preparación con
antisépticos vaginales y antibióti-
cos profilácticos. Las complicacio-
nes eran raras y las más serias es-
taban relacionadas con una perfo-
ración rectal, que cuando ocurría
era extraperitoneal y sólo requería
un tratamiento prolongado con an-
tibióticos7
.
Durante la década de 1960 los
ginecólogos comenzaron a usar la
laparoscopia, que ofrece un campo
visual más amplio que la culdos-
copia. Aunque la culdoscopia es
menos traumática que la laparos-
copia, las ventajas de esta última
eran evidentes, ya que permite
explorar las cavidades pélvica y
abdominal, y colocar otros porta-
les para operar.
En 1975 tuve la oportunidad de
hacerme cargo del Servicio de Gi-
necología-Endocrina del Hospital
Knickerbocker, donde se hicieron
los primeros trabajos de culdosco-
pia en posición genupectoral en
Estados Unidos, aunque para en-
tonces esta técnica había sido
reemplazada por la laparoscopia.
La culdoscopia fue abandonada
durante más de tres décadas,
tiempo durante el que la laparos-
copia se benefició de avances tec-
nológicos como la fibra óptica, el
=
La ventaja de los instru-
mentos flexibles es que
eliminan algunas de las li-
mitaciones de los rígidos
y pueden variar el ángulo
visual en 180 grados, lo
que permite investigar
puntos ciegos como la
parte inferior del saco de
Douglas, la cara anterior
del útero y el ligamento
ancho.
Figura 1. Una cánula de 12 mm se introduce en el Saco de
Douglas bajo control laparoscópico.
Figura 2. Una grampa endoscópica de anatomosis gastroin-
testinal se coloca usando un puerto vaginal para operar. Por
la misma vía se coloca más tarde una bolsa endoscópica que
sirve para extraer la apendice por la vía vaginal.

3. video, cientos de nuevos instru-
mentos y la robótica. Pero recien-
temente la culdoscopia ha desper-
tado un nuevo interés gracias a es-
tas mismas tecnologías.
Una de estas técnicas se conoce
con el nombre de hidrolaparosco-
pia transvaginal y, según los ex-
pertos, puede reemplazar a la la-
paroscopia diagnóstica en casos de
infertilidad y de endometriosis.
Esta es una técnica de consul-
torio, que se realiza con la pacien-
te despierta y en la que se usa un
culdoscopio de 3 mm de diámetro
y una solución salina normal a
temperatura corporal como medio
de distensión. Los autores men-
cionan que el procedimiento man-
tiene las estructuras en una posi-
ción más anatómica que la laparos-
copia. El procedimiento ofrece
una buena visión del ovario, las
trompas y la cavidad pélvica, por
lo que la posibilidad de realizar ci-
rugías menores se concretará en
un futuro cercano8
.
Otro beneficio de este procedi-
miento es el uso del endoscopio
flexible, el cual se ha adaptado
también para la culdoscopia. Esta
técnica se puede utilizar en lugar
de la laparoscopia con el paciente
despierto y en posición genupec-
toral. La ventaja de los instrumen-
tos flexibles es que eliminan algu-
nas de las limitaciones de los ins-
trumentos rígidos y pueden variar
el ángulo visual hasta en 180 gra-
dos, lo que permite investigar
puntos ciegos como la parte infe-
rior del saco de Douglas, la cara
anterior del útero y el ligamento
ancho. Estos puntos no se pueden
observar con un instrumento rígi-
do colocado por el saco de Dou-
glas9
.
Mi experiencia con la culdosco-
pia se debió a una razón diferente:
evitar el uso de instrumentos de
más de 5 mm en la pared abdomi-
nal. Para ello usé un puerto vagi-
nal durante la laparoscopia y la
minilaparoscopia. Este puerto va-
ginal, que se introduce bajo un
control de laparoscopia, es multi-
funcional y sirve como instrumen-
to visual u operativo, por lo cual
denominé a esta técnica culdola-
paroscopia10,11
.
La función de los distintos puer-
tos abdominales y del puerto vagi-
nal varía de acuerdo a la etapa o na-
turaleza de la cirugía. Esta combi-
nación de culdoscopia con laparos-
copia para evitar laparotomías en
casos ginecológicos ha sido practi-
cada en histerectomías, miomecto-
mías, al igual que para extraer ova-
rios y quistes. He usado esta cirugía
durante la histerectomía vaginal
cuando se han presentado dificulta-
des para extraer los ovarios. Duran-
te la histerectomía vaginal y des-
pués de extraer el útero, se coloca
una cánula de 10 mm por la colpo-
tomia y se asegura con una sutura.
Esta cánula se usa para crear el
pneumoperitoneo, después de lo
cual se coloca el laparoscopio. Los
puertos abdominales se colocan ba-
jo un control visual desde el portal
vaginal, ya que de esta manera se
procede a realizar la oforectomía
culdolaparóscopica. Más tarde pu-
de conseguir que algunos de mis
colegas en cirugía utilizaran este
procedimiento en un proyecto en el
que se practicaron con éxito apen-
dectomías y colecistectomías.
Conclusión
El uso de muchos trocars o de trocar
de gran tamaño en la pared abdomi-
nal está asociado con más complica-
ciones, específicamente con hernias,
por lo que es lógico usar menos puer-
tos y más pequeños. Pero el uso de
estos puertos no permitía la extrac-
ción de la pieza operatoria, por lo que
para ello se usa la vía vaginal. Esta es
una vía de salida tradicionalmente
usada por los ginecólogos mediante la
incisión de la colpotomia que, con la
llegada de la laparoscopia, fue utiliza-
da también por los cirujanos para ex-
tirpar el apéndice y la vesicular biliar.
En la culdolaparoscopia se usa la
vía vaginal como puerta de entrada y
de salida. Además, todos los puertos
cambian de función de acuerdo a las
necesidades de cada caso, con lo que
se superan las limitaciones de los
puertos abdominales más pequeños
en lo que respecta a problemas de
iluminación cuando se usa el lapa-
roscopio de 10 mm por vía vaginal.
Esta vía permite también usar una
insuflación rápida, una irrigación
fuerte o abundante y colocar instru-
mentos de hasta 12 mm de diámetro
como grampas o morceladores.
La culdolaparoscopia ha sido
utilizada con buenos resultados
durante la histerectomía vaginal
para la exploración del abdomen,
oforectomías, colecistectomías y
biopsias hepáticas. El uso como
asistencia en la minilaparoscopia
se ha realizado en apendicecto-
mías, histerectomías, miomecto-
mías y oforectomías. Muchos pa-
cientes se pueden beneficiar de la
minilaparoscopia cuando el con-
cepto de esta técnica obtenga una
mayor divulgación. u
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