Caso clínico para estudio de patologías

1. Caso Clínico
Datos de Información General
Nombres y Apellidos: Maria Beatriz Castillo Pérez
Edad: 20 años Sexo: Femenino
Nacionalidad: venezolana
Cédula: 27.688.702
Fecha de nacimiento: 21 de mayo 2003
Lugar de nacimiento: "Hospital General Dr Pablo Acosta Ortiz"
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Estudiante de Veterinaria
Estado civil: Soltera
Número de Teléfono: 0424.3388684
Número en Caso de Emergencia: 04144881915
Dirección: Puerto Mirando calle amaneció de golpe casa N 63

2. Motivo de Consulta: “Estoy sangrando mucho“
Historia de la Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 20 años de
edad, natural y procedente de la localidad, que acude a consulta por presentar
sangrado con 9 días de evolución, de moderada cantidad y color rojo intenso,
que requiere el uso de 7 toalllas al dia, concomitante dolor aparición incidiosa
localizado en hipogastrio que irradia a fosa iliaca derecha de carácter opresivo
que atenúa al reposo y se exacerba al esfuerzo, astenia que dificulta las
actividades cotidianas, paciente refiere que ha presentado un ciclo menstrual
irregular desde la menarquia y que ha tenido este tipo de sangrado en varias
ocasiones motivo por el cual se evalúa para diagnóstico y tratamiento

3. Antecedentes Patológicos Personales
No refiere patología de base
No refiere patología médica de base
No refiere alergias alimentarias ni medicamentosas
No refiere intervenciones quirúrgicas ni hospitalizaciones recientes
No refiere transfusiones sanguíneas
No refiere traumatismos
Antecedentes Patológicos familiares
Madre viva de 48 años aparentemente sana
Padre vivo de 49 años de edad aparentemente sano
Hermanos 4 vivos aparentemente sano

4. Antecedentes Ginecológicos:
Menarquía: 14 años
Fórmula menstrual: 9/60
Sexarquía: 18 años
N° de parejas: 1
Infecciones de transmisión sexual: niega
Citologia: niega
DIU: Niega
ACO:Niega

5. Historia Biopsicosocial
Se trata de paciente femenina de 20 años de edad; natural y procedente de
la localidad, quien refiere haber nacido por parto eutociso simple en el
Hospital Dr. Pablo Acosta Ortiz, tuvo un desarrollo psicomotor normal
acorde a su edad y sexo, inició la primaria a los 6 años de edad, y culminó
sus estudio con un título de Bachiller en ciencia, actualmente cursa el 4
semestre de medicina Veterinaria.

6. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Sistema digestivo: Dolor abdominal
Sistema genitourinario: Sangrado a traves de los genitales
Otros: astenia

7. Examén Físico General
• Evaluó paciente femenina en estables condiciones generales que
deambula sin dificultad, con facie algica que guarda actitud de pie sentado
y en el lecho indiferente, eupneica, febril, hidratada que tolera vía oral y
oxígeno ambiental
• Signos Vitales
 TA: 110/70 mmHg. FC: 80x' FR: 16x' Temp: 37.4°C
• Medidas Antropométricas.
Peso: 60 kg. Talla: 1.56 cm IMC: 19 kg/m²

8. Piel: Blanca, higiénica, con presencia de lesiones puntiformes que concuerdan
concuerdan con acné en la región de la cara, con presencia de nebus de
distribución y tamaño variado sin que alguno sobresalga en características, se
evidencia palidez en región palmar y plantar, piel hidratada, normotermica al
tacto, con turgor y eslaticidad conservados.
Mucosas: Húmedas e hipocoloreadas

9. Examen físico por sistema
Sistema genitourinario
Ginitales externos: Normoconfigurados, normocoloreados, sin
presencia de lesiones, con salida de sangre de color rojo intenso a nivel
de la vulva.
Especulo:
Examen físico regional
Cara: Simétrica con presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación.

10. Resumen Sindromico:
1) Síndrome hemorrágico: Se plantea por la presencia de sangrado moderado
a través de los genitales, de color rojo intenso, que requiere 7 cambios de
toalla al día con 9 dias de evolución astenia que dificulta las actividades
diarias.
2) Síndrome doloroso abdominal: se palntea por la presencia de dolor
abdominal con 9 días de evolución que se localiza en hipogastrio y se irradia a
fosa iliaca derecha.

11. 3) Síndrome de ovario poliquístico: se plantea por la anormalidad del
ciclo menstrual sumado a sangrado moderado que ha presentado la
paciente en múltiples ocasiones acompañado de dolor abdominal
localizado en hipogastrio y que irradia a fosa iliaca derecha, y al examen
físico se constatan Hisutismo y
4) Síndrome anemico: se plantea por la presencia de palidez cutánea
mucosa constatada al examen físico y astenia referida al interrogatorio.

12. Diagnóstico nosologico
1- Enfermedad de ovario poliquístico
1.1 Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
1.2 Anemia por clínica

13. Diagnóstico Diferencial
1) Aborto espontáneo: Se descarta porque al interrogatorio la paciente refiere no haber tenido
relaciones sexuales durante los últimos 4 meses ,, además no presenta síntomas como náuseas,
vomitos, vértigos y otros sujetivos deo embarazo.
2) Embarazo ectopico: Se descarta por la ausencia de relaciones sexuales en los últimos 4 meses,
además el sangrado se caracteriza por ser leve y evolucionar al paso de las horas a un sangrado
abundante que además es rojo negruzco que se acompaña de dolor abdominal intenso que no
alivia al reposo.
3) Endometriosis Iatrogenica: se descarta porque la paciente no utiliza ni ha utilizado ningún tipo
de anticonceptivos hormonales que es la causa principal.
4) Mioma uterino: se descarta por la presencia de dolor abdominal que acompaña al sangrado,
además de la ausencia al examen físico de signos como el aumento del útero por encima de la
sinfisis del puvis.

14. Exámenes Complementarios
 Hematología Completa:

15. Tratamiento