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- 1. Dr. Vicente Antonio Costa Medico Clínico Docente Adscripto UBA Bs As.Argentina Un paciente con Diarrea Aguda
- 2. Un paciente con Diarrea Aguda Diarrea Competencias de aprendizaje Exposición oral PPT Conclusiones Resolución de casos clínicos 1.Definición 2.Epidemiología 3.Fisiopatología 4.Interrogatorio 5.Exámen físico 6.Estudios complementarios 7.Tratamiento Pretest
- 3. Son 4 casos casos clínicos, analícelos antes de empezar la actividad, como un modo de ver sus conocimientos, y compararlos, al final de la actividad Pretest Diarrea Aguda
- 4. Caso Clinico 1. Daniel Un hombre de 34 años, se presenta a la consulta por diarrea, que ha comenzado 3 días antes, con 3 a 6 deposiciones día, acompañado de retortijones, disconfort abdominal y nauseas. El había estado tomando loperamida 16 mg día sin mejoría. El paciente no tenía fiebre, escalofríos, o sangre en la materia fecal. En el interrogatorio, el paciente refirió haber vuelto la semana anterior por un viaje de negocios a méxico.
- 5. .identifique el dato mas importante de la historia clínica .confirmada la diarrea aguda, cual es el gérmen mas probable .solicitaría algún examen complementario .como lo manejaría
- 6. Caso clínico 2. Rosa Una mujer de 62 años, se presenta a la consulta, quejándose de diarrea acuosa, que había comenzada una semana antes. Estaba acompañada de retortijones, ausencia de fiebre, no refería episodios similares en el pasado inmediato, contacto con personas enfermas, cambios en la dieta, viajes, o estar tomado alguna medicación. Aproximadamente des meses antes, ella había estado hospitalizada con neumonía. Su medico averiguo que el tratamiento instituido, fue ceftriaxone azitromicina. Al examen estable.
- 7. .identifique el dato mas importante de la historia clínica .confirmada la diarrea aguda, cual es el germen mas probable .solicitaría algún examen complementario .como lo manejaría
- 8. Caso Clínico 3. Liliana Una mujer de 18 años, se presenta al servicio de guardia, por diarrea , de comienzo agudo, de aproximadamente 5 deposiciones diarias, acompañada de nauseas y vómitos. Refirió febrícula, las heces son liquidas, de color amarronado, sin sangre ni pus. La paciente negó cualquier cambio en la dieta, pero recordó haber comido un sándwich de pollo con mayonesa, comprado la noche anterior. Su pareja, comió lo mismo, y presento dolor abdominal, y diarrea ligera.
- 9. .identifique el dato mas importante de la historia clínica .confirmada la diarrea aguda, cual es el germen mas probable .solicitaría algún examen complementario .como lo manejaría
- 10. Caso clínico 4. Jorge Un paciente de 40 años se presenta a la consulta, por un cuadro de diarrea, de 2 días de duración con heces que muestran moco pus y sangre, acompañado de fiebre, pujos y tenesmos. Refiere 5 deposiciones diarias. El paciente es inmunocompetente, no realizo viajes, y no toma medicación alguna. Su examen: mucosas secas, TA 110/70, pulso 120 por minuto,
- 11. .identifique el dato mas importante de la historia clínica .confirmada la diarrea aguda, cual es el germen mas probable .solicitaría algún examen complementario .como lo manejaría
- 12. Competencias de aprendizaje -Establecerá una comunicación efectiva con el paciente-familia -Sabrá realizar un cuestionario orientado a discriminar la causa inflamatoria, de la no inflamatoria, como el germen probable -Utilizará los exámenes complementarios de manera costo efectiva -Aprenderá a realizar un uso racional de antibióticos -Realizará un prescripción adecuada del tratamiento dietético -Sabrá cuando referir el paciente a internación
- 13. Definición - Frecuencia o de la consistencia - + de 3 deposiciones día - Volumen de las heces > 200 gramos TRASTORNO DEL RITMO EVACUATORIO DEFINIDO POR EL MISMO PACIENTE
- 14. Epidemiología Constituye un 8 – 13 % de las consultas en atención primaria importante causa de morbimortalidad En los pacientes con diarrea aguda, la causa infecciosa debe descartarse, por ser la etiología más habitual (90% de los cuadros) Puede ser provocada por agentes bacterianos, virales y parasitarios, Un gran porcentaje de los casos son virales. La historia clínica, y el examen físico constituyen el eje fundamental de la aproximación al paciente con diarrea. Datos que deben considerarse siempre, son la edad del paciente, si es un huésped inmunocompetente o no, y si hay comorbilidades asociadas. La mayoría de las diarreas son autolimitadas.
- 15. Fisiopatología entran 9 litros de líquidos Íleon 30% Yeyuno 50% Colon 18% 200 mg
- 16. Terminología .Gastroenteritis aguda Los síntomas predominantes son las nauseas y los vómitos, mas que la diarrea. .Forma disentérica: presencia de mucus, pus y sangre .Inflamatoria o enteroinvasiva: invasión de la mucosa con síntomas sistémicos y mal estado general .Acuosa o No inflamatoria: diarrea líquida, mecanismo de acción (endoluminal= toxinas) .Malabsortiva: presencia de heces de gran volumen, malolientes, flotan, de color amarillento
- 17. Clasificación Diarrea Duración Aguda Cronica Mecanismo Fisiopatologico No inflamatoria Inflamatoria Sitio comprometido Alta [Intestino Delgado] Baja [Cólon] Severidad Leve Moderada Severa
- 18. Clínica Semiológica Un cuidadoso interrogatorio, y examen físico, son la llave para la evaluación de pacientes con diarrea aguda, guiando también los test diagnósticos de manera costo efectiva y el tratamiento racional.
- 19. Interrogatorio dirigido [clues] preguntas orientadoras que sirven como orientación diagnostica y terapéutica edad > 65 años Huésped inmunocompetente o no Cuando comenzó ¿Tuvo o tiene fiebre, o escalofríos, se la tomó? ¿Cuantas deposiciones tuvo en las últimas 24 horas? ¿Viajó recientemente al exterior? Recibió antibióticos en los últimos tiempos por algún cuadro (hasta 3 meses antes) o paciente que lleva mas de 3 días de internación Trabaja en guarderías, hospitales o residencias de ancianos sugieren infección ¿Qué aspecto tiene la Materia Fecal al verla? ¿La diarrea se acompaña de vómitos? ¿Que comió en las últimas 48 a 72 hs? ¿Estuvo de camping? ¿Hábitos sexuales? ¿Presencia de comorbilidades? Lista de medicación que toma
- 21. Duración ¿Cuándo comenzó? Aguda Persistente o Prolongada Crónica 14 días 2 semanas 14 – 30 días + de 30 días +de 4 semanas
- 22. ¿Qué aspecto tiene la MF? Acuosa Sanguinolenta Una diarrea sanguinolenta debe considerarse una urgencia Causa Infecciosa: ETEC – Amebiasis – Salmonella – Shigella – Yersinia Enterocolitica No infecciosa : EII - Ca colon – Adenoma Velloso – colitis isquémica – diverticulitis – Hemorroides Disenterica Mucus(es referido como gelatina) – Pus – Sangre
- 23. ¿Cuantas deposiciones tuvo en estas últimas 24 horas? Leve 5 deposiciones día Moderada 5-10 deposiciones día Severa > a 10 deposiciones día ¿Se acompaña de vómitos, o fiebre?
- 24. ¿Viajó recientemente al exterior? ¿Dónde? Piense en diarrea del viajero -ETEC 50 – 75% de los casos -Cruceros .Virales .Salmonella .Vibrio -Estuvo de Camping? -Ríos / H2O contaminados Giardasis
- 25. Recibió Antibioticos por algún cuadro ¿Cual? ¿Estuvo internado? Piense en diarrea por clostridium difficile .Toxina A y B .Rectosigmoideoscopia [pseudomenbranas] .Panel
- 26. ¿Qué comió en las ultimas 48hs? Esta pregunta, está orientada a las diarreas de origen toxoalimentario .Comió algo que parecía (u olía) un poco raro, o estaba en el extranjero, y comió una ensalada o sándwich con huevo o mayonesa. .¿Alguien más comió lo mismo y tuvo síntomas?
- 28. Alta o Baja Origen alto intestino delgado Origen bajo intestino grueso Grandes volúmenes Pequeños volúmenes Acuosa Mucus – pus y sangre Distensión abdominal presente no No pujos y tenesmos Presencia de pujos y tenesmos Borborigmos Dolor cólico abdominal importante RHA Flatulencia no Deshidratación +++ + Vómitos frecuentes no Incontinencia fecal no
- 29. Inflamatoria - No Inflamatoria Mecanismo No Inflamatoria Inflamatoria o enteroinvasiva -Está asociada a enterotoxinas [mecanismo enterotoxico] -Los patógenos no invaden la mucosa [ mucosa normal] Hay daño de mucosa Diarrea acuosa Gran volumen Vómitos predominantes Sanguinolenta Mal estado general No vómitos Leucocitosis ausente Leucocitosis presente Leucocitos en MF ausentes Leucocitos en MF ++++ Generalmente virales o bacterianas mediadas por toxinas Generalmente bacterianas ETEC Escherichia Coli Enterotoxigenica Clostridium Dificille Estafilococo Aureus Vibrio Bacilus Cereus Salmonella - Shigella EHEC Escherichia Coli Enterohemorragica [Shiga Like toxin] Campilobacter Yersinia Enterocolitica
- 30. Medicación que toma Los sospechosos de siempre .Antibióticos .AINE .Propanolol .Laxantes .Digital .Suplementos de k .Colchicina .IRRS .Metformina .Quimioterapia .Antiácidos que contiene magnesio .IBP
- 31. Hábitos sexuales El paciente tiene comorbilidades .ICC .EPOC .IRC .Diabéticos .Enfermedad Oncohematologica ¿Trabaja en guarderías, hospitales o residencias, o en cruceros? Pensar en origen viral Norovirus – Rotavirus – giardasis ¿brote?
- 32. Examen Físico El parámetro mas importante del examen físico, es valorar el estado de hidratación ¿Hay Hipovolemia? ¿Cómo valorarla?
- 33. Examen Físico Estado general Establecer la magnitud de la pérdida [consignar] estado de conciencia presencia de sed piel y mucosas [brillo y consistencia] ¿cuánto está orinando, como es el color de la orina? tensión arterial basal, valorar hipotensión ortostatica ¿como perfunde? frecuencia Cardíaca y respiratoria Abdomen: sus características, si presenta signos peritoneales Temperatura Estado nutricional - tacto rectal en ancianos
- 34. Datos obtenidos hasta ahora 1. Es una diarrea aguda 2. De etiología infecciosa o no el médico debería sospechar un patógeno específico 3. Alta o baja 4. Inflamatoria o no inflamatoria 5. Severidad 6. Estable clínicamente 7. ¿Está asegurada la vía oral? 8. Tiene Criterios de internación?
- 35. Criterios de Internación -deshidratación severa o shock -pacientes de edad avanzada con síntomas sistémicos o deshidratación -diarrea sanguinolenta o formas disentéricas invasivas -imposibilidad para la rehidratación oral -dolor abdominal severo o signos peritoneales -bacteriemia -diarrea de más de 5 días de evolución -huésped inmunocomprometido o sida -presencia de comorbilidades diabetes insuficiencia cardiaca epoc insuficiencia renal crónica
- 36. Complicaciones Agudas Deshidratación Hiponatremia Hipokalemia Shock hipovolémico Insuficiencia renal aguda Megacolon toxico Desnutrición Tardías Sme Urémico Hemolítico Artritis reactiva Reiter Eritema Nodoso Guillan Barré Nefropatía Ig A Anemia Hemolítica
- 37. Exámenes complementarios Hemograma Hemocultivos *Leucocitos en materia fecal + *Lactoferrina en materia fecal Coprocultivo *Campo oscuro para búsqueda de Vibrio cólera *Examen en fresco de huevos y parásitos Toxina A y B para clostridium difficile Ionograma sérico Urea y creatinina Videocolonoscopia Parasitológico seriado Aspirado de líquido duodenal Set de pcr (métodos moleculares) luminex o multiplex o biofire filmarray Los estudios varían según la etiología
- 38. Lo nuevo y lo viejo Copro y otros PCR (detección de ADN) Lentos promedio 3 días 1 hora me ayuda a tomar decisión Atb empírico > uso de atb Trato formas virales Racional con germen en mano Engorroso Distintos medios para cada germen Fácil realización Tasa de positividad 3-6% 35-40% y Sensibilidad 95% Especificidad 99% 22 patógenos Biofire Film Array Multiplex
- 39. Quienes de estudian La severidad del cuadro, es el marcador más importante para la solicitud de exámenes complementarios y tratamiento Formas disentéricas Diarrea inflamatoria enteroinvasiva Paciente inmunocomprometido o VIH Infección nosocomial Brotes Sospecha de cólera Diarrea que dura mas de 7dias
- 40. Tratamiento La mayor parte de las diarreas son autolimitadas 1. Dieta 2. Asegurar el ingreso de líquidos 3. Medicación astringente 4. Tratamiento de los síntomas acompañantes 5. Antibióticos? 6. Reconstituyentes de flora intestinal? 7. Aislamiento de excretas?
- 41. Dr. que puedo comer .la dieta debe ser astringente .las primeras 24 a 48 hs priorizar la reposición de líquidos y electrolitos, para evitar la deshidratación. .realizar una progresión dietética adecuada hacia una alimentación normal, probando tolerancia, en pequeñas cantidades. .se deben evitar fibra insoluble como verduras, infusiones que aumenten el peristaltismo como el café y el mate, lácteos (dado que la diarrea borra la flora y hay intolerancia a la lactosa), y comidas picantes o fritos.
- 42. Medicación Astringente Astringentes Crema de Bismuto Racecadrotil Loperamida Síntomas acompañantes -fiebre -vómitos -dolor abdominal: tener cuidado
- 43. Antibióticos se debe considerar el tratamiento antibacteriano empírico en: .formas inflamatorias .formas disentéricas .diarrea por clostridium difficile .diarrea por giardia lambdia .paciente inmunosuprimidos .diarrea por vibrio cólera .amebiasis
- 44. Tratamiento etiológico según gérmen Organismo Efectividad de la terapia De elección Campilobacter Formas disentéricas Azitro 500 1 vez por día 3 a 5 días Clostridium difficile Probada Metronidazol 500 mg c/8hs Por 10 días ETEC EIEC Probada Cipro 500 por 3 días Vibrio Probada Doxiciclina 300mg dosis única Salmonella Shigella Probada en formas disentéricas Cipro 500 por 3 días Shiga Toxin EC Controversial No tratar Giardasis Probada Metronidazol 250 a 750 mg por día por 7 a 10 días Entamoeba Probada Metronidazol 500 mg c/8hs Por 5 a 10 dias + paromomicina 25 a 35 mg/kg peso dividida en 3 dosis por 5 a 10 días
- 45. Resolución de casos Caso daniel: caso típico de diarrea del viajero Caso rosa: diarrea por clostridium difficile Caso liliana: toxo infección alimentaria Caso Jorge: diarrea enteroinvasiva
- 46. Conclusiones La diarrea es un cuadro común en atención primaria, que afecta todos los grupos etareos La mayor parte son autolimitadas y de origen viral Debe sospecharse siempre un gérmen probable Una cuidadosa historia es la llave para la evaluación de pacientes con diarrea aguda, guiando también los test diagnósticos de manera costo efectiva y el tratamiento racional. Los test moleculares, son exámenes complementarios prometedores para una confirmación rápida del germen
- 47. ¡¡¡¡Gracias¡¡¡¡