AKI

1. Jorge P. Fernández Rosado
Medicina Interna

2. La residencia no es fácil…

3. PREGUNTA
Varón de 47 años acude a Urgencias por hematuria macroscópica y dolor
lumbar bilateral. El paciente comenta que está diagnosticado de amiloidosis
primaria. Presenta una creatinina: 3,4 mg/dl (en un control realizado una
semana antes, la creatinina era normal). Todos los iones y el hemograma son
normales. En el sedimento de orina se observa hematuria, lipiduria. ¿Cuál
será su sospecha diagnóstica?:
1) Necrosis papilar.
2) Neoplasia renal.
3) Trombosis arterial renal.
4) Trombosis de vena renal.
5) Cólico renal.

4. Definición

5. Lesión Renal Aguda
• Síndrome clínico caracterizado por la pérdida abrupta de
las funciones renales
• Disminución rápida de la Tasa de Filtración Glomerular.
• Retención de productos nitrogenados.
• Alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base.

6. Modelo de integración

7. Modelo conceptual de AKI (LRA)

8. Establecimiento del Riesgo

9. Determinantes del nivel sérico de creatinina

10. Efecto de un descenso brusco de la TFG

11. Criterios diagnósticos

13. Comparación RIFLE y AKIN

14. Definiciones. Más…
• Aumento en creatinina sérica ≥0,3mg/dL en 48h.
• Aumento de creatinina sérica 1,5 veces valor basal, que
ha ocurrido, o se presume ha ocurrido, en los 7 días
previos.
• Volumen urinario ≤0,5mL/kg/h en 6h.

15. Epidemiología

16. LRA se presenta en:
 Un 1 % de pacientes comunitarios (60 % del total de LRA).
 Un 2 a 7 % de pacientes hospitalizados (40 %):
 Un 60 % de los que desarrollan LRA en el hospital son pacientes quirúrgicos o
traumatológicos y un 40 % son enfermos médicos u obstétricas.
 De todos estos casos, hasta un 50 % son de origen iatrógeno y potencialmente evitables.
 Un 5 a 30 % de pacientes en UCI.
 Un 4 a 15 % de pacientes después de cirugía cardiovascular.
Son factores que incrementan la mortalidad:
 Disfunción cardiovascular.
 Falla respiratoria.
 Falla multiorgánica.

17. Clasificación
Volumen Urinario
•Oligúrica (40%)
•No oligúrica (60%)
•Anúrica
Etiología
•Pre renal (60-70%)
•Post Renal (10%)
•Intrínseca (20-30%)

18. En la uremia pre-renal:
1. El sodio en orina es superior a 60 mEq/l, la osmolaridad urinaria es superior a 500
mOsm/kg H2O y la relación urea en orina/urea en plasma es superior a 8.
2. El sodio en la orina es inferior a 20, la osmolaridad urinaria es inferior a 200 mOsm/kg
H2O y la relación entre urea en orina / urea en plasma es inferior a 2.
3. El sodio en orina es inferior a 20 mEq/l, la osmolaridad en orina es inferior a 200
mOsm/Kg H2O y la relación urea en orina / urea en plasma es superior a 8.
4. El sodio en orina es inferior a 20 mEq/l, la osmolaridad urinaria es superior a 500
mOsm/Kg H2O, y la relación entre la urea en orina y la urea en plasma es superior a 8.
5. El sodio en orina es superior a 60, la osmolaridad urinaria es superior a 500 mOsm/Kg
H2O, y la relación urea en orina/urea en plasma es superior a 8.

19. Índices Urinarios

20. Pregunta
Una mujer de 50 años de edad, sin antecedentes de interés, acude a su médico
por anuria de 24 horas de evolución. No tiene dolor abdominal. Es sondada, y
sólo se extraen 50 cc de orina. La exploración es normal. ¿En qué entidad
pensaría?:
1) GN endocapilar difusa.
2) Pielonefritis crónica.
3) Enfermedad poliquística.
4) Nefropatía tubulointersticial.
5) GN rápidamente progresiva.

21. ANURIA EN LRA
• Inexistencia de orina con una sonda vesical; la lista de posibles causas es
corta. A menudo, la ocasiona una obstrucción bilateral completa de las vías
urinarias, la obstrucción de as vías urinarias en un riñón único y por choque.
• Las causas menos habituales son el SUH y la GNRP, particularmente la
enfermedad con anticuerpos contra la membrana basal glomerular; la
oclusión arterial o venosa renal bilateral también puede causar anuria.
Uropatía obstructiva infravesical Próstata
Uropatía obstructiva intratubular Cadenas ligeras, Ca2+, Ac. Úrico, oxalato
Necrosis cortical CID, accidente obstétrico
Obstrucción vascular bilateral Disección aórtica, tromboembolismo
Glomerulonefritis extracapilar Goodpasture, lupus, vasculitis
NIIA GRAVE Poco habitual

22. LRA Pre renal
⬇ vol de LEC
Pérdida
renales
Pérdidas 3er
espacio
Pérdidas TGI
⬆ vol LEC con
infrallenado
arterial
⬇ GC
IAM
Shock
cardiógeno
Vasodilatación
arterial
sistémica
Cirrosis Septicemia

23. LRA intrínseca
Vasculares
Vaso grande
y mediano
Vaso
pequeño
Glomerulares
Sd.
nefrótico
Sd.
Nefrítico
Intersticiales
NIA
asociado a
fármacos
NIA
asociado a
infección
Tubulares
Isquemia
renal
Shock,
Hemorragia,
Septicemia,
Pancreatitis
Nefrotóxicos
Aminoglucocidos,
Anfotericina,
Indinavir,
contraste,
antineoplásicos
Toxinas
endógenas
Mioglobina,
hemoglobina, ac.
úrico.

24. Pregunta
Es causa de fracaso renal agudo, con excreción fraccional de sodio alta:
1) GN postestreptocócica.
2) NTA.
3) PAN.
4) Shock hipovolémico.
5) Primeras horas del FRA por obstrucción.

25. LRA parenquimatosa con
FENa < 1% y Na urinario < 20 mEq/l
• Glomerulonefritis endocapilar post intecciosa
• Nefropatías pigmentarias
• NTA secundaria al uso de contrastes yodados
• Hipertensión vascuclorrenal
• Rechazo agudo de trasplante renal
• Esclerodermia
• NIIA

27. FALLA RENAL AGUDA vs CRÓNICA
AGUDO CRÓNICO
Reversibilidad Potencialmente
reversible
Irreversible
Tolerancia clínica Mala Buena
Tamaño renal (ecografía)
Normal o ⬆ Disminuído,
excepto:
1er ión en ⬆ K+ PO4 2+
PTH Normal Elevado
Mortalidad Infecciosa Cardiovascular
- Diabetes.
- Amiloidosis.
- Poliquistosis.
- Trombosis venosa renal.
- E. Fabril, infiltración
linfomatosa.

29. 1. Evitar nefrotóxicos
• Evitar uso de aminoglucósidos.
Una dosis al día (5 mg/kg para
gentamicina y 15 mg/kg para
amikacina en pacientes con función
renal normal)
• Usar la preparación lipídica de
Anfotericina B ó usar otro anti-
micótico efectivo en lo posible

30. 2. Hidratación adecuada
• Efectuar hidratación con cristaloides.
• Usar vasopresores cuando esté indicado.
 Dopamina a bajas dosis, fenoldopam ó péptido natriurético NO TIENEN lugar en la
prevención de AKI
Metas hemodinámicas
I. PAM >65 mmHg
II. Presión venosa central (medida por catéter venoso central) entre 8-
12mmHg
III. Mejoría en niveles de lactato
IV. Saturación venosa de oxígeno (central) >70%
V. Gasto urinario >0,5 ml/kg/h.
PAS <80 FR
INDEPENDIENTE
DE IRA

31. 2. Hidratación adecuada
• UNA VEZ LLEGADA A LA EUVOLEMIA:
VIGILAR INGRESOS = EGRESOS
oMAX. EXCESO DE 400ML DE INGRESOS

33. 3. Mediciones de creatinina
sérica y gasto urinario
•Creatinina serica
•BUN
•Electrolitos
•Hemograma
•Urianalisis
•Ecografia renal

34. 4. Control de glucemia
• Uso de Insulina en paciente crítico buscando
glucemia entre
110-149 mg/dl

35. 5. Procedimientos Contrastados

38. 6. Diuréticos
Los diuréticos NO previenen IRA ni tampoco mejoran ó
aceleran la fase de recuperación renal.
Indicado SOLO en el tratamiento de la sobrecarga
hídrica.
FUROSEMIDA: bolo 60-80, luego infusión contínua.
oSi no hay respuesta suspender.
Evitar diureticos ahorradores de potasio.

39. 7. Evaluación por Nutricionista
 Objetivo: 20-30 kcal/kg/dia
 Restricción de potasio
 Restricción de sal
 Restricción de proteínas
 0.8-1g/kg/d no catabolicos sin TSR
 1-1.5g/kg/dTSR
 1.7g/kg/d TSR y catbolicos.
 Desnutrición calórico proteica: predictor de mortalidad

40. Algoritmo: protocolo de tto.

42. Análisis de TRRC vs HDI
Ventajas Estabilidad hemdinámica
Cambios mínimos en PIC
Alimentación ilimitada
Se evitan cambios rápidos de líquidos y e-
Corrección agresiva de estado ácido-base
Eliminación masiva de líquidos
Estado estable de BUN y creatinina
Ejecución simple
Desventajas Inmovilización
Carga de lactato
Anticoagulación continua

43. FIN ¿PREGUNTAS?