Anatomía y fisiopatología de la enfermedad ácido-péptica

INSTITUTOPOLITÉCNICONACIONAL
ESCUELANACIONALDEMEDICINA
YHOMEOPA
TÍA
CAZARESESTRADANA
YELI MARGARITA
ENFERMEDADACIDOPEPTICA

Anatomía del estomago
r
Reservorio muscula
interpuesto entre
esófago y duodeno
Hipocondrio
izquierdo, epigastrio

Configuración externa
1.Porción vertical:
fondo , cuerpo y
extremidad inferior
2. Porción horizontal:
antro pilorico
3. Curvatura mayor
4. Curvatura menor
5. Cardias
6. Piloro

Vascularización
Ubicada en las
curvaturas
gástricas
constituido por
arterias del
tronco celiaco
o sus ramas

Curvatura
menor: coronaria
estomáquica, a
gastrica der:
Curvatura
mayor:
a.epiploicas der
e izq
Intramural:
ramas
terminales con
gran
anastomosis

Inervación
Nervio vago anterior-
cardias
Nervio vago
posterior- ganglio
celiaco
Nervios procedentes
del plexo celiaco

Histología
Capas:
1)serosa- peritoneo,
epitelio pavimentoso
simple.
2)muscular- m liso,
plexo nervioso
mientérico
3)submucosa- tej
conjuntivo, vasos,
nervios
4)mucosa- epitelio,
lamina propia,
muscular de la
mucosa

Órgano exocrino y
endocrino
Revestimiento
epitelial ---células
prismáticas
secretoras de moco
Superficie interna se
caracteriza por
invaginaciones que
forman fosetas
gástricas donde se
abren las glándulas.

Cardias: moco y lizosima
Fundus y cuerpo: glándulas gástricas-células
madre (5), cel parietales, cel. principales
Piloro: moco y cel G-gastrina

Cel parietales u oxínticas-
ac.clorhídrico y cloruro potasico,
factor intrinseco
Bomba H+ , K+-ATPasa
Histamina y gastrina,
terminaciones nerviosas
colinergicas.
Células cimógenicas o principales- pepsinógeno
Pepsina—hidrólisis de proteinas
Lipasa ----digiere TG

ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA
DEFINICION:
Inflamación y ulceración de la mucosa del
tubo digestivo, que se encuentra en contacto
con el jugo gástrico, cuando los mecanismos
normales de defensa de la mucosa son
ineficientes para contrarrestar los factores
agresivos.

La enfermedad ácido-
péptica comprende varias
entidades clínicas:
Úlcera péptica duodenal
Úlcera péptica gástrica
Algunos tipos de gastritis

EPIDEMIOLOGIA:
• Es una de las enfermedades más frecuentes del tubo digestivo.
• Se encuentra distribuida universalmente.
• Afecta del 5 al 10% de la población en edad adulta.
• A disminuido su frecuencia en las tres últimas décadas.
• La edad de presentación es a partir de los 30 años.
• La distribución por sexo actualmente se considera de 1:1.

EPIDEMIOLOGIA:
•Actualmente se observa un incremento en
pacientes de mayor edad, lo que aumenta su
riesgo.
•A partir de la introducción de los bloqueadores
H2, la falla en el Rp médico como indicación de
IQx ha disminuido alrededor del 50%, por el
contrario, la hemorragia y la perforación han
aumentado un 50%, al igual que la mortalidad
en mayores de 65 años.

ETIOLOGIA:
• Es producida por la acción del Ácido Clorhídrico y la
Pepsina sobre la mucosa del tubo digestivo.
• Este daño es por el desequilibrio entre los mecanismos
protectores de la mucosa y los factores que la agreden.

FACTORES AGRESORES DE LA MUCOSA:
• Ácido Clorhídrico
• Pepsina
• AINEs
• HELICOBACTER PYLORI

Los factores que protegen la mucosa
son: De defensa y de reparación.
• De
defensa: ➢Bicarbonato
➢Flujo sanguíneo
➢Moco
➢Uniones celulares
➢Resistencia apical
➢Respuesta inmunitaria

• De reparación:
➢ Restitución,
reparación y
renovación celular
activa.
➢Capa mucoide
➢Proliferación
➢Factores de crecimiento

FISIOPATOGENIA
• La mucosa gástrica posee una extraordinaria capacidad
para secretar ácido.
• Factores químicos, nerviosos y hormonales participan en
la regulación de la secreción de ácido gástrico, ya sea
estimulándola o inhibiéndola.
• El principal estimulo fisiológico es la ingestión de
alimento.

FISIOPATOGENIA
La regulación de la secreción ácida del estomago se divide en
cuatro fases:
1. Cefálica
2. Gástrica
3. Intestinal
4. Secreción ácida gástrica interdigestiva o basal

•Representa la respuesta secretora ácida del estómago a la visión, olor, gusto y
anticipación de la comida.
• En esta fase intervienen componentes corticales e hipotalàmicos.
• Esta mediada por activación vagal.
FISIOPATOGENIA
FASE CEFALICA:

FISIOPATOGENIA
FASE GASTRICA:
•Esta inducida por la presencia de alimentos
en el estómago.
•Se desencadena como consecuencia de la
estimulación de los receptores químicos y
mecánicos de la pared gástrica por el
contenido de la luz.

FISIOPATOGENIA
FASE INTESTINAL:
•Se debe a la entrada o presencia de alimento
en la luz del intestino delgado, lo que ocasiona
liberación de hormonas intestinales que
favorecen la secreción de ácido.

FISIOPATOGENIA
FASE INTERDIGESTIVA O
BASAL:
•Se considera la cuarta fase de la secreción de
ácido.
• No se relaciona con la alimentación.
• Alcanza su máximo alrededor de la media noche.
• Su punto más bajo es hacia las 7 de la mañana.
•Se considera que la vía nerviosa es la más
importante en su regulación.

FISIOPATOGENIA
FACTORES QUE ESTIMULAN LA SECRECION ACIDA:
• Gastrina
• Estimulo vagal
• Histamina
• Café con o sin cafeína
• Etanol
• Calcio V.O. o I.V.
• Tabaco

FISIOPATOGENIA:
GASTRINA:
• Hormona producida en las células G del antro gástrico.
• Es el estimulante más potente para la secreción de ácido.
•Existen varias formas moleculares, la principal es la G17
que representa el 90% de la gastrina presente en la
mucosa antral.
• La somatostatina inhibe su liberación.
• El péptido liberador de gastrina estimula su secreción.

FISIOPATOGENIA:
ESTIMULO VAGAL:
•Esta muy relacionado con los efectos de la
gastrina.
•Aumenta la secreción de ácido mediante
estimulación colinergica de las células
parietales.

FISIOPATOGENIA:
HISTAMINA:
• Existe en grandes cantidades en la mucosa gástrica.
•Se encuentra en gránulos citoplasmáticos de mastocitos y células endocrina
epiteliales que están en contacto con las células parietales.
•Desempeña un papel importante en la estimulación de la secreción ácida del
estómago.
• Actúa sobre las células parietales.

FISIOPATOGENIA:
FACTORES QUE INHIBEN LA SECRECION ACIDA:
• Presencia de ácido en el estómago o duodeno.
•pH intragástrico de 3 produce inhibición parcial de
la liberación de gastrina.
•pH de 1.5 o menos bloquea por completo la
liberación de gastrina.
• Somatostatina
• Secretina
• PIV
• PIG

FISIOPATOGENIA:
PEPSINA
:
• Enzima del jugo gástrico, que convierte las proteínas en peptonas.
•Su actividad máxima la alcanza con un pH aprox. a 2 y se reduce
considerablemente a un pH por arriba de 4.
• Existe relación directa entre esta y la secreción máxima de ácido.

FISIOPATOGENIA:
AINES:
Causa considerable de enfermedad ácido-péptica debido a la inhibición de
la síntesis de prostaglandinas.
Se les considera responsables del incremento de esta patología y de sus
complicaciones en pacientes ancianos.

ENFERMEDAD ACIDOPEPTICA
FISIOPATOGENIA:
TABACO:
• Aumenta la secreción máxima de ácido.
•Reduce la secreción duodenal y pancreática de HCO3.
• Disminuye el flujo sanguíneo de la mucosa.
•Disminuye las prostaglandinas de la mucosa
gastroduodenal.

FISIOPATOGENIA:
HELICOBACTER PYLORI:
• Bacteria Gram (-), flagelada.
• Exclusiva del epitelio gástrico.
• Reside por abajo de la capa de moco.
• Produce enzimas extracelulares que rompen dicha barrera
• Tiene una prevalencia de infección del 70 a 75%. Más en úlcera duodenal.
• Causa gastritis tipo B antral o ambiental.
• Se relaciona a linfoma y Ca gástrico.

FISIOPATOGENIA:
MECANISMOS DE LESION TISULAR DEL H. P.:
UREASA/AMONIO: Protege al HP del medio ácido y
causa daño tisular local.
CITOTOXINAS: Producen vacuolización y necrosis
celular creando el medio optimo para la sobrevivencia
del HP.
CITOCINAS: Inducen cambios dentro de la mucosa y
disfunción de las defensas del sistema inmunitario.
OTROS: Incremento de la secreción ácida debido a un
aumento en la producción de gastrina e inhibición de la
somatostatina.

MECANISMOS DE DEFENSA DE LA MUCOSA:
MOCO GASTRICO:
• Polímero glucoproteico formado por 4 subunidades.
• Se encuentra en dos fases en el jugo gástrico:
- En fase soluble
- Como capa de moco de aprox. 0.2mm de espesor
que cubre la superficie mucosa del estómago.

BICARBONATO:
• Se secreta en las células epiteliales gástricas no parietales
• Penetra en el gel de moco
•Ayuda a desarrollar un microambiente en el gel con gradiente de H+ importante
entre la cara del gel que se enfrenta a la luz gástrica(pH=1 a 2) y la zona de
contacto con la mucosa gástrica (pH=6 a 7).

BICARBONATO:
•Su secreción esta estimulada por prostaglandinas de la serie E y F, así como
por el Calcio y agentes colinérgicos
• Se inhibe por AINES, acetazolamida, etanol, tabaco, agentes alfa adrenérgicos.

BARRERA MUCOSA GASTRICA:
•Esta formada por células epiteliales de la luz gástrica, es casi impermeable al
flujo retrogrado de H+.
FLUJO SANGUINEO NORMAL:
• Componente esencial de la resistencia frente a la lesión.
•Su disminución acompañada de otros factores es determinante en la
producción de lesiones pépticas.

PROSTAGLANDINAS:
• Son abundantes en la mucosa gástrica.
• Desempeñan un papel importante en la defensa de la mucosa.
•Estimulan la secreción de moco gástrico y HCO3.
• Ayudan a mantener el flujo sanguíneo y la barrea mucosa del estómago.
• Favorecen la renovación celular en respuesta a la lesión.

Gastritis
•Inflamación
histologica-
mente
demostrada
de la mucosa
gástrica

Gastropatías-
anomalías
histológicas como
daño epitelial o
vascular, pero con
inflamación ausente
o leve
Endoscopia

Gastritis
Clasificación:
Cronológica, histológica,
anatómica, según el
patógeno.
Dolor abdominal,
dispepsia, datos
endoscopicos,
histológicos.

Gastritis aguda
+ frecuente: causas
infecciosas
Epidemiología:
ancianos,
alcohólicos, SIDA
Yatrógenas.
Polipectomia, tinta
china

Cuadro clínico: presentación brusca, dolor
epigástrico, náusea, vomito

G. A Infecciosa
Infección bacteriana.
Estrepto y estafilococos,
e.coli, proteus,
haemophilus
SIDA- H.simple o CMV
H. pylori?
DX:
E.histológicos: neutrófilos,
edema e hiperemia
Microbiológico

G. A erosiva-hemorrágica
AINES,
alcohol,
lesiones por
estrés
Es mas
bien una
gastropatía

Flemonosas o supurativas, secundarias a la
invasión bacteriana de la pared gástrica
La intervención quirúrgica urgente está indicada
en las formas perforativas y en las gastritis
flemonosas

Gastritis crónica
H.P es la causa fundamental
Infiltrado neutrofilico, linfocitos y cel
plasmaticas
Antro y piloro
Riesgo a desarrollar ulceras y
adenocarcionoma
Dx histopatologico, biopsia de cuerpo,
de antro y piloro (al menos 6 muestras)

G.C no atrofica
Infiltrado leucocitario sin destrucción ni
pérdida de las glándulas gástricas.
El infiltrado inflamatorio puede ser
únicamente linfoplasmocitario o estar
acompañado de polimorfonucleares,
(gastritis crónica activa).

G.C atroficas
Se caracterizan por
reducción y pérdida
de las glándulas
gástricas:
1)gastritis
autoinmune
2)gastritis atrófica
multifocal

G.C inmunes
Poco frecuentes
Componente genético, + en escandinavos,
tipo sanguíneo A
anticuerpos vs células parietales y factor
intrínseco
déficit de vit B12----anemia perniciosa, con
síntomas consecuencia de la propia
anemia megaloblástica y del síndrome
cordonal posterior, en ocasiones con
lesiones neurológicas irreversibles.

Gastritis atrófica multifocal
Se caracteriza por atrofia que sigue una
distribución «parcheada».
Con frecuencia se asocia a la aparición
de metaplasia, cuya forma más precoz
reemplaza al epitelio gástrico por
enterocitos, que alternan con células
caliciformes.

Úlcera péptica
Lesión en la
mucosa GI, como
consecuencia de la
actividad de la
secreción ácida del
jugo gástrico.

Factores de riesgo
Hombre (3:1),
tabaco, grupo
sanguíneo 0
5 y el 10 % de la
población general

Úlcera duodenal
20-45 años
95%--bulbo duodenal

Ulcera duodenal
Causas + comunes:
Helicobacter pylori-
inflamación de la
mucosa 90%
AINES --PG

Helicobacter Pylori
Bacilo de forma curva gram-
negativo.
Bacterium flagelados en forma
de espiral
● Vive en la mucosa del estomago y
en el implante gástrico del
duodeno.
Los humanos son el único
reservorio conocido.
El periodo de incubación: 5-10
días (de la infección a la gastritis)
El periodo de portador es
desconocido

Y como sobrevive HP!!??
Utiliza el nitrato de
amonio para su
crecimiento
Móvil
Fac de virulencia:
citotoxina vacuolizante
Vac A y la proteina Cag
A
Produce ureasa que cataliza la urea a dióxido de
carbono y amoniaco
Crea así su ambiente
alcalino

Helicobacter Pylori
La mitad de la población mundial infectada
Prevalencia: depende del pais y del grupo poblacional (20-30%)
FR: edad, status socioeconómico.

Prevalencia de Helicobacter
pylori en el mundo

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Se adquiere durante la infancia.
Transmisión persona-persona: oral-oral, fecal-oral.
Altas tasas relacionadas con:
● Alto grado de hacinamiento
● Condiciones socioeconómicas bajas
● Condiciones higiénico sanitarias malas
Posible papel del agua y comida contaminadas.
No se conoce reservorio animal.

Helicobacter Pylori
H.pylori es el agente causal de:
●Gastritis (más del 50%)
●Úlcera duodenal (95%)
●Úlcera gástrica (70-80%)
●Cancer gástrico (60-70%)

Linfoma-HP
Aumenta el riesgo de linfoma gástrico tipo
MALT.
72-98% pacientes con linfoma MALT están
infectados con HP .
Erradicación del HP provoca una reducción
del linfoma MALT en un 70-80%.

CUADRO CLÍNICO:
Dolor (intenso, ardoroso) abdominal en
epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la
ingestión y que se alivia con la comida
y/o los antiácidos.
Dolor dura semanas/meses y remite
espontáneamente.
Día/noche

¿Cómo detectar a HP?
Prueba de ureasa rapida, histología, cultivo,
PCR, prueba de aliento con urea marcada,
serología

Dx ulcera péptica
Historia Clínica
Endoscopia
Radiología >5mm,
doble contraste
Detectar a H.P

Tx clásico antisecretor
1. Cimetidina: 800-1.200 mg/24 h.
2. Ranitidina: 300 mg/24 h.
3. Famotidina: 40 mg/24 h.
4. Nizatidina: 300 mg/24 h.
5. Omeprazol: 20 mg/24 h.
6. Lansoprazol: 30 mg/24 h.
7. Pantoprazol: 40 mg/24 h.

Complicaciones
Hemorragia
digestiva 10-15 %
Perforación 5-10 %
Obstrucción 2-5 %

Tx quirúrgico
Vagotomía troncal-
piloroplastia
Vagotomía gastrica
proximal
Antrectomía y vagotomía.
Billroth I, II
Gastrectomía subtotal. 2/3
partes, Billroth II

Úlcera por estrés o de curling
Sucralfato (1 g/6 h)
Ranitidina (50 mg/8 h i.v.)

Úlcera Gástrica
40-60 años
95% curvatura menor
60% a 6 cm del
píloro

Úlcera Gástrica
Tipos:
I.Se localizan dentro de los 2 cm de los
limites de la mucosa parietal y pilórica,
incisura angular
II.Úlceras prepilóricas, se asocian a
úlceras duodenales
III.Se localizan en el antro. AINES

Sx de Zollinger Ellison
Gastrina HCL Ulcera
Gastrinoma- páncreas, duodeno, antro,
ovario.
Ulceras refractarias al tx o recurrentes
Diarrea, esteatorrea

DX: estudios de secreción ác. gástrica (PBA y
PMA) y determinaciones séricas de gastrina (50-
100 pg/ml) y pepsinógeno I.

Tratamiento
IBP- Omeprazol 60-80 mg/día IV (bomba de
infusión continua)
Quirúrgico definitivo

Ulcera de cushing o sindrome de
von Rokitansky-Cushing
úlcera gástrica producida por la presión intracraneal elevada.
Aparte de en el estómago, sino que también se puede desarrollar en
la parte proximal del duodeno y el esófago distal.
Una posible explicación es la estimulación de los núcleos vagales
debido a la presión intracraneal aumentada que conduce a aumento
de la secreción de ácido gástrico.
El vago comunicados nerviosas acetilcolina, que estimula el receptor
M3 sobre la célula parietal y activa el segundo mensajero para
estimular IP3 / Ca2 + para estimular el hidrógeno / bomba de potasio
ATPasa que aumentará la producción de ácido gástrico.

Úlcera de Curling
es una úlcera péptica aguda del duodeno resultante como una
complicación de quemaduras graves cuando el volumen de plasma
reducido conduce a isquemia y necrosis celular (desprendimiento) de la
mucosa gástrica
Estas úlceras de estrés fueron una vez una complicación común de
quemaduras graves, presentando en más de 10% de los casos,
Resultaron en perforación y hemorragia con más frecuencia que otras
formas de ulceración intestinal y tenía correspondientemente altas tasas
de mortalidad (al menos 80%). Mientras que la cirugía de emergencia
que una vez fue el único tratamiento, las terapias de combinación que
incluye la alimentación enteral con antiácidos potentes como los
antagonistas de los receptores H2 o, úlcera, más recientemente, los
inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol han hecho de
Curling una complicación rara.

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