Medicamentos recomendados en afecciones gastrointestinales

1. FARMACOTERAPIA EN ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES I: FÁRMACOS EMPLEADOS EN
ACIDEZ GÁSTRICA, FLATULENCIAS, DISPEPSIAS,
ULCERAS PÉPTICAS
PROFESOR: ELAR ALTAMIRANO BULEJE

2. I. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades acidopépticas son trastornos en los cuales son factores patógenos
necesarios, pero por lo regular no suficientes, el ácido gástrico y la pepsina. Aunque el ácido
y la pepsina en el estómago son inherentemente cáusticos por lo general no producen lesión
o síntomas gracias a mecanismos de defensa intrínsecos. Los obstáculos para el reflujo del
contenido gástrico hacia el esófago comprenden la defensa esofágica primaria. Si estas
barreras protectoras son insuficientes y ocurre reflujo, puede sobrevenir dispepsia o esofagitis
erosiva. Los tratamientos tienen como propósito reducir la acidez gástrica, mejorar la función
del esfínter esofágico inferior o estimular la motilidad esofágica. El estómago está protegido
por diversos factores, que en conjunto se conocen como “defensa de la mucosa”, muchos de
los cuales son estimulados por la generación local de prostaglandinas y NO. Si se alteran
estas defensas, se puede formar una úlcera gástrica o duodenal. El tratamiento y la prevención
de estos trastornos relacionados con el ácido se logran disminuyendo la acidez gástrica y
aumentando la defensa de la mucosa. El conocimiento de que un microorganismo infeccioso,
Helicobacter pylori, desempeña un papel clave en la patogenia de las enfermedades
acidopépticas ha motivado la creación de nuevos métodos para la prevención y el tratamiento.

3. FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA
La secreción de ácido gástrico es una función compleja y continúa en la que contribuyen
múltiples factores centrales y periféricos para un resultado final común: la secreción de H
+por las células parietales. Los factores neuronales (acetilcolina, ACh), paracrinos (histamina) y
endocrinos (gastrina) regulan la secreción de ácido. Sus receptores específicos (M3, H2y
CCK2, respectivamente) se encuentran en la membrana basolateral de las células parietales
en el cuerpo y el fondo del estómago. Algunos de estos receptores también están presentes
en las células enterocromafines (ECL, enterochromaffin-like cells), donde regulan la liberación
de histamina. El receptor H2 es un GPCR que activa la vía de G5-adenililciclasa- AMP cíclico-PKA.
La acetilcolina y la gastrina señalizan a través de los receptores GPCR que
acoplan la vía Gq-PLC-IP3-Ca2+ en las células parietales. En éstas, el AMP cíclico y la vía
dependiente del Ca2+ activan la H+ ,K+ -ATPasa (la bomba de protones), que intercambia iones
de hidrógeno y potasio a través de la membrana de la célula parietal. Esta bomba genera el
gradiente de iones más importante conocido en los vertebrados, con un pH intracelular de 7.3
y un pH intracanalicular de 0.8.
La secreción de ácido es rítmica, según la comida. En período interdigestivo, el pH del
estómago se encuentra próximo a 2 y la secreción es débil, casi nula. En el momento de la
comida, la secreción ácida del estómago aumenta hasta presentar un máximo a las 2 horas,
volviendo a los niveles basales a las 4 - 5 horas.

4. La secreción de ácido es rítmica, según la comida. En período interdigestivo, el pH del
estómago se encuentra próximo a 2 y la secreción es débil, casi nula. En el momento de la
comida, la secreción ácida del estómago aumenta hasta presentar un máximo a las 2 horas,
volviendo a los niveles basales a las 4 - 5 horas.
Los pacientes con úlcera duodenal presentan, como grupo, secreciones ácidas basal y
estimulada elevadas, así como una respuesta secretora a la comida más prolongada que los
individuos sanos. Esta hipersecreción de ácido no tiene una única causa reconocida,
habiéndose asociado a diversos factores tales como un incremento en la masa de células
parietales, o la existencia de defectos en los mecanismos inhibidores de retrocontrol.

5. II. GASTRITIS:
Es la inflamación de la pared del estómago que, según la manifestación y evolución de la
enfermedad, puede presentarse como aguda o crónica.
• GASTRITIS AGUDA:
Aparición de inflamación por la ingestión de sustancias que provocan irritación de la mucosa,
en general de corta duración.
• GASTRITIS CRÓNICA:
Para algunos clínicos, la reiterada acción de las mismas sustancias que causan la gastritis
aguda puede desarrollar una gastritis crónica; así, el tabaco, el alcohol, los condimentos, las
especias los fármacos, malformaciones congénitas o adquiridas, (estenosis del antro pilórico),
la regurgitación duodenal de bilis y de jugo pancreático, la insuficiencia circulatoria, la
hipertensión de los vasos portales.
• DISPEPSIA:
Se define como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central y superior del
abdomen. Molestia (o incomodidad), es una sensación negativa no dolorosa tal como puede ser la
inflamación abdominal, la distensión o la náusea. La pirosis no se considera parte de la
dispepsia ya que es específica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE).

6. ETILOGÍA
La gastritis aguda puede ser provocada por múltiples causas:
• Fármacos (antibióticos, AINES).
• Infecciones bacterianas. (H Pylori).
• Hábitos alimentarios.
• Alcohol.
• Ingerir o beber sustancias corrosivas (Álcalis, ácidos ingeridos por envenenamiento).
• Estrés fisiológico extremo.
• Cirugía mayor.
• Por Traumatismo, como la que acompaña a grandes quemaduras, traumas cefálicos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Gastritis Aguda. Puede haber plenitud epigástrica (sensación de llenura), náuseas y vómito.
Es posible que haya hemorragia de vías digestivas altas, en ocasiones importante, en
particular en la gastritis hemorrágica erosiva por fármacos, estrés o corrosiva. En aquellos con
gastritis secundaria a infecciones agudas o toxinas bacterianas (estafilicócica), puede haber
malestar, diarrea, cólicos, fiebre, escalofrío y cefalea, con la consiguiente deshidratación. Al
examen físico puede encontrarse dolor epigástrico, aumento del peristaltismo intestinal.

7. Gastritis Crónica. En la Gastritis crónica los síntomas generales del paciente son crisis
dolorosas, con sensación de plenitud con el estómago vacío y pesadez en el epigastrio tras
las comidas. Existe anorexia y pérdida de peso. Tras la ingesta de alimentos copiosos pueden
aparecer pirosis y distensión epigástrica, vómito, acidez, eructos.
DIAGNÓSTICO
Es claro que se debe realizar una buena anamnesis para excluir factores predisponentes y
enfermedades asociadas, además durante el examen físico descartar causas de dolor no
visceral, sin embargo el diagnóstico de la gastritis se basa en la clasificación histopatológica
de la enfermedad la cual se hace por medio de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la
biopsia.

9. TRATAMIENTO
• ANTIACIDOS: se utilizan para manejo de síntomas iniciales. Hidróxido de Aluminio +
Hidróxido de magnesio a dosis de 30 ml cada 6 horas por 3 semanas.
• SUCRALFATO: La dosis son 4 gramos divididos en 4 dosis día por 2 semanas.
• ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE H2:
- Ranitidina 150 mg cada noche por 2 semanas o en casos severos 150mg cada 12 horas.
- cimetidina 800 Mg./ día dividida en dos dosis.
- famotidina 10 a 20mg cada 12 horas o 40mg una vez al día por 2 semanas.
En casos de Gastritis crónica o Enfermedad Ulcero péptica conocida, utilizar uno de los
anteriores ó:
• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:
- Omeprazol 20mg/dia a 40mg/dia. Recomendación Grado B.
- Esomeprazol 20mg a 40mg al día.
- lanzoprazol 30mg al día.
• OTROS: Misoprostol 400mcg a 800mcg 3 o 4 veces al día con las comidas, para casos de
gastropatia por AINES, que no cede con el manejo convencional, terapia durante 3 a 4
semanas.

10. III. LA ÚLCERA PÉPTICA
1. Definición.
Es una enfermedad crónica del tubo digestivo caracterizada por remisiones y exacerbaciones
cuya lesión se manifiesta por daño necrótico de la mucosa que se extiende más allá de la
muscularis mucosae, produciendo una lesión excavada secundaria a la acción de la pepsina
y el ácido clorhídrico. A las lesiones más superficiales se les denomina erosiones.
Aparecen la mayoría de las veces en los primeros centímetros del duodeno, en lo que se
conoce como bulbo duodenal (úlceras duodenales). También son frecuentes a lo largo de la
curvatura menor del estómago (úlceras gástricas). Con menor frecuencia, las úlceras se
localizan en el canal pilórico (úlceras pilóricas), en el duodeno inmediatamente después del
bulbo (úlceras posbulbares) o en un divertículo de Meckel que contenga islotes de mucosa
gástrica secretora.

12. 2. Factores de riesgo que facilitan el desarrollo de úlceras.
• Historia ulcerosa previa/ historia de complicaciones previas.
• Utilización de AINE con: Dosis altas Dosis bajas en tratamientos prolongados. Asociación
de varios AINE Asociación con corticoides Asociación con anticoagulantes
• Tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), solos o
asociados con AINE.
• Edad> 60 años: a mayor edad mayor riesgo
• Enfermedad concomitante grave: enfermedad cardiovascular
• Pacientes que reciben varios medicamentos.
• Infección por Helicobacter pylori
• Factores genéticos.
• Consumo de tabaco.
• Dieta y alcohol.
• Síndromes de hipersecreción ácida.
• Factores psíquicos

14. 3. Mecanismos defensivos de la barrera mucosa
El término barrera mucosa define el conjunto de factores que contribuyen al mantenimiento
de la integridad de la mucosa en el medio ácido del estómago. Los factores principales que
participan en este proceso son comentados a continuación.

Secreción de moco y bicarbonato. Las células epiteliales de la superficie segregan moco y
bicarbonato. La secreción de bicarbonato se produce por el intercambio Cl/HCO en la
membrana de las células epiteliales. Por cada ion H+ secretado por la célula parietal, una
molécula de CO2 proveniente de la circulación sanguínea se convierte en bicarbonato. El
moco es un gel viscoso constituido principalmente por glucoproteínas, que forma una capa de
unas 200 micras de espesor que se adhiere a la superficie de la mucosa.
Sus funciones son proteger la integridad de las células de la superficie, lubricar la mucosa e
hidratarla mediante la retención de agua.

15. 
Flujo sanguíneo de la mucosa gástrica. Tiene como objetivos satisfacer la demanda metabólica
requerida por los diferentes procesos secretores o de reparación y sustitución de la mucosa y
arrastrar el ácido que ha difundido a través del epitelio. El mantenimiento de la
integridad de la mucosa gastroduodenal requiere que ésta tenga un flujo sanguíneo adecuado.
El aumento de dicho flujo es un mecanismo de defensa de la mucosa frente a agentes lesivos
tópicos. La disminución del flujo sanguíneo de la mucosa constituye el mecanismo primario
de la lesión de la mucosa gástrica en las úlceras agudas de estrés o por algunos agentes
ulcerogénicos. Sin embargo, su participación en la patogénesis de la úlcera péptica crónica
no está bien establecida.
Prostaglandinas. Las prostaglandinas del área gastroduodenal inhiben la secreción ácida
y activan los mecanismos defensivos de la barrera mucosa. La administración exógena de
prostaglandinas de la serie E previene la formación de lesiones de la mucosa gastroduodenal
en modelos experimentales. Este efecto citoprotector de las prostaglandinas se atribuye a la
estimulación de la secreción de moco y bicarbonato, al incremento del flujo sanguíneo de la
mucosa y al aumento de la capacidad de regeneración de las células de superficie.

16. 4. Alteración de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa Dentro de los múltiples
factores agresivos que pueden comprometer la resistencia de la barrera mucosa, merecen la
pena destacar, por frecuentes, la infección por Helicobacter pylori y los AINEs.

Helicobacter pylori. Existe un acuerdo casi general en que el 90-95% de las úlceras
duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas a infección por H. pylori. Los factores
involucrados en la virulencia de esta bacteria incluyen proteínas específicas para adherirse al
epitelio gástrico, actividad ureasa y producción de fosfolipasas y citocinas. Sus consecuencias
se caracterizan por la lesión epitelial y una intensa respuesta inflamatoria. A pesar de la
elevada prevalencia de gastritis por H. pylori en la población general, sólo un pequeño
porcentaje de los pacientes infectados desarrollará úlcera péptica. Este hecho puede ser
debido a factores propios de la bacteria, pero sobre todo parece estar ligado a la
susceptibilidad individual, la cual determinaría diferencias en la respuesta inmunológica e
inflamatoria.

Antiinflamatorios no esteroides. Las lesiones producidas por el ácido acetilsalicílico y otros
AINEs se deben a un efecto lesivo directo sobre la mucosa gástrica y otro indirecto derivado
de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, hecho que disminuye la protección de la
mucosa.

18. 
Estrés. Se suele dar en pacientes politraumatizados y en grandes quemados, enfermos
con hipertensión endocraneal, después de una cirugía muy mutilante, en pacientes con sepsis
y en aquellos que han sufrido un shock hemorrágico. Aparece también en enfermos sometidos
a ventilación mecánica y en general en los pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos con motivo de enfermedades graves.
Estas lesiones son indistinguibles de las anteriores y además posee una incidencia mucho
menor. Los factores psicológicos son sólo agentes precipitantes Algunos autores han descrito
un tipo de personalidad en el que las personas diagnosticadas de úlcera, poseen una mayor
dificultad para superar las situaciones adversas pero no está del todo confirmado.
5. Síntomas.
El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal. El dolor típico se localiza
en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre
dolorosa. El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta. Raras veces
aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas después de las comidas
y, por lo general, cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos. El 50 - 80% de los pacientes
refieren dolor nocturno.

20. 6. Tratamiento
El tratamiento en caso de obtener helicobacter pylori positiva en la muestra histológica incluye:
Primera línea:

Terapia triple por 7–14 días: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + Claritromicina
x 500 mg cada 12 horas + Amoxicilina x 1 g cada 12 horas.

Terapia cuádruple por 10–14 días: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + citrato
de bismuto 120 mg cada día+ Tetraciclina x 500 mg cada 6 horas + Metronidazol x 250mg
cada 6 horas.

Terapia Secuencial:Día 1 al 5: Inhibidor de bomba de protones cada
12 horas + Amoxicilina x 1 g cada 12 horas; Días 6–10: Inhibidor de bomba de protones cada
12 horas + Claritromicina x 500 mg cada 12 horas + Tinidazol x 500 mg cada 12 horas.
Segunda línea:

Terapia triple por 7–14 días: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + Metronidazol
x 500 mg cada 12 horas + Amoxicilina x 1 g cada 12 horas