cirugia de Schwartz

1. “PANCREATITIS”
Almanza Ortega Thalia Andrea
Sánchez Cano Yocelyne Mayte
5to Grado Grupo D
Cirugía Practica
Dr. Luque Gaxiola Alejandro
Ciclo 2016-2

2. Embriología pancreática

3. • Los primordios
pancreaticos: porcion
Ventral y porcion
Dorsal.
• Primordio pancreatico
dorsal porcion dorsal
duodenal.
• porcion ventral base
del diverticulo
hepatico.
Se fusionan ambos
primordios.
4a
5a
6a

4. Aparecen los Acinos secretores y los
Islotes de Langerhans.
Inicia la Secrecion de Glucagon.
Inicia Secrecion de Somatostatina.
Inicia Secrecion de polipeptido
pancreatico.
Inicia Secrecion de Insulina.
5a
sem
6a
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8a
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9a
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10a
sem
EMBRIOLOGIA: Ontogenia de Peptidos Pancreaticos

5. Anatomía del
páncreas

6. Es una glandula mixta de
secrecion endocrina y
exocrina.
•Por la porcion exocrina, origina el
jugo pancreatico, que es vertido en la
2da. porcion del duodeno

7. SITUACION Y MEDIOS DE FIJACION
Se halla situado por
delante de los vasos
abdominales
Colocado
transeversalmente
entre la segunda
porcion del
duodeno y el bazo
• Se fija solidamente al
duodeno por medio de
tractos conjuntivos
• Tambien contribuyen
los vasos de la glandula
Por medio del
peritoneo se fija a
la pared posterior
del abdomen
(cabeza y cuerpo)
• La cola queda movil y
unida al bazo por los
vasos esplenicos

8. CONFIGURACION
EXTERIOR
Longitud: 15 cm
Altura: 7cm Espesor: 2 – 3 cm
Su forma recuerda a la de un martillo
Posee una coloracion blanco-rosada en
estado fresco
Pesa de 65 – 70 gr
Es alargado transversalmente
Aplanado de delante a atras
Mas voluminoso en su extremidad
derecha que en la izquierda

9. RELACIONES
•Se distinguen en esta glandula:
• La extremidad derecha o cabeza
• La extrmidad izquierda o cola.
• Una porcion intermedia o cuerpo.

10. Cabeza del Pancreas
• Mas voluminosa del pancreas
• Encajada entre las tres primeras porciones del duodeno
• De ella, parten los dos conductos que desembocan de este

11. Cuerpo del Pancreas
• Parte central del pancreas
• Se extiende desde la cabeza, a lo que lo une una parte mas estrecha o
istmo del pancreas, hasta su cola
• Su cara anterior esta cubierta por el peritoneo

12. Cola del Pancreas
• Extremo mas delgado del pancreas
• Presenta una forma aplanada y ligeramente puntiaguda

13. Conductos escretores
• Conducto pancreatico principal o de Wirsung
• Conducto que recorre todo el pancreas, desde la cola hasta la cabeza
• Recoge la secrecion que produce cada una de las unidades secretoras, o acinis
• Este termina en el duodeno, donde vierte la secrecion pancreatica atraves de
la papila mayor o de Vater, junto al conducto coledoco.
• En su parte terminal presenta, al igual que el conducto coledoco un pequeno
esfinter muscular que se abre solo cuando se precisa la accion del jugo
pancreatico

14. • Conducto pancreatico accesorio o de Santorini
• Pequeno conducto que nace del conducto pancreatico principal y desemboca
en el duodeno atraves de la papila menor, vertiendo la secrecion pancreatica
que recoge en su trayecto

15. Inervacion y vascularizacion
• Vascularizacion
• Recibe sangre arterial de:
• Pancreaticoduodenal derecha superior
• Pancreaticoduodenal derecha inferior
(ramas de la gastroduodenal, que se anastomosa con la pancreaticoduodenal izquierda, rama de la
mesenterica superior)
• Desemboca sangre venosa en:
• Cabeza
• Pancreaticoduodenal derecha, superior o inferior
• Cuerpo y cola
• Vena esplenica
• Inervacion
• Procedentes del plexo solar,
• Y forman en el interior de la glandula un plexo interlobulillar

17. Fisiología del páncreas

18. • Las celulas endocrinas
pancreaticas se encuentran
localizadas en los islotes de
langerhans.
• Los islotes de Langerhans
constituyen 2% de la masa
pancreatica.
• En ellos se encuentran células
productoras de Insulina,
Glucagon, Somatostatina, y
polipetido pancreático.
PANCREAS ENDOCRINO

20. PANCREAS EXOCRINO

21. •Componente acuoso, rico
en bicarbonato.
•Componente enzimatico,
digestión de carbohidratos,
proteínas y grasas.
COMPONENTES DE JUGO
PANCREATICO

22. • Componente acuoso es
elaborado por las cels
columnares epiteliales que
revisten los conductos.
• K+ y Na+ en concentraciones
similares al plasma.
• HCO3 de 70-100mEq.
• La secretina es el principal
estimulo para la secreción del
componente acuoso.
Jugo Pancreatico

23. Trypsinogen (inactive)Chymotrypsinogen (inactive)Proelastase (inactive)Procarboxy peptidase A&B (inactive)Phospholipase A2 (inactive)

24. •Fase Cefalica: la alimentación simulada, induce la secreción
inicial, aunque de escasa cantidad de jugo pancreatico, rico en
proteinas. Principal mediador: Gastrina.
•Fase Gastrica: se libera mayor cantidad de Gastrina en respuesta
a la distension de la camara gastrica y la presencia de
aminoacidos y peptidos.
•Fase Intestinal: La presencia de acidez a nivel duodenal estimula
la producción de secretina, y esta a su vez estimula directamente
las celulas epiteliales columnares, lo que aumenta la
concentracion de HCO3.
CONTROL DE SECRECION PANCREATICA

25. Pancreatitis

26. Pancreatitis Aguda
Definición: enfermedad inflamatoria
del páncreas que no se acompaña de
fibrosis de la glándula, o muy poca.
Factores de riesgo:
-Cálculos biliares
-Alcohol
-Traumatismo e infecciones
-Genético**
U.S. 300 000 casos anuales
10-20% son graves

27. Etiología
90%--- Cálculos biliares y
alcoholismo
10 a 20% --- Otras causas

28. Enfermedad de las vías biliares
• Hipótesis Conducto
en común
• Paso de cálculos al
esfínter de Oddi.
• Cálculos biliares

29. Alcohol
• Antecedente de exposición
al alcohol y ausencia total
de otros posibles factores
causales
• 2 a 10 años de consumo de
alcohol
Secreción con bloqueo
Incremento breve de la
secreción seguido de
inhibición
Elevación de proteína
enzimáticas
Precipitación de calcio en
la matriz proteica
Múltiples obstrucciones
ductales
Aumento de presión

30. Otras causas
Pancreatitis yatrógena
Biopsia pancreática, Exploración biliar,
gastrectomía distal y esplenectomía
-Gastrectomia y yeyunostomia de billroth
II
Tumores
Paciente no alcohólico , sin
alteraciones biliares comprobable
1-2% carcinoma de páncreas
Hiperlipidemia
Lipasa libera ácidos grasos a
microcirculación pancreática
Lesión endotelial Sedimentación
de cells hemáticas ISQUEMIA

31. Otras causas
Causas diversas:
-Ascaris lumbricoides y Clipnorchis
sinensis
-Mutaciones en el gen tripsoinogenico
catiónico PRSS1
-Idiopatica; envenamiento de insecticidas
Fármacos
Diuréticos tiacídicos, furosemida,
estrógenos, azatioprina, l-asparaginasa,
6-mercaptopurina, metildopa,
sulfonamidas, tetraciclina,

32. Fisiopatología
• Activación de cimógeno
• Secreción inhibida
• Liberación de citocinas y otros
mediadores inflamatorios
Reacción
inflamatoria
sistémica
Falla de múltiples
órganos
Isquemia por
inflamación
• Necrosis
• Apoptosis

33. Fisiopatología

34. Manifestaciones clínicas
• Dolor epigástrico intenso después de una comida abundante
• dolor puede aparecer en cualquier parte del abdomen o en la parte
inferior del tórax
• Se describe como una “Puñalada o tranfictivo”
• Nauseas y vómitos
• Arcadas
• Signo de Gray Turner
• Signo de cullen

35. Diagnostico
• Exploración física:
Taquicardia, taquipnea, hipotensión e hipertermia
Ruidos intestinales abolidos o disminuidos
Abdomen distendido con liquido intraperitoneal y posible derrame
pleura (I)
Signo de Gray Turner
Signo de Cullen

36. Signos de Gray Turner y Cullen

37. Marcadores séricos
Amilasa Sérica
> 95%, 12-24 Hrs
Falsos Positivos
Infarto intestinal
Parotiditis(glándula parótida)
Ruptura Visceral
Vómitos
Alfa-1 Antitripsina ,Alfa-2 Macroglobulina
y DHL elevadas
(Indican apoptosis de las celulas acinares).
Metahemalbumina (Hb y Albumina
alteradas por enzimas pancreáticas)
indican necrosis acinar y hemorragia

38. Escala de gravedad

39. Ecografía
Mejor medio para confirmar la
presencia de cálculos biliares
cuando se sospecha pancreatitis
biliar
Reconoce dilataciones ductales
extrapancreáticas, revela edema,
tumefacción del páncreas y
acumulaciones peripancreáticas de
líquido

40. Signos pronosticos
de Ranson

41. Criterios de
Ranson
Criterios Mortalidad
1-2 0.9%
3-4 16%
5-6 40%
> 7 100%

42. Consta de 5 variables y un puntaje ≥3 dentro
de 24 hrs se asocia con un riesgo de 7 veces en
el desarrollo de FO y 10 en mortalidad
Criterios BISAP

43. APACHE II

44. APACHE II

45. Criterios de ATLANTA

47. Criterios de Marshall para
disfunción orgánica

48. Criterios de Cooper para mortalidad

49. Criterios Glasgow para pancreatitis
Al ingreso Primeras 48 Horas
Edad > 70 años > 55 años
Leucocitos > 18 000 /ml Po2 Arterial < 60 mm Hg
Glucemia > 220 mg/dl Albumina Sérica <3.2 g/l
LDG> 400 UI/L Calcio sérico < 8 mg / dl
AST > 240 UI/L Leucocitos > 1 5000
GOT > 100
LDG > 600 UI/l
Glucemia > 180
Urea Serica > 90

50. Tomografía computarizada
Pancreatitis intersticial permanece intacta
microcirculación del páncreas y muestra un
realce uniforme

51. Clasificación según el grado
tomográfico de Balthazar
1. Grado de severidad en pancreatitis
aguda basado en hallazgos
tomograficos sin contraste
Puntos
A. Pancreas normal 0
B. Aumento difuso o focal incluyendo
contornos irregulares y atenuación
parenquimatosa heterogénea
1
C. Grado B mas inflamación
peripancreática
2
D. Grado C + colección liquida 3
E. Gado c + 2 o mas colecciones liquidas
o gas retro pancreático
4
2. Grado de necrosis pancreática
basada en hallazgos tomograficos con
contraste
Puntos
A. Ausencia de necrosis pancreática 0
B. Necrosis Hasta el 30% del páncreas 2
C. Necrosis hasta el 50% del páncreas 4
D Necrosis > 50% del páncreas 6
Puntos Morbilidad Mortalidad
0-1 0% 0%
2 4% 0%
3 10% 3%
4-6 33% 8%
>7 92% 17%

52. Clasificación
tomográfico e
índice de gravedad
según Balthazar

53. Tratamiento
• Pancreatitis leve: limitación de alimento y liquido por vía oral,
aspiración nasogástrica y bloqueadores H2, Inhibidores de secreción
de atropina, calcitonica, somatostatin, glucagón y fluorouracilo,
inhibidores de proteasa, inhibidores de fosfolipasa A2
• Pancreatitis Grave: