2. trastornos
temporomandibulares (TTM)
Los trastornos temporomandibulares (TTM) comprenden una serie de alteraciones
intraarticulares, periarticulares, sistémicas, aunque se puede manifestar como
combinaciones entre ellas
Incluyen problemas relativos a las articulaciones y
músculos que la circundan. A menudo, la causa del
trastorno de la articulación témporomandibular es una
combinación de tensión muscular y problemas
anatómicos dentro de las articulaciones.
A veces, también interviene un componente
psicológico.
3. Signos y síntomas
● Los signos y síntomas que se presentan en los TTM son numerosos, incluyen
ruidos en la articulación como:
● Chasquidos o crepitación
● Dolor de los músculos masticadores y suprahioideos a la palpación o durante la
masticación
● Limitación de los movimientos mandibulares, alteraciones de apertura y cierre oral
● Contracción involuntaria de los músculos masticadores
● Cefalea
● Dolor periodontal
● Dolor facial difuso
● Otalgia y tinnitus, así como cambios degenerativos como los observados en la
artrosis y artritis reumatoide.
4. Clasificación de los desórdenes
temporomandibulares
Huesos craneales
Desórdenes congénitos y del desarrollo
-Aplasia
-Hipoplasia
-Hiperplasia
-Displasia
Desórdenes adquiridos
-Neoplasias
- Fracturas
5. Clasificación de los desórdenes
temporomandibulares
Articulación temporomandibular
• Desórdenes congénitos o del desarrollo
• - Aplasia - Hipoplasia - Hiperplasia - Neoplasia
• Desórdenes de trastornos del disco
• - Desplazamiento con reducción - Desplazamiento sin reducción
•
• Dislocación de la ATM
• - Desórdenes inflamatorios - Capsulitas/sinovitis - Poliartritismo
• Osteoartrosis (no inflamatorios)
• - Osteoartritis primaria - Osteoartritis secundaria
• Anquilosis
• Fractura del proceso condilar
7. Clasificación básica de los
TTM
• Trastornos de los músculos masticadores: rigidez muscular, irritación
muscular local, espasmos musculares, dolor miofacial y miositis
• Trastornos debidos a la alteración del complejo disco-cóndilo:
adherencia, alteraciones anatómicas, incoordinación disco-condilar por
desplazamiento o luxación discal, subluxación y luxación mandibular
• Trastornos inflamatorios de la ATM: artritis, sinovitis, retrodiscitis,
capsulitis y tendinitis
• Hipomovilidad mandibular crónica: pseudoanquilosis, fibrosis capsular
y anquilosis
• Trastornos del crecimiento: óseos (agenesia, hipoplasia, hiperplasia o
neoplasia) y musculares (hipertrofia, hipotrofia o neoplasia)
8. DIAGNÓSTICO DE LOS TTM
Con el diagnóstico adecuado de los TTM se puede
establecer de forma inmediata y oportuna el plan de
tratamiento correcto para restaurar o limitar el daño
de la articulación y de los elementos del aparato
gnático.
Parte fundamental para llegar al diagnóstico de los
TTM es sin lugar a duda el interrogatorio dirigido o
anamnesis y la exploración física
Debe hacer especial hincapié en el antecedente de
traumatismos severos que pueden ser directos (a la
zona preauricular) o indirectos (al mentón), buscar la
existencia de traumatismos crónicos provocados por
sobrecarga de la articulación (bruxismo con
sobrecarga del tejido discal)
9. DIAGNÓSTICO DE LOS TTM
Se debe interrogar sobre hábitos donde se genere
sobrecarga muscular o de estructuras articulares por
ejemplo:
• Onicofagia
• Sostener o mordisquear instrumentos con la boca,
• Posturas asimétricas
• Tocar un instrumento musical.
No debemos dejar de lado la tensión emocional como
factor fundamental en la etiología de los TTM.
Los pacientes que presentan dolor crónico de origen cráneofacial
suelen asociarse con altos niveles de tensión emocional, con
tendencia al uso indiscriminado de fármacos y tratamientos
inadecuados, así como pérdida de autoestima, apatía, conducta
esquiva y hostilidad
10. Exploración física
Dentro de los pasos de la exploración de la ATM,
debe seguirse adecuadamente una palpación,
donde se explorará directamente la articulación
con movimientos de apertura, de lateralidad, así
como palpación de músculos masticadores de
forma bilateral, en reposo y durante el
movimiento.
Se debe explorar la ATM en busca de ruidos
articulares, recordando que la articulación debe
realizar todos los movimientos sin ruidos.
11. Exploración física
Los chasquidos articulares pueden ser
indicativos de adherencias articulares,
alteraciones anatómicas intraarticulares,
desplazamientos del disco articular o
hipermovilidad mandibular.
Las crepitaciones se asocian a
degeneración de la articulación
temporomandibular.
12. Exploración física
La exploración física de la ATM incluye también como
mencionamos anteriormente la musculatura masticatoria y
cervical. Los músculos elevadores de la mandíbula
(maseteros, temporales y pterigoideos internos) son
fácilmente palpables. Es difícil el acceso al músculo
pterigoideo externo. La musculatura supra e infrahioidea y
el músculo esternocleidomastoideo también deben
explorarse.
Aunque la palpación muscular muchas veces es dolorosa,
debemos realizarla para determinar si existe un
componente miógeno en el dolor de la ATM.
13. Análisis oclusal
La oclusión puede ser la causa de que
aparezca una alteración de la articulación
temporomandibular, si existe una
situación de inestabilidad
maxilomandibular no compensada que
provoca una sobrecarga articular, ya sea
porque dicha inestabilidad genere
bruxismo o porque obligue a trabajar la
ATM en una situación de carga
desfavorable.
14. Análisis oclusal
También puede ser que alteraciones de la ATM o de
la musculatura masticatoria provoquen cambios en la
oclusión. En trastornos degenerativos avanzados de
la articulación, como en la artritis la destrucción de
las superficies articulares puede originar una
mordida abierta progresiva, al acortarse la longitud
total de la rama ascendente mandibular y rotar la
mandíbula hacia atrás
15. Diagnóstico por
imagen
El diagnóstico por imagenología para valoración de los TTM puede
estar dirigido al estudio del tejido óseo o de tejidos blandos. Serán
necesarias técnicas que proporcionen imágenes adecuadas de los
tejidos duros para el diagnóstico de fracturas, alteraciones por
interferencia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidad
crónica o trastornos del crecimiento.
No obstante, si existen trastornos por interferencia discal, daño
discal o alteraciones inflamatorias, serán también necesarias
técnicas de imagen que permitan observar los tejidos blandos
16. Diagnóstico por imagen
Las técnicas radiológicas habituales para el estudio de las
estructuras óseas de la ATM son la ortopantomografía y las
proyecciones radiográficas submentovertex y transcraneales,
que permiten evaluar la posición e integridad de los cóndilos.
17. Diagnóstico por
imagen
Para un estudio más detallado de la morfología de
las estructuras óseas, es preciso emplear técnicas
tomográficas, principalmente tomografía
computadorizad y resonancia magnética las cuales
ofrecen una representación excelente del disco
articular y tejidos blandos de la ATM, permite
diagnosticar alteraciones de la posición, integridad
o movilidad discal, proliferaciones sinoviales,
cambios óseos degenerativos, inflamación
retrodiscal, hemorragias, cuerpos libres, tumores,
etcétera
18. Tratamiento
El tratamientos para los trastornos
temporomandibulares va desde simples
prácticas de autocuidado, tratamiento
conservador, hasta la cirugía. La mayoría de
los expertos coinciden en que se debe iniciar el
tratamiento con terapias conservadoras
dejando como último recurso el tratamiento
quirúrgico.
19. Tratamiento
Entre las medidas de tratamiento conservador
se encuentran: aplicación de calor húmedo o
compresas frías en la zona afectada, así como
ejercicios de estiramiento según indicaciones del
fisioterapeuta. Los hábitos dietéticos son de
mucho interés, se aconseja ingerir alimentos
blandos en general y evitar alimentos duros o
crujientes así como alimentos masticables.
20. Tratamiento
El tratamiento farmacológico de primera
elección consiste en antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) aunque se pueden
usar analgésicos más potentes como los
narcóticos. El uso de relajantes
musculares puede llegar a ser de utilidad.
Los medicamentos ansiolíticos pueden
ayudar a aliviar el estrés que a veces se
piensa es un factor que agrava los TTM
21. Tratamiento oclusal
Este tratamiento tiene la finalidad de modificar
la oclusión del paciente temporalmente,
permitiendo aliviar los cuadros clínicos
desencadenados o agravados por una
alteración en la relación maxilomandibular.
Para ello se emplean férulas superiores o
inferiores que proporcionan una determinada
posición de la mandíbula.
Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares. Para
tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las férulas
planas o de Michigan.
22. Tratamiento oclusal
La férula de Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se
ajusta en relación céntrica, es decir, de forma que los
cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular
(glenoidea), en su posición más anterosuperior
Debe existir contacto con todas las
cúspides inferiores
simultáneamente y una guía que
produzca que en los movimientos
de lateralidad sólo contacte el
canino inferior del lado hacia el que
la mandíbula se desplaza.
23. Tratamiento oclusal
En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM se
emplean férulas, como la férula céntrica mandibular, que
determinan una posición oclusal estable en que la articulación
no sufra un traumatismo adicional.
24. Tratamiento oclusal
En desplazamientos discales con
cuadros dolorosos, se pueden
emplear férulas de adelantamiento,
que ocasionan un mayor trabajo
mandibular hacia una posición
adelantada, en la que el cóndilo se
adelanta y se apoya en el disco
articular en posición de reposo.
No obstante, si no se estabiliza la
oclusión dentaria del paciente en una
posición adelantada de la mandíbula,
al volver a retirar la férula de
adelantamiento se produce la recidiva
de los ruidos articulares.
25. Tratamiento oclusal
Aunque las férulas de adelantamiento
mandibular son muy efectivas en la reducción
del dolor en trastornos intracapsulares (eliminan
el dolor en el 75% de los pacientes), a largo
plazo parecen ser poco efectivas en la reducción
de los ruidos articulares (persistiendo en 2
tercios de los pacientes). Es decir, el disco
articular desplazado continúa desplazado.
El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de
forma reversible, es decir, con férulas. Si el
paciente experimenta una mejoría del dolor y de
la función articular puede pensarse que el
principal componente es oclusal.
26. Tratamiento oclusal
Se recomienda el uso de férulas y guardias de noche,
que son boquillas de plástico que encajan en los
dientes superiores o inferiores y evitan que los dientes
tengan contacto, lo que disminuye los efectos de
apretar y rechinar los dientes.
También ayudan a corregir la mordida al colocar los
dientes en su posición más correcta y menos
traumática. Tratamientos dentales correctivos como
son la colocación de puentes, coronas y aparatos
para equilibrar las superficies de masticación de los
dientes o para corregir problemas de masticación.
Evitar los movimientos extremos de la mandíbula,
tales como gritar o cantar.
27. Tratamiento
La estimulación eléctrica transcutánea del
nervio (TENS) es una terapia que utiliza
corrientes eléctricas de nivel bajo para
proporcionar alivio del dolor mediante la
relajación de la mandíbula y los músculos
faciales comunes.
28. Ultrasonido Es un tratamiento de calor profundo que se
aplica a la ATM para el alivio del dolor y mejorar la movilidad.
Punto de inyecciones del disparador Medicamentos para el
dolor o anestésicos los cuales se inyecta en los músculos
faciales en zonas específicas conocidas también como
“puntos gatillo” para aliviar el dolor.
La terapia de ondas de radio Las ondas crean una carga
eléctrica baja en el nivel de estimulación a la articulación, lo
que aumenta el flujo sanguíneo, el paciente experimenta
alivio del dolor en la articulación.
29. Sólo debe considerarse después de haber intentado las técnicas previamente
mencionadas y continuar con dolor severo y persistente. Hay 3 tipos de cirugía para
este síndrome, la artrocentesis, artroscopia y la cirugía abierta.
Artrocentesis Este es un procedimiento menor realizado a
nivel consultorio bajo anestesia local. La cirugía consiste en
insertar agujas en el interior de la articulación afectada y
hacer un lavado de la articulación con fluidos estériles. En
ocasiones, el procedimiento puede aplicarse a la inserción de
un objeto contundente en el interior de la articulación. El
instrumento se utiliza en un movimiento de barrido para
eliminar las bandas de tejido de adhesión y para desalojar a
un disco que se ha quedado en la parte delantera del cóndilo.
30. Artroscopia Se realiza mediante anestesia general,
posteriormente en una pequeña incisión en la parte
anterior al lóbulo de la oreja se inserta un
instrumento pequeño y delgado que contiene un
lente y luz, este se conecta a un equipo de video,
permitiendo al cirujano examinar la ATM y área
circunscrita. Dependiendo de la causa, el cirujano
puede extirpar tejido o realinear el disco o cóndilo.
Tratamiento quirúrgico
31. Tratamiento
quirúrgico
En comparación con la cirugía abierta, este
procedimiento es poco invasivo, zonas pequeñas
de cicatrización, y se asocia con mínimas
complicaciones así como un tiempo de
recuperación más corto. La cirugía abierta permite
obtener una vista completa y un mejor acceso,
aunque el tiempo de recuperación es mayor.
Mantener sus dientes separados tan a menudo como sea posible para aliviar la presión de la mandíbula. Aprender técnicas de relajación ayudará a controlar la tensión muscular de la mandíbula, cuando los tratamientos básicos no den resultado existen otras alternativas.
