Hablar de temas variados, en este caso tenemos la presentación de un px con Encefalopatía Hepatica crónica y un seguimiento continuo asta el alta por mejoría.

1. CASO CLINICO
FATIMA ALEJANDRA FRANCO LOPEZ
RUBI MORALES ALTAMIRANO

2. Historia clínica
• Paciente masculino de 55 años de edad, consciente, orientado, adecuada coloración de tegumentos, con
simetría ocular pupilas normorreflécticas, con presencia de terigión, en ambos ojos, narinas permeables sin
alteraciones, a nivel de cavidad oral no presenta alteraciones, cuenta con todas sus piezas dentales, lengua
plicata, mucosas orales hidratadas
• Cuello sin megalia, con amplitud de movimientos, extremidades superiores sin alteraciones, campos
pulmonares ventilados, sin presencia de estertores o sibilancias
• Presenta cicatriz en abdomen por colecistectomía abierta hace 14 años, sin complicaciones, presencia de
panículo adiposo, a la palpación no presenta molestia o dolor, ruidos peristalsis normales presentes, columna
vertebral con presencia de desviación debido a malas posturas, genitales acordes a la edad con presencia de
fimosis, en este momento no presenta molestias para orinar, extremidades superiores e inferiores sin
malformaciones.
• Padecimiento actual hipertensión y diabetes tipo 1,desde hace cinco años manejado con telmisartán 50 mg vo
cada 24 horas y metformina con glimepirida 1000 mg/4 mg cada 24 hora por la mañana y metformina una
tableta 1000mg por las noches.
• Presencia de evacuaciones diarreicas todas las mañanas y en ocasiones con el consumo de ciertos alimentos
irritantes para el estomago, lácteos entre otros, presenta calambres en miembros superiores e inferiores
• Paciente sedentario sin realización de actividad física solo sus actividades diarias.

3. SIGNOS VITALES
• T/A 110/70
• FC 87 ¨LPM
• FR 19 RPM
• TEM. 36. 5
• SPO2 92
• DXTX 240

4. PATRON
AFECTADO
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
SUBJETIVOS
ACTUALES HISTORICOS
Nutrición
Promoción a la salud
T/A: 110/70
Glucosa: 240
FC 87
FR 19
TEMP 36.5
SPO2 92
Cólicos
Calambres en las
manos
Evacuaciones
diarreicas
Diabetes
Hipertensión
Sin antecedentes
Heredo familiares

5. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 2
Nutrición
CLASE: 5
Hidratación
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
(NANDA):
(00195)
Riesgo de
desequilibrio
hidroelectrolítico
R/C: Diarrea
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S): Hidratación
DOMINIO: II
Salud fisiológica
CLASE: (G), líquidos y electrolitos
INDICADORES
060205
Sed
060224
Calambres musculares
060226
Diarrea
0602012
Disminución de la presión
arterial
ESCALA DE
MEDICION:
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
PUNTUACION
DIANA:
Mantener a:
2
Aumentar a:
4

6. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Campo: 1
Clase: B control de la eliminación
Control Intestinal (0430)
 Enseñar al paciente los alimentos específicos
que ayudan a corregir un ritmo intestinal
adecuado
 Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos
según corresponda
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la
frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
según corresponda
 Monitorizar ruidos intestinales
Campo: 1
Clase: B Control de la eliminación
Manejo de la diarrea (0460)
Obtener una muestra de heces para realizar un
cultivo
Enseñar al paciente a eliminar los alimentos
flatulentos o picantes de la dieta
Instruir sobre dietas bajas en fibra, ricas en
proteína y de alto valor calórico, según corresponda
Ayudar al paciente a practicar técnicas de
disminución de estrés

7. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 5 Hidratación
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA):
(00179)
Riesgo de nivel de glucosa
inestable
R/C: autocontrol inadecuado de
glucosa en sangre
Ingesta dietética inadecuada
Estilo de vida sedentario
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S): Severidad de la hiperglucemia
DOMINIO: V
Salud Percibida
CLASE: (V),
Sintomatología
INDICADORES
211102
Aumento de la sed
211113
Infección por hongos
211116
Glucemia elevada
211118
Hemoglobina glucosilada
elevada
ESCALA DE
MEDICION:
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
PUNTUACIO
N DIANA:
Mantener a:
2
Aumentar a:
4

8. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Campo: 2 Fisiológico: complejo
Clase: G control de electrolitos y acido
básico
Manejo de la hiperglucemia (2120)
 Vigilar la glucemia, si esta indicado
 Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos
en orina
 Potenciar la ingesta oral de líquidos
 Identificar la causa posible de la
hiperglucemia
 Fomentar el autocontrol de la glicemia
 Facilitar el seguimiento del régimen de
dieta y ejercicio
Campo: 1 Cuidados que apoyan el funcionamiento
físico
Clase: D Apoyo nutricional
Manejo de la nutrición (1100)
 Determinar el estado nutricional del paciente y su
capacidad para satisfacer sus necesidades
nutricionales
 Ajustar la dieta según sea necesario
 Enseñar a la paciente sobre los requisitos de la
dieta en función de su enfermedad
 Ofrecer tentempiés ricos en nutrientes
 Fomentar técnicas de preparación y preservación
de alimentos

9. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 1: Promoción de
la salud
CLASE 2: Gestión de la
salud
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA):
(00307)
Preparación para una
mayor participación en el
ejercicio
E/P Expresa el deseo de
mejorar la habilidad física
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S): Participación en el ejercicio
DOMINIO: IV
Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (Q)
Conducta de salud
INDICADORES
163301
Planifica el ejercicio adecuado
con el profesional
163309
Realiza ejercicios correctamente
163312
Realiza ejercicio en un ambiente
seguro
163324
Participa en ejercicios para
mantener la flexibilidad
ESCALA DE
MEDICION:
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuenteme
nte
demostrado
5. Siempre
demostrado
PUNTUA
CION
DIANA:
Mantener
a:
2
Aumenta
r a:
4

10. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Campo: 1 cuidados que apoyan el funcionamiento
físico
Clase: A control de actividad y ejercicio
Enseñanza: ejercicio prescrito (5612)
 Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente
y el conocimiento del ejercicio prescrito
 Enseñar al paciente a realizar el ejercicio
prescrito
 Instruir a l paciente acerca de los ejercicios de
estiramiento correctos antes y después del
ejercicio y el fundamento de tal acción
 Enseñar al paciente una postura y mecánica
corporal correctas
 Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en
la rutina diaria
 Remitir al paciente al fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, según corresponda
Campo: 1 cuidados que apoyan el funcionamiento
físico
Clase: A control de actividad y ejercicio
Fomento del ejercicio (0200)
 Animar al individuo a empezar con el ejercicio
 Ayudar al individuo a desarrollar un plan de
ejercicio adecuado a sus necesidades
 Realizar los ejercicios con la persona según
corresponda
 Preparar al individuo en técnicas para evitar
lesiones durante el ejercicio
 Proporcionar una respuesta positiva a los
esfuerzos del individuo
 Incluir a la familia en la planificación y
mantenimiento del programa de ejercicio