Enfermedad por acúmulo de ésteres de colesterol y triglicéridos

1. 1
“ENFERMEDAD DE WOLMAN: DEFICIENCIA DE LIPASA ÁCIDA
LISOSOMAL.”
Autores: Profesora: M.C Rochín Leyva María Elena. Islas Chávez Valeria Jacqueline, Nieto García María del Rosario, Valenzuela González María Noelia.
Universidad Autónoma de Sinaloa. Unidad Académica de Ciencias de la Nutrición y Gastronomía. Culiacán, Sinaloa.
RESUMEN
La enfermedad de Wolman es una lipidosis congénita, que se transmite de una forma autosómica recesiva y se debe aldéficit
de una enzima lisosómica que es codificada en el brazo largo del cromosoma 10: la lipasa ácida. El inicio clínico de esta
enfermedad tiene lugar durante las primeras semanas de vida y se caracteriza por vómitos, diarrea, esteatorrea,
hepatoesplenomegalia, distensión abdominal, desnutrición progresiva y detención de la curva ponderal.
El primer caso fue reportado en Israel, luego en Estados Unidos posterior a lo cualha sido documentada en la mayoría de los
países y grupos étnicos. No obstante, parece ser más prominente en los países del oeste y centro de Europa, Arabia Saudita,
India, Canadá y otros.
Esta enfermedad se transmite de una forma autosómica recesiva, con un reparto equitativo en ambos sexosy frecuentemente
con varios casos en la misma familia, conformada a veces por padres consanguíneos. Sin embargo, es difícil precisar con
exactitud su incidencia debido a que los pediatras varían en su habilidad para diagnosticarla.
Aunque no se dispone de un tratamiento específico y eficaz, se deben iniciar una serie de medidas desde el momento en que
se sospecha el diagnostico con el objetivo de evitar el asiento de lípidos que no puedan ser transportados y metabolizados
en el intestino, ya que el deposito progresivo de grasas produce malabsorción responsable del estado de inanición que
conlleva a la muerte de estos pacientes.
INTRODUCCION
Los lisosomas fueron descubiertos mediante el
fraccionamiento bioquímico de extractos
celulares y, más tarde, fueron observados con
el microscopio electrónico.
Aunque son extraordinariamente diversos en
cuanto a forma y tamaño, se demuestra que son
miembros de una familia única de orgánulos
mediante tinción con anticuerpos específicos.
(1)
El primer indicio de la existencia de los
lisosomas se obtuvo en la investigación
bioquímica. Utilizando el fraccionamiento
celular en el hígado de rata, De Duve detecto,
en 1949, que la actividad enzimática fosfatasa
ácida se localizaba en la misma fracción celular
que las mitocondrias. Posteriormente, se
procedió a aislar fracciones dentro de la
fracción mitocodrial hasta conseguir aislar la
fracción correspondiente a los lisosomas. Esta
fracción puede separarse de la mitocondrial por
centrifugación a 100 000 G durante 3 horas en
gradiente de sacarosa. La purificación de
lisosomas se mejora con electroforesis a pH
7.4. A este pH los lisosomas tienen mayor
número de cargas negativas que otros
orgánulos y emigran al ánodo.
Paralelamente, Novikoff había observado con el
microscopio electrónico vesículas de unos 0.5
µm de diámetro y con un contenido
moderadamente denso alrededor de los
canalículos biliares en los hepatocitos, a las que
denomino curpos pericanaliculares. En 1955,
Novikoff identifico estos cuerpos como los
lisosomas de la fracción lisosómica aislada por
De Duve. (2)
La enfermedad de Wolman es una alteración
congénita del metabolismo de los lípidos que se
trasmite de forma autosómica recesiva. Se
caracteriza por el acúmulo de ésteres de
colesterol y triglicéridos en la mayoría de los
órganos y tejidos, debido a un déficit de la
actividad de la lipasa ácida lisosomal. Fue
descrita por primera vez por Abramov, Schorr y
Wolman en 1956.
Estudios posteriores han ampliado su
conocimiento, demostrándose en 1969 el
defecto enzimático de la lipasa ácida lisosomal.

2. 2
Existe una importante heterogeneidad clínica
entre los pacientes con este déficit enzimático
que va desde la forma más grave, en que la
mayoría de los pacientes fallecen durante el
primer año de vida (enfermedad de Wolman), a
una forma relativamente benigna de
enfermedad de depósito de ésteres de
colesterol (CESD), la cual ha sido identificada
en la edad adulta.
El inicio clínico de la enfermedad de Wolman
tiene lugar durante las primeras semanas de
vida, presentando alteraciones
gastrointestinales, desnutrición progresiva,
hepatoesplenomegalia, esteatorrea con
calcificaciones y aumento de tamaño de ambas
suprarrenales, dato este último muy
característico.
No existe un tratamiento específico y el rápido
desarrollo clínico ha hecho ineficaz cualquier
tipo de manejo dietético. La muerte se produce
invariablemente a lo largo del primer año de
vida. (3)
CONTENIDO
Los lisosomas (ly ´sis- =disolución y -soma =
cuerpo) están rodeadas por membranas que se
forman en el aparato de Golgi.
Los lisosomas son los organelos digestivos de
una célula animal.
Un lisosoma típico contiene cerca de 50
enzimas hidrolíticas diferentes que se producen
en el retículo endoplásmico rugoso y se dirigen
a estos organelos. Consideradas en conjunto,
las enzimas lisosómicas pueden hidrolizar todo
tipo de macromoléculas biológicas.
Las enzimas de un lisosoma comparten una
propiedad importante: todas alcanzan su
actividad óptima en un pH ácido, por lo que son
hidrolasas ácidas. (4)
Este organelo es componente fundamental de
la digestión intracelular y derivan de la cara
trans del aparato de Golgi. Las células
especializadas en la fagocitosis (p. ej.,
macrófagos) poseen muchos lisosomas que:
Contienen material amorfo, ganuloso y unos 50-
60 tipos de enzimas hidroliticas.
Su tamaño varía desde 50 nm hasta más de 1
µm.
Digieren sustancias mediante hidrolasas
activas a pH ácido. (5)
Las enzimas hidrolíticas que se encuentran
presentes en los lisosomas, de liberarse,
destruirían toda la célula.
Las dimensiones de estos orgánulos (de
decimas de micrómetro a varios micrómetros) y
su contenido son muy variables, debido a que
actúan como vacuolas digestivas; incluso
contienen metales pesados. Esta
heterogeneidad morfológica de los lisosomas
contrasta con la de otros orgánulos.
Los lisosomas existen en todas las células
animales.
Una característica común a todos los lisosomas
es que contienen estas hidrolasas acidas.
Hasta ahora se han identificado unas 40
enzimas diferentes, que degradan:
Proteínas (proteasas)
Ácidos nucleicos (nucleasas: DNAasa y
RNAasa)
Glúcidos (glucosidasas y lisozima)
Ésteres de sulfato (arilsulfatasas)
Lípidos (lipasas y fosfolipasas)
Fosfatos de moléculas orgánicas (fosfatasas).
Las células vegetales carecen de ellos en
sentido estricto, aunque su vacuola contiene
enzimas lisosómicas. (2)
Estas poderosas enzimas digestivas e
hidrolíticas que contienen pueden digerir una
gran variedad de moléculas una vez que los

3. 3
lisosomas se fusionaron con las vesículas
formadas durante la endocitosis. Como las
enzimas lisosómicas funcionan mejor a pH
ácido, la membrana lisosómica contiene
bombas de transporte activo que importan
iones hidrógeno (H+). De esta manera, el
interior de los lisosomas tiene un pH de 5, o sea
100 veces más ácidos que el pH del citosol (pH
7).
La membrana lisosómica también posee
transportadores que trasladan los productos
finales de la digestión, como la glucosa, los
ácidos grasos y los aminoácidos, hacia el
citosol.
Las enzimas lisosómicas también contribuyen
al reciclado de las estructuras celulares
deterioradas.
Un lisosoma puede ingerir otro orgánulo,
digerirlo y luego devolver los componentes al
citosol para su reutilización, de esta manera los
orgánulos maduros son continuamente
remplazados. Este proceso se denomina
autofagia (autós- = si mismo y -phagéin =
comer).
Durante la autofagia el orgánulo que se va a
digerir queda rodeado por una membrana
procedente del RE y se forma una vesícula
denominada autofagosoma, que luego se
fusiona a su vez con un lisosoma.
De esta manera por ejemplo, un hepatocito
humano recicla alrededor de la mitad de su
contenido citoplasmático por semana, la
autofagia también está involucrada en la
diferenciación celular, el control del crecimiento,
la remodelación de tejidos, la adaptación a
ambientes adversos y la defensa de la célula.
Las enzimas lisosómicas también pueden
destruir toda la célula que las contiene
mediante el proceso de autólisis, que se
identifica en algunas situaciones patológicas y
también es responsable del deterioro de los
tejidos que ocurren inmediatamente después
de la muerte. (6)
Estas enzimas dentro de los lisosomas son
responsables de la degradación de distintos
tipos de compuestos, como los
mucopolisacáridos, los esfingolípidos y las
glicoproteínas. La deficiencia parcial o completa
de estas enzimas lleva a la acumulación
progresiva de los sustratos no degradados en
los distintos órganos afectados. (7)
Las enfermedades lisosomales (EL) se
producen por el déficit de enzimas específicas
intralisosomales o del sistema de proteínas
transportadoras, del núcleo al citoplasma,
encargadas de la hidrólisis ácida de
macromoléculas situadas en el interior de los
lisosomas.
Este defecto enzimático produce un acúmulo
progresivo del sustrato correspondiente en
diferentes tejidos, lo que conduce a una
enfermedad crónica y multiorgánica.
El reconocimiento de los genes que codifican
las hidrolasas facilita el diagnóstico precoz de
estas alteraciones, lo que es importante para
establecer el tratamiento enzimático sustitutivo
para aquellos casos en que este se encuentra
disponible. La herencia es autosómica recesiva
en todas, excepto en la enfermedad de Fabry,
la mucopolisacaridosis (MPS) tipo II o la
enfermedad de Hunter, y la más recientemente
descrita enfermedad de Danon, ligadas al
cromosoma X. (8)
La enfermedad de Wolman fue descrita por
primera vez en 1956 por Abramov, Schorr y
Wolman al objetivar en un lactante acúmulos de
ésteres de colesterol y triglicéridos en hígado,
bazo, glándulas suprarrenales y ganglios
linfáticos junto con calcificaciones adrenales.
En 1969 Patrick y Lake demostraron que este
acúmulo era secundario al déficit de actividad
de lipasa ácida lisosomal, que es la enzima
responsable de la hidrólisis de los ésteres de
colesterol y triglicéridos al pasar de sangre
periférica a la célula particularmente cuando
éstos forman lipoproteínas de baja densidad.
(3)

4. 4
La deficiencia de lipasa ácida lisosomal (DLAL)
es una enfermedad ultrarrara causada por un
error congénito del metabolismo lipídico, que se
caracteriza por el depósito de ésteres de
colesterol y triglicéridos en el organismo. (9)
Este padecimiento tiene un curso clínico
crónico, pero con dos formas fenotípicas en su
presentación:
La primera, también llamada «enfermedad de
Wolman», es grave y rápidamente progresiva;
tiene comienzo temprano, ya que las
manifestaciones clínicas se presentan desde la
edad lactante, caracterizadas por vómitos,
dificultad para crecer, diarrea prolongada,
insuficiencia hepática y aterosclerosis
prematura y acelerada.
La segunda forma de presentación tiene un
inicio tardío y es llamada "enfermedad por
almacenamiento de ésteres de colesterol";
puede iniciar en lactantes, escolares o adultos,
pero su progresión es lenta.
Los datos clínicos característicos de la
deficiencia de LAL incluyen
hepatoesplenomegalia y alteraciones
cardiovasculares causadas por dislipidemia.
Habitualmente, los niveles de lipoproteínas de
alta densidad (HDL) son bajos y los de baja
densidad (LDL) elevados, además de la
elevación de las enzimas hepáticas.
Lo anterior lleva a la aparición de hígado graso
con esteatosis, fibrosis, cirrosis y muerte
temprana. (10)
Cuando la actividad enzimática es nula o menor
del 1%, se produce la enfermedad de Wolman
(EW).
Los pacientes con enfermedad de Wolman
suelen nacer asintomáticos, son de padres
consanguíneos, y desarrollan a las pocas
semanas de vida una afección sistémica de
evolución rápida y letal. Presentan síntomas
digestivos, estancamiento ponderal,
hepatoesplenomegalia y esteatorrea; además,
son características las calcificaciones
adrenales. (11)
El depósito intrahepático de lípidos comienza
durante la vida fetal y la infiltración de la mucosa
intestinal, más intensa en el intestino proximal,
es sin duda la causa del síndrome de
malabsorción en la enfermedad de Wolman.
Las calcificaciones suprarrenales serían
debidas a un proceso de involución del córtex
fetal (3)
En cambio, la deficiencia parcial de LAL, o
CESD (enfermedad de depósito de ésteres de
colesterol), es de comienzo tardío, por lo que
puede pasar inadvertida hasta la edad adulta,
diagnosticada con frecuencia una vez
desarrolladas las complicaciones.
Las principales manifestaciones son la
hepatomegalia debida a una esteatosis por
depósito de lípidos intracelulares, presente en
el 99% de los casos publicados, que puede
progresar a fibrosis, cirrosis e insuficiencia
hepática, y la hiperlipemia, descrita en el 95%
de los casos, que puede producir
arterioesclerosis y enfermedad cardiovascular
precoz debido a la hiperlipoproteinemia tipo II b,
secundaria a la regulación positiva de la enzima
HMG-CoA-reductasa y a la expresión del gen
receptor de c-LDL.
Ambos procesos son inducidos por los bajos
niveles de colesterol libre intracelular, pese al
depósito intralisosomal, lo que conlleva un
aumento de la síntesis de colesterol y
producción de lipoproteínas LDL. (11)
La forma temprana de esta condición fue
descrita inicialmente en 1956 por Abranov y
colaboradores; la tardía fue reportada
posteriormente por Fredickson y su grupo, en
1963.

5. 5
En 1961, Wolman y sus colegas reportaron dos
casos en hermanos; la llamaron "xantomatosis
primaria familiar con involucro de glándulas
suprarrenales".
Ahora se sabe que en la forma temprana, la
actividad enzimática de la LAL puede ser menor
del 1% de las cifras normales a diferencia de la
forma tardía, en donde estos niveles fluctúan
entre el uno y el 12%.
Algunos enfermos sobreviven a la forma grave
de presentación con algunas manifestaciones
clínicas parecidas a la enfermedad misma,
llegando hasta la edad adulta.
Ellos presentan disfunción hepática con una
dislipoproteinemia de tipo II b;
histopatológicamente, los hepatocitos y células
de Kupffer se encuentran cargados de lípidos,
lo que da una esteatosis microvesicular, que se
clasifica, si no se sospecha esta enfermedad,
como hígado graso no alcohólico,
esteatohepatitis no alcohólica o enfermedad
criptogénica del hígado.
Bioquímicamente, el resultado de lo anterior
produce hidrólisis disminuida de ésteres del
colesterol y triglicéridos por secuestro masivo a
nivel de células de Kupffer y hepatocitos, y el
resto por células del sistema macrófago-
monocito; esto ocasiona reducción del
mecanismo de retroalimentación en la actividad
de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima
A reductasa e incremento en la síntesis de
colesterol, así como un aumento en la
regulación en la síntesis de apolipoproteína B y
receptores de membrana de lipoproteínas de
baja densidad.
Similar a lo descrito, también ocurre en la
enfermedad de Niemann Pick tipo C, lo que
eleva el colesterol de baja densidad y
triglicéridos y disminuye el de alta densidad. El
incremento del primero conlleva a la aparición
de aterosclerosis acelerada, produciéndose
cuadros de isquemia con accidentes
cerebrovasculares e infartos al miocardio. (10)
La deficiencia de esta enzima se transmite
genéticamente de forma autosómica recesiva y
su locus se encuentra en el brazo largo del
cromosoma 10. (3)
El gen LIPA (lipasa acida) codifica
la enzima lipasa ácida lisosómica (LAL). La LAL
tiene la función de metabolizar los ácidos
grasos (ésteres de colesterol y triglicéridos). Su
deficiencia resulta en una acumulación de estos
materiales en el hígado, el intestino u otros
órganos importantes, incluyendo las paredes de
los vasos sanguíneos. (12)
Se han estudiado las mutaciones del gen LIPA
y su secuencia genómica, que contiene 10
exones que se localizan en el cromosoma q10
23.31. La enzima está compuesta por 399
aminoácidos y se han identificado más de 40
mutaciones. (10)
Desde su primera descripción y hasta 1993 se
han publicado 125 pacientes con niveles bajos
de lipasa ácida lisosomal de los cuales 65
corresponden a WD, 49 a CDSD y 11 a sus
variantes intermedias. Clínicamente la
enfermedad de Wolman se presenta durante
las primeras semanas de vida, aunque
excepcionalmente puede iniciarse al
nacimiento. Los síntomas son similares en
todos los casos. (3)
Diagnóstico de la deficiencia de la lipasa
ácida lisosómica
El diagnóstico de la deficiencia de la lipasa
acida se sospecha en individuos con hallazgos
clínicos característicos como hepatomegalia,
elevación de transaminasas y un perfil de
lípidos típico mostrando niveles altos de
colesterol, lipoproteínas de baja densidad y
triglicéridos y niveles bajos de lipoproteína de
alta densidad.

6. 6
El diagnóstico se confirma con la prueba
genética del gen LIPA o por examen que
muestra la deficiencia de la actividad de la
enzima lipasa ácida lisosómica (LAL) en
los leucocitos de la sangre o en fibroblastos de
la piel o en las manchas de sangre seca. (12)
Así como en las células del líquido amniótico
entre las semanas 16 y 20 de gestación o en
cultivo de vellosidades coriónicas. (13)
Se han descrito muy pocos casos a nivel
mundial. (10)
El primer caso fue reportado en Israel, luego en
Estados Unidos posterior a lo cual ha sido
documentada en la mayoría de los países y
grupos étnicos. (13)
Estos pacientes tienen anemia intensa y
progresiva. La función hepática puede estar
alterada. Los niveles de triglicéridos y colesterol
suelen estar disminuidos o en cifras normales,
aunque se han publicado algunos casos con
elevación de triglicéridos y VLDL. (3)
Se han realizado estudios recientes para
distinguir entre esteatosis microvesicular por
enfermedad hepática con hígado graso no
alcohólica de otras formas parecidas no por
acúmulo lisosomal en pacientes pediátricos
mediante inmunoensayo para los genes
LAMP1, LAMP2, LIMP2 o con la identificación
de una proteína lisosomal llamada catepsinaD,
facilitando el diagnóstico de enfermedades por
acúmulo de ésteres del colesterol.
Coadyuvando con los estudios
histopatológicos, se encuentra el diagnóstico de
la deficiencia de la enzima LAL y/o de la
mutación genética, pudiéndose determinar en
cultivo de fibroblastos, leucocitos o tejido
hepático. (10)
Tratamiento para la deficiencia de la lipasa
ácida lisosómica
El uso de terapia de sustitución
enzimática usando la enzima sebelipase alfa ha
resultado en la bajada de los ácidos grasos y ha
corregido problemas de crecimiento y
problemas del hígado y del bazo muy grandes
(hepatoesplenomegalia).
Su uso ha sido aprobado en Estados Unidos y
en Europa.
El tratamiento con seblipase alfa (Kanuma) se
realiza a través de una infusión intravenosa una
vez por semana en pacientes con deficiencia de
LAL severa que se presenta en los primeros
seis meses de vida, y una vez cada dos
semanas en todos los demás pacientes.
Con este tratamiento se proporciona
una proteína llamada rhLAL que funciona en
lugar de la proteína de LAL que falta, o que no
funciona o funciona muy poco.
El tratamiento con sebelipase alfa es bien
tolerado, tiene pocos y efectos adversos leves
y es bueno para bajar los ácidos grasos en la
sangre y corregir las alteraciones del hígado.
Para los niños y adultos con la enfermedad con
almacenamiento del éster de colesterol, se
puede hacer también una dieta especial
y medicamentos para reducir el
colesterol ("estatinas" y / o ezetimiba) pero, a
aunque que estos remedios pueden bajar los
niveles de colesterol un poco, no mejoran la
enfermedad ni los problemas graves de hígado.
Existen también algunos relatos de cura de la
enfermedad de Wolman con trasplante de
médula ósea o trasplante de sangre del cordón
umbilical pero no hay nada confirmado.
Los pacientes deben ser acompañados por un
hepatólogo. Cuando hay insuficiencia adrenal
se puede dar corticoides; Es bueno consultar un

7. 7
nutricionista para tener una dieta adecuada. En
los casos en que hay cirrosis o insuficiencia del
hígado se puede hacer un trasplante de hígado.
(12)
CONCLUSIÓN
El estudio epidemiológico de estos enfermos
lleva a la conclusión de que su incidencia es
desconocida; sin embargo, en población
europea, la mutación es frecuente y representa
en algunos lugares como Alemania una
frecuencia de heterocigotos de uno en 200
individuos.
Esta mutación origina del 50 al 60% del
padecimiento, y en el resto de la población, de
uno en 100 heterocigotos, con incidencia de
una en 40,000 personas.
Hasta el año 2013, diferentes autores habían
descrito 135 pacientes en la literatura, iniciando
desde 1963 con el primer reporte. De éstos, 82
fueron identificados en idioma inglés y 15 en
otros idiomas. El 65% fueron europeos, 17% de
Norteamérica, 10% latinoamericanos, 3% de
Asia, India y Tailandia, y otro 3% de Oriente
Medio. (10)
Para evitar el diagnóstico tardío de CESD es
necesario incluir esta enfermedad en el
diagnóstico diferencial del hígado graso.
En todos los niños con hepatomegalia e
hiperlipemia (especialmente en la
hiperlipoproteinemia tipo IIb), asociada al
síndrome metabólico e hígado graso, deberá
descartarse un déficit de la LAL. El diagnóstico
y el tratamiento precoz puede evitar el
desarrollo de algunas complicaciones
(enfermedad cardiovascular precoz), retrasar
otras (fibrosis hepática) y, a su vez, permitirá
ofrecer un asesoramiento genético a la familia.
(11)
Como ya hemos comentado en la enfermedad
de Wolman es característico el acúmulo de
lípidos en distintos órganos y tejidos.
No existe un tratamiento efectivo para la
enfermedad de Wolman. Aunque el balance
calórico puede mantenerse por alimentación
parenteral esto no ha alterado el curso de la
enfermedad. (3)
Aunque no se dispone de un tratamiento
específico y eficaz, se deben iniciar una serie
de medidas desde el momento en que se
sospecha el diagnostico con el objetivo de
evitar el asiento de lípidos que no puedan ser
transportados y metabolizados en el intesto, ya
que el deposito progresivo de grasas produce
malabsorción responsable del estado de
inanición que conlleva a la muerte de estos
pacientes.
Estas medidas incluyen:
Suspender la lactancia materna y/o ingesta de
fórmulas que contengan triglicéridos y ésteres
de colesterol
Proporcionar una nutrición suficiente vía
parenteral que incluya todas las vitaminas
incluyendo las liposolubles.
Respecto a lo anterior, algunos autores opinan
que ni siquiera una dieta carente de grasas
mejora la diarrea y corrige el síndrome de
malabsorción mientras que otros creen que la
hiperalimentacion parenteral puede mejorar en
parte el deterioro nutricional.
No obstante, aunque el balance calórico pueda
mantenerse por este tipo de alimentación, se
debe estar al tanto de la posibilidad de una
deficiencia de ácidos grasos esenciales
secundaria a una dieta libre de grasas.
Por ello, Wolman Moshe recomienda la
aplicación percutánea diaria de aceites ricos en
ácidos grasos insaturados como aceite de
girasol, alazor, o preferiblemente soya, canola,

8. 8
lino, hígado de bacalao o alga, en la piel de una
extremidad diferente cada día iniciando con una
pequeña dosis (10-15 UI) la cual puede ser
duplicada cada cierto número de días, y señala
además que el calentamiento de la piel luego de
su aplicación contribuye a su absorción.
No está claro si una adherencia estricta a este
régimen terapéutico es mandatoria, pero es
posible que los triglicéridos absorbidos sean
metabolizados por la epidermis y transportadas
en ciertas cantidades a otros órganos en una
forma metabolizable.
Por otra parte, se ha mencionado la posibilidad
de utilizar un inhibidor de la HMG-CoA
reductasa como la lovastatina, a dosis de 20 mg
BID VO como tratamiento coadyudante.
El mecanismo de acción se basa en la
disminución de la síntesis de colesterol y de la
producción de la apolipoproteína B con
reducciones en los niveles tanto de colesterol
como de triglicéridos. Asimismo, se ha
evidenciado una disminución de la
heptoesplenomegalia y una mejoría de la
disfunción aderenal. (13)
Respecto al tratamiento, hasta ahora los
esfuerzos iban dirigidos a disminuir la
producción de colesterol y reducir el riesgo de
ateroesclerosis mediante dieta y administración
de colestiramina, estatinas y ezetimiba, pero
estos fármacos no corrigen el déficit enzimático
ni previenen el depósito de lípidos.
El trasplante hepático se reserva para los casos
de afectación hepática grave, aunque su
indicación deberá ser individualizada, ya que en
la CESD el defecto enzimático se produce en
todas las células y el trasplante sólo lo
corregiría en el hígado.
Aunque en la actualidad no hay ningún
tratamiento aprobado para la CESD,
recientemente se ha desarrollado una terapia
enzimática sustitutiva, sobre la que se ha
publicado un estudio realizado en 9 pacientes
adultos, con buena respuesta y sin efectos
secundarios graves.
Un estudio internacional multicéntrico reclutó a
50 pacientes para participar en un ensayo
clínico (en fase 3) que evaluó la terapia de
reemplazo enzimático con LAL recombinante
humana (sebelipasa alfa).
Actualmente el tratamiento de reposición
enzimática logró que se libere colesterol de los
lisosomas, lo que produjo un aumento del
colesterol libre intracelular, evitó la regulación
positiva de la enzima HMG-CoA-reductasa y
también aumentó la producción de oxiesteroles,
que activan los receptores hepáticos LX, y
éstos la proteína transmembrana ABCA1,
elevando los niveles de apoA1 y c-HDL19 (11)
Se han utilizado medicamentos para controlar
la hiperlipidemia, sin obtener buenos
resultados.
De igual manera, el uso de trasplante hepático
no ha dado los resultados deseados a largo
plazo, por lo que tendrá que observarse con
mayor tiempo para sacar conclusiones. Esto
apoya la falta de un consenso internacional
para estos pacientes, muy seguramente por el
número tan limitado de casos reportados en el
mundo.
A pesar de la falta de consenso, es necesario
señalar que se han realizado estudios para dar
terapia de reemplazo enzimático en animales
de experimentación.
Recientemente, bajo técnicas de DNA
recombinante, existen estudios preclínicos en
humanos, donde la meta es disminuir el
acúmulo de sustrato dentro de los macrófagos
y hepatocitos, así como los niveles de lípidos.
(10)

9. 9
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2003; 17 (2)