estado vegettivo

1. Estado vegetativo y de mínima
conciencia: Diagnóstico,
pronóstico y tratamiento.
Hirsprug et al; Neurol Clin 29 (2011) 773–786
doi:10.1016/j.ncl.2011.07.009
De la Paz Román María
R3 MR CNM 20 Noviembre

2. • TCE tiene un profundo impacto en el estado de
alerta, cognición y comportamiento.
• Coma  estado vegetativo o de mínima
conciencia
• Epidemiología difícil de estimar:
Estado vegetativo: 25.000 a 420,000
Estado mínima conciencia: 280,000

5. • Objetivo principal en el manejo clínico
de pacientes con alteración de la
conciencia: establecer diagnóstico
preciso  pronóstico y tratamiento.
Diagnóstico

6. Diagnóstico – estado vegetativo
• Estado vegetativo "persistente“: 4 semanas.
• “Permanente”:
3 meses (causas hipóxico-isquémicas,
metabólicas y congénitas)
12 meses de lesión cerebral traumática.

7. Criterios diagnósticos de estado vegetativo:
• Vigilia intermitente: presencia de ciclos de sueño / vigilia
(apertura de los ojos periódica)
• No hay evidencia de comportamiento sostenido,
reproducible, con propósito, o respuestas voluntarias a
estímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos.
• No hay evidencia de comprensión del lenguaje o
expresión.

9. Estado de mínima conciencia.
• Condición en la cual el estado de alerta se
encuentra gravemente alterado, sin embargo
existe una mínima pero definitiva evidencia de
conciencia.

10. Revista Neurology 2002 estableció criterios diagnósticos.
Evidencia claramente discernible de 1 o más de los siguientes
comportamientos:
• Seguimiento de comando simple.
• Verbalización inteligible
• "Sí/no“: respuestas verbales o gestuales reconocibles (sin
tener en cuenta la precisión)
• Movimientos o respuestas emocionales que se activan
por relevancia ambiental .
• Respuestas motoras no atribuidas a actividad refleja.

11. Características conductuales en desórdenes de conciencia.
Conducta Coma Estado
vegetativo
EMC
Apertura ocular (-) Espontánea Espontánea
Movimientos
espontáneos
(-) Patrón reflejo Manipulación
objetos
Respuesta al dolor (-) Retirada/postura Localización
Respuesta visual (-) Sobresalto/búsqu
eda
Búsqueda
Respuesta afectiva (-) Al azar Consistente
Comandos (-) (-) Inconsistente
Verbalización (-) Vocalización al
azar
Palabras
inteligibles
Comunicación (-) (-) Poco fiable

13. • La Escala de Coma de Glasgow (1974), estándar
para la evaluación aguda de pacientes con
alteraciones del estado de conciencia.

14. • 2010 revisión.
• 13 escalas presentan adecuada fiabilidad y validez para
diferenciar alteraciones del estado de conciencia.
• La Escala revisada de recuperación del coma (CRS-R) –
más adecuada.
• CRS-R se compone de 6 subescalas que abordan
funciones auditiva, visual, motoras, oromotora/ verbal,
comunicación, y la excitación. La escala está actualmente
disponible en 12 idiomas.

17. • Técnicas de neuroimagen funcional son un
medio para evaluar conocimiento sin depender
de la función verbal o motora.

18. • En la resonancia magnética funcional, el paciente es
“adiestrado” para ejecutar tareas.
• Se comparan diferentes áreas cerebrales activadas
en periodos de actividad- reposo.
• Se comparan con registros obtenidos en pacientes
sanos.
• “activación selectiva área motora al enviar orden de imaginarse
jugando tenis” …
• Signos de respuesta visual pacientes en transición estado vegetativo-
estado de minima conciencia.

19. • Los investigadores también encontraron que los
pacientes con mayor puntuaciones de la escala
revisada de recuperación del coma CRS-R,
mostraron activación más completa de las
estructuras del lenguaje, lo que sugiere que los
perfiles de activación fMRI pueden proporcionar
información relativa cognitiva residual.

21. Duración de la inconsciencia parece ser uno de
los más fuertes predictores
• Pacientes que permanecen en estado vegetativo 3 meses
- 35% recuperará la consciencia 1 año después de la
lesión.
• Después de 6 meses hay un 15% de probabilidad de
recuperación de conciencia.

22. • Respecto al pronóstico en MCS, el 38% tenía
“discapacidad moderada" a los 12 meses.
• Aunque los estudios de grupos grandes han
identificado variables clínicas vinculadas a resultados,
no hay algoritmo de pronóstico con alta sensibilidad y
especificidad.

24. Estudios representativos que ilustran las intervenciones de
tratamiento para los pacientes con trastornos de la conciencia
Intervención Objetivo Estudio Resultados
Farmacoterapia Mejora
excitación
y atención
Meythal
er 2002
Tasa de recuperación significativamente más rápida en
pacientes tratados con clorhidrato de amantadina
Dentro 3 meses de postlesión en relación con el grupo
placebo
.
Estimulación
sensorial
Mejorar
las
respuestas
or paerte
del
paciente.
Mitchell
1990
Tiempo de recuperación (lograr movimiento con un
propósito) más corto con un programa 1-2 hrs/día durante
7-12 días .
Estimulación
cerebral
profunda.
Mejorar
déficits
cognitivos
asociados
con
disrupción
talamo
cortical.
Schitt
2007
Mejoría respuesta post excitación, sialorrea.