1. Las anemias hemolíticas autoinmunes de anticuerpos calientes primarios responden bien a los esteroides, pero la mayoría de los pacientes siguen siendo dependientes de los esteroides, y muchos requieren tratamiento de segunda línea como la esplenectomía o el rituximab. 2. Las anemias hemolíticas autoinmunes de anticuerpos fríos primarios responden bien al rituximab pero son resistentes a los esteroides y la esplenectomía. 3. El diagnóstico y tratamiento adecuado depende del tipo

1. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE (AHA)
JOSÉ MANUEL LEONIS
MEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA

2. Anemia Hemolítica Autoinmune
Destrucción de eritrocitos, por anticuerpos generados contra antígenos propios presentes
en la membrana eritrocitaria como consecuencia de un trastorno del sistema
inmunológico, y a veces se asocia a enfermedades autoinmunes. Constituye la causa más
frecuente de hemólisis adquirida.

3. Anemia normocítica
(macrocítica)
Reticulocitosis (IR>2)
Elevación de LDH
Aumento Bilirrubina Indirecta.
Haptoglobina disminuida.
ANEMIA HEMOLITICA
COOMBS DIRECTO
POSITIVO
ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE. AHA
ANEMIA HEMOLITICA
EXTRACORPUSCULAR
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4. De acuerdo con la temperatura óptima de
reacción de los anticuerpos, las AHAI se pueden
clasificar en:
 AHAI por autoanticuerpos calientes (IgG), con
actividad hemolítica solo a 37 °C.
 AHAI por autoanticuerpos fríos (IgM) o
crioaglutininas, con capacidad aglutinante y
hemolítica entre 0 °C y 20 °C
 AHAI por autoanticuerpos bifásicos (anticuerpo
o hemolisina de Donath-Landsteiner) que se
fijan a la membrana a baja temperatura y
producen hemólisis a 37 °C.

6. AHA
IgG +/-C3d C3d
AHA Anticuerpos
calientes
AHA Anticuerpos Fríos
Historia y examen físico
CAT
Perfil inmunológico.
Inmunoglobulinas.
Historia y examen físico
MO
CAT
Electroforesis de proteína
Inmunofijación.
Micoplasma
Más del 80 % de las
AHAI están producidas
por anticuerpos
calientes.
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8. Anticuerpos
Calientes
Anticuerpos fríos
(crioaglutininas)
Hemolisina bifásicas (Anticuerpos
Donath-Landsteiner)
Inmunoglobulina IgG IgM IgG
Especificidad antigénica Anti-Rh Anti I-i Anti-P
Fijación de complemento Raro Si Si
Temperatura óptima de
reacción
37 ºC <20 ºC 0-20 ºC (fijación en frío
y hemolisis a 37 ºC)
Frecuencia +++ ++ +
Hemólisis Extravascular
(Esplénica)
Intravascular Intravascular

9. Anticuerpos Calientes Anticuerpos fríos
(crioaglutininas)
Hemolisina bifásicas (Anticuerpos
Donath-Landsteiner)
Etiología  Idiopática
 Secundaria:
SLP: LLC,LNH
 Enfermedades
autoinmunes:LES,A
R,colitis ulcerosa.
 Tumores: timoma,
quiste dermoide de
ocario.
 Farmacos
 Aguda(infecciosa):
• Mycoplasma
pneumoniae
• Mononucleosis
infecciosa.
 Crónica:
• Idiopática
• SLP: linfomas, MW
• Neoplasias
Sífilis terciaria
Posvirales (rubéola, sarampión)
Tratamiento  Corticoide
 Esplenectomía
 Rituximab
 Inmunosupresores
 Transfusiones
 Evitar exposición al
frío
 Rituximab
 Inmunosupresores
 Plasmaféresis
Evitar exposición al frío
Transfusiones.

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11. BLOOD, 1 JUNE 2017 x VOLUME 129, NUMBER 22

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13. Sangre incompatible
Recordar que la expresión de la reacción in vitro no es reproducible in vivo siempre.
“Menos incompatible”
Algunos pacientes por su condición deberán recibir sangre incompatible en su defecto.
Pacientes con comorbilidades (cardíacas, cerebrales).
Inestabilidad hemodinámica

14. Cuando hay que transfundir unidades incompatibles
Hay momentos en que el estado clínico y hemodinámico del paciente dicte la necesidad de
transfundir aunque no se haya dilucidado la incompatibilidad en Banco de Sangre.

15.  Elección: prednisona, 1-1,5 mg/kg/día.
 La respuesta clínica se evidencia en general tras la primera semana de tratamiento.
 Si durante la primera semana no se manifiesta esta mejoría, la dosis inicial de prednisona
debe mantenerse durante un mínimo de 3 semanas antes de considerarla ineficaz.
 Una vez que la cifra de hemoglobina del paciente se ha estabilizado en niveles normales
(remisión), se reduce la prednisona de forma progresiva hasta suspenderla o hasta el mínimo
necesario para mantener el nivel de hemoglobina alcanzado.
TRATAMIENTO
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16. Si para mantener el estado de remisión el paciente precisa dosis de prednisona
superiores a 15 mg/día, deben considerarse otras medidas terapéuticas.
Se consigue la remisión en el 80 % de los casos idiopáticos y en el 50 % de los
secundarios.
Objetivo: Hb >10g/dl
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17. Los esteroides tienen una triple acción terapéutica:
Actúan de forma inmediata suprimiendo la fagocitosis de los hematíes sensibilizados por IgG
en el SMF.
Tienen un efecto retardado suprimiendo la síntesis de autoanticuerpos.
Inhiben la interacción antígeno-anticuerpo, evitando la sensibilización. Este efecto no ha sido
demostrado experimentalmente.
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18. AHA (Anticuerpos calientes)
Refractaria a esteroides
Esplenectomía Rituximab
Refractariedad o
recurrencia
Rituximab
Recurrencia
Retratamiento con Rituximab
Refractariedad
Otro inmunosupresor
Refractariedad o
recurrencia
Esplenectomía
Refractariedad Recurrencia
Retratamiento con Rituximab-------------------------- --------------------
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19. Primera línea: corticoide
No respuesta Respuesta dependiente de dosis Respuesta
Dosis decreciente
hasta suspender
Esplenectomía Rituximab
No respuesta No respuesta
Rituximab Esplenectomía
No respuesta No respuesta
Otro inmunosupresor

20. 2. Las anemias hemolíticas autoinmunes de anticuerpos fríos primarios responden bien
al rituximab pero son resistentes a los esteroides y la esplenectomía.
1. Las anemias hemolíticas autoinmunes de anticuerpos calientes primarios responden
bien a los esteroides, pero la mayoría de los pacientes siguen siendo dependientes de
los esteroides, y muchos requieren tratamiento de segunda línea.
TENER PRESENTE
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21. Dos datos para tomar una decisión de tratamiento adecuada:
(1) ¿Qué tipo de anticuerpo está involucrado?
(2) ¿La AIHA es primaria o secundaria?
El tipo de anticuerpo se puede identificar con el uso de anticuerpos monoespecíficos para
inmunoglobulina G (IgG) y C3d.
 Cuando los glóbulos rojos están recubiertos con IgG o IgG más C3d, el anticuerpo suele ser un
anticuerpo caliente (anticuerpo caliente AIHA [WAIHA]).
 Cuando los glóbulos rojos están recubiertos con C3d solamente, el anticuerpo es a menudo un
anticuerpo frío.
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22. Diagnóstico de AIHA secundaria:
 Son útiles los antecedentes de infecciones, información sobre transfusiones recientes, exposición a
medicamentos o vacunación, signos de enfermedad inmune (artritis, LES, etc.) y afección clínica
general.
 El inicio (agudo o insidioso).
La anemia hemolítica inducida por medicamentos es particularmente importante, porque detener el
medicamento es la medida terapéutica más efectiva en esta situación.
Un examen clínico (para descartar linfadenopatía, esplenomegalia) es obligatorio.
 La necesidad de investigaciones adicionales debe estar determinada por la historia clínica, los
hallazgos clínicos y el tipo de anticuerpo.
 Se debe incluir una tomografía computarizada.
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23. Esplenectomía:
 Se recomienda vacunar preoperatoriamente (2 semanas previas) contra neumococos,
meningococos, y que la vacunación para neumococos se repita cada 5 años.
 Riesgo de infecciones (tomar antibióticos en caso de fiebre).
 Riesgo de tromboembolismo venoso.
 Es el único tratamiento que puede proporcionar libertad de tratamiento en un número sustancial
de pacientes durante más de 2 años y posiblemente curarse en aproximadamente el 20%.
 Está infrautilizada y debe ofrecerse como el tratamiento de segunda línea preferido.
 En los estudios con rituximab, solamente un tercio de los pacientes se había sometido a una
esplenectomía.
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24. Tratamiento de segunda línea: anticuerpo anti-CD20 (Rituximab)
 Medicamento eficaz en AIHA y PTI. Fue un avance en el tratamiento de estas enfermedades después de
casi 50 años con poco progreso.
 Tiene una eficacia a corto plazo bien documentada, pero en la actualidad solamente se puede
prescribir fuera de etiqueta para esta indicación.
 El régimen estándar es de 375 mg / m 2 en los días 1, 8, 15, 22 ( 4 dosis)
 Los pacientes que toman esteroides antes del inicio del tratamiento con rituximab deben continuar con
los esteroides hasta los primeros signos de respuesta al rituximab.
 La eficacia y la toxicidad de la monoterapia con rituximab se probaron en 5 estudios retrospectivos
adicionales en una población mixta de AIHA refractaria primaria o secundaria. La tasa de respuesta
global fue del 82% (mitad de CR y PR).
 No hay duda de que la relación beneficio / riesgo a corto plazo para rituximab es alta y que el rituximab
es ciertamente la mejor opción para los pacientes que no son elegibles o que rechazan la
esplenectomía.
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25. La inmunoglobulina se ha usado a menudo como terapia de segunda línea. Sin embargo, la
eficacia es baja.
En guías, la inmunoglobulina no se recomienda para uso de rutina en AIHA.
Danazol, se ha informado una tasa de éxito del 60% al 77% , pero estos datos no se han
confirmado.
OTRAS OPCIONES
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27. BLOOD, 1 JUNE 2017 x VOLUME 129, NUMBER 22

28. BLOOD, 1 JUNE 2017 x VOLUME 129, NUMBER 22

29. BLOOD, 1 JUNE 2017 x VOLUME 129, NUMBER 22

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31. GRACIAS POR SU ATENCION