2. DIABETES INSIPIDA
Incapacidad del cuerpo para conservar agua debido a una
alteración en la fisiología de producción y acción de la
Hormona Antidiurética (ADH).
Manifestaciones principales:
- Polidipsia – sed severa.
- Poliuria (>40ml/kg/día).
- Deshidratación.
- Hipernatremia.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
Johann Peter Frank 1745-1821
3. DIABETES INSÍPIDA
Tipos de Diabetes Insípida
- DI Neurógena o central.
- DI Nefrógena.
- DI Gestacional.
- DI Adipsica.
- Polidipsia primaria.
- DI Dipsogénica.
- DI Psicógena.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
4. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia en la población general es: 3/25.000 hb.
Menos del 10% se atribuyen a formas hereditarias:
- DI Nefrógena ligada al X: 90% casos congénitos
(4-8/1000.000 hb).
- DI Nefrógena autosómica dominante, el restante 10%.
- Frecuencia de DI central autosómica no se conoce.
- Para las otras formas no hay diferencia en genero.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
5. EPIDEMIOLOGÍA
Estudio en Dinamarca 2007 – 2011:
Total 1285 pacientes con DI central.
Prescripciones Desmopresina: 9309 en cualquiera de sus
presentaciones.
Juul KV et al, National Surveillance of Central Diabetes Insipidus (CDI) in Denmark: Results From 5 Years Registration of 9309 Prescriptions
of Desmopressin to 1285 CDI Patients. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):2181–2187
6. EPIDEMIOLOGÍA
El 6.7% de los pacientes neuroquirúrgicos desarrolla
Diabetes Insípida, generalmente posterior a resecciones
tumorales.
En trauma craneoencefálico es frecuente cuando hay
trazos de fractura en base de cráneo.
Juul KV et al, National Surveillance of Central Diabetes Insipidus (CDI) in Denmark: Results From 5 Years Registration of 9309 Prescriptions
of Desmopressin to 1285 CDI Patients. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):2181–2187
7. BALANCE HIDRICO
El eje Hipotálamo - Neurohipofisis - Renal mantiene el
balance hídrico durante las variaciones de su ingesta y
perdidas.
Fallas de este mecanismo son comunes en los pacientes
hospitalizados.
Este balance es gobernado por un mecanismo de
retroalimentación de alta ganancia:
Knepper M et al, Molercular physiology of wáter balance, N Engl J Med, 2015.
8. BALANCE HIDRICO
Gen AVP: 20p13. Copeptina: maduración proteolítica de la AVP.
Knepper M et al, Molercular physiology of wáter balance, N Engl J Med, 2015.
9. BALANCE HIDRICO
AVP actúa sobre:
- V2
- V1a.
- Na-K-2Cl.
- Na-Cl.
- Aquaporinas 2,3.
- Canal regulador de urea.
- Canales Na.+.
Knepper M et al, Molercular physiology of wáter balance, N Engl J Med, 2015.
10. BALANCE HIDRICO
Receptores V2: acoplados a proteína G. Acción en células
principales del túbulo colector. Diluye orina gracias a acuaporinas
2, 3, 4. Knepper M et al, Molercular physiology of wáter balance, N Engl J Med, 2015.
12. BALANCE HIDRICO
RECEPTORES SENSIBLES A BUMETANIDA Na/K/Cl:
AVP aumenta la absorción de NaCl en la rama gruesa
ascendente del asa de Henle aumentando la
hipertonicidad medular.
Facilitando la reabsorción de agua libre.
Knepper M et al, Molercular physiology of wáter balance, N Engl J Med, 2015.
13. BALANCE HIDRICO
CANALES DE UREA REGULADOS POR AVP:
En túbulo colector medular se incrementa la
permeabilidad transepitelial a la Urea.
Aumenta la hipertonicidad intersticial renal.
Knepper M et al, Molercular physiology of wáter balance, N Engl J Med, 2015.
15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adicional a DI central y nefrógena, una variedad de
condiciones pueden resultar en poliuria, incluyendo:
- La polidipsia psicógena.
- Hiperplasia prostática.
- Diuresis pos obstructiva.
- Diuresis osmótica.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
16. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
Incapacidad de conservar agua por disminución en la
producción o producción defectuosa de ADH.
Puede ser letal por las complicaciones de la hipernatremia
y de la alta osmolaridad.
- Formas hereditarias autosómicas dominantes y
recesivas son muy raras (mutaciones del gen de la
prepro – vasopresin - neurofisina II).
- Adquiridas: idiopática, vascular, histiocitosis de
Langerhans, tumores.
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a
case series. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
18. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
IDIOPATICA: 20 – 50%.
Importante rol de autoinmunidad.
Se identifican AVP-ab en relación con hiperintensidades
den RM hipofisiaria: Hipofisitis.
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a
case series. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
19. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
VASCULAR:
Por daño cerebral vascular, RM puede ser normal, pero
las imágenes dinámicas evidencian defectos perfusión en
neurohipofisis.
No descartar vasculitis.
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series. Nephrol Dial
Transplant 2014; 29:2310.
20. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS:
La DI central es su manifestación mas frecuente y ocurre en
el 10 a 50 % de los pacientes.
Asociado a deficiencia en hormona de crecimiento.
Evidenciamos engrosamiento del tallo hipofisiario en 50-
70% de los pacientes, orienta a buscar lesiones en piel,
huesos, RX tórax, examen ORL en busca de alteraciones
sugestivas de Histiocitosis puede reducir la necesidad de
biopsia intracraneal.
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series.
Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
21. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series.
Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
22. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series.
Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
23. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
NEUROCIRUGIA Y TRAUMAS:
Neurocirugía usualmente transesfenoidal o trauma al tálamo o
neurohipofisis.
La incidencia varia dependiendo de la extensión del trauma y
oscila entre 10 – 20% después de remoción de adenomas
limitados a silla turca.
Y del 60 – 80% desoyes de resección de tumores mas grandes.
OJO: una [Na+] > 145 mEq/l en los primeros 5 días del POP tiene
un alto valor predictivo para DIC permanente.
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series.
Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
24. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
CANCER:
Primario o secundario.
Principalmente por: pulmón, leucemia o linfoma.
ENCEFALOPATIA HIPOXICA.
Achinger SG. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series.
Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
25. DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL
POST-TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:
Poliuria transitoria posterior a corrección de TSV.
Disminución de secreción de ADH e incremento del
péptido natriurético atrial.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef Bockenhauer and Daniel
G. Bichet, Nature, 2015.
26. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
Caracterizada por una secreción normal de ADH pero con grados variables de
resistencia sus efectos de retención hídrica.
Es común en su forma leve desde que la mayoría de los pacientes adultos tienen
ERC con reducción en la habilidad concentradora. Generalmente asintomático.
- DI nefrogena presentación infancia: trastornos hereditarios ligados al X
(mutacion en AVPR2), mutaciones en gen de Aquiaporina2.
- DI nefrogena adultos: casi siempre adquirida, consumo crónico de litio e
hipercalcemia son las causas sufientemente severas para producir poliuria.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef Bockenhauer and
Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
27. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
Las formas sintomáticas se ven en cuatro escenarios:
- Toxicidad por Litio.
- Hipercalcemia.
- Hipocalemia.
- Enfermedad renal de base.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef
Bockenhauer and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
28. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
TOXICIDAD POR LITIO:
Ocurre en el 20% de los paciente en terapia crónica con Litio.
Un 30% tiene un trastorno asintomático de la concentración de orina.
El litio entra en la Cel. Principal por el Canal de Na+, en concentración
citotóxica inhibe vías de señalización que llevan a la disfunción en
Aquaporina 2.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef
Bockenhauer and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
29. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
HIPERCALCEMIA:
Defecto de concentración de orina si la [Ca++] es persistentemente > 11 mg/dl.
Reduce la reabsorción de NaCl en la rama ascendente gruesa de Henle y reduce el
estimulo de la ADH para incrementar la permeabilidad de agua en el túbulo colector.
No se conocen los mecanismos exactos de estos cambios.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef
Bockenhauer and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
30. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
HIPOKALEMIA:
Concentraciones persistentes de K+ < 3 mEq/L trastornan la capacidad concentradora de
la orina.
Mecanismos similares a los de la Hipercalcemia:
- Disminución de la respuesta del TC a la ADH.
- Disminución de reabsorción de NaCl en la rama ascendente gruesa.
- Disminución de transportadores de urea.
El defecto en la concentración de orina es menos severo que en toxicidad por litio o
hipercalcemia.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef
Bockenhauer and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
31. DIABETES INSÍPIDA
NEFROGENICA
MEDICAMENTOS:
- Cidofovir
- Foscarnet.
- Antagonistas del receptor V2.
- Anfotericina B.
- Ofloxacina.
- Orlistat.
- Ifosfamida.
Pathophysiology, diagnosis and managementof nephrogenic diabetes insipidusDetlef
Bockenhauer and Daniel G. Bichet, Nature, 2015.
32. POLIDIPSIA PRIMARIA
Consumo de grandes cantidades de agua que llevan a
baja osmolaridad plasmática y al freno secundario en la
producción de ADH.
Como resultado cae la capacidad renal de concentrar
orina excretando grandes cantidades de orina con baja
osmolaridad.
- Dipsógena.
- Psicógena.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
33. POLIDIPSIA PRIMARIA
Dipsógena.
Defecto en la centro de la sed tornándose hiperactivo.
Psicógena:
Principalmente en el contexto de enfermedades
psiquiatricas como esquizofrenia.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
34. DIABETES INSÍPIDA
GESTACIONAL
Es el tipo menos frecuente.
Ocurre en 5 / 100.000 embarazos.
La Vasopresinasa (sintetizada en placenta) metaboliza las
hormonas de la neurohipofisis llevando a un déficit de
ADH.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
35. DIABETES INSÍPIDA
GESTACIONAL
Vasopresinasa es una aminopeptidasa que degrada a la
ADH y a la Oxitocina.
Cuando se producen en grandes cantidades, casi el 99%
de la oxitocina y ADH son metabolizadadas llevando a
GDI.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
36. DIABETES INSÍPIDA
GESTACIONAL
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Polidipsia, poliuria y sed severa.
Hay asociación entre preeclampsia y síndrome de HELLP
(hemolisis, enzimas hepaticas elevadas,
trombocitopenia).
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
37. DIABETES INSÍPIDA
ADIPSICA
Ausencia de sed en presencia de deshidratación y
osmolaridad plasmática elevada.
Causada por lesiones en el centro de la sed del
hipotálamo, por lo que puede acompañar a la CDI.
Enfermedad rara, solo se han reportado 200 casos.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
38. DIABETES INSÍPIDA
ADIPSICA
La causa identificada mas común es el craniofaringioma
que afectan tanto el centro de la sed como al nucleo
supraoptico paraventricular.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
40. HISTORIA CLINICA
La cronología del desarrollo de la enfermedad es orientadora:
- DI central: inicio abrupto, “inicie a orinar mucho de un momento para
otro desde hace algunos días”.
- DI nefrógena adquirida el inicio es gradual.
La nocturia de reciente inicio en ausencia de otras causas (HPB o ITU)
a menudo es pista para DI.
Orina mas concentrada en la mañana por l poca ingesta de agua en la
noche.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
41. HISTORIA CLINICA
Diabetes Insipidus Pablo Saborio, MD,* Gary A. Tipton, MD,†and Jame C.M. Chan, MD, End Reviws Health
Internetwork on June 3, 2010.
42. HISTORIA CLINICA
CONCENTRACIÓN DE Na+ PLASMATICO:
Diabetes Insipidus Pablo Saborio, MD,* Gary A. Tipton, MD,†and James C.M. Chan, MD, End Reviws Health
Internetwork on June 3, 2010.
43. DIAGNOSTICO
TEST DE RESTRICCION DE AGUA:
Es el Gold Standard para diferenciar entre DI central de
PP.
El paciente debe estar suficientemente deshidratado para
estimular la producción de ADH.
a) Restricción hídrica hasta que el peso disminuya 3% o
la [Na+] alcance 145 mmol/L.
b) Puede usarse SSN hipertónica para alcanzar esta
meta.
c) Monitorizar c/hora [Na+] y osmolaridad urinaria.
Christ‑Crain M et al. Copeptin in the diagnosis of vasopressin-dependent disorders of fluid homeostasis.
NATURE | ENDOCRINOLOGY . Jan 2016
44. DIAGNOSTICO
Monitorizar hasta que:
- Osmolaridad urinaria alcance un valor normal (600
mOsm/kg).
- La osmolaridad urinaria este estable por 2 o 3 medidas
a pesar de la elevación en [Na+].
- La osmolaridad plasmática supere 295 – 300 mOsm/kg
o elevación inaceptable de la [Na+].
-
Test impráctico y difícil en practica clínica.
Timper K, Fenske W, Kühn F, et al. Diagnostic Accuracy of Copeptin in the Differential Diagnosis of the
Polyuria-polydipsia Syndrome: A Prospective Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:2268
45. DIAGNOSTICO
TEST CON DESMOPRESINA:
- Spray nasal 10 mcg.
- Amp 4 mcg SC o IV.
Monitorizar osmolaridad y volumen urinario c/30 min por 2
horas con la vejiga previamente vacía.
Timper K, Fenske W, Kühn F, et al. Diagnostic Accuracy of Copeptin in the Differential Diagnosis of the
Polyuria-polydipsia Syndrome: A Prospective Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:2268
47. DIAGNOSTICO
COPEPTINA:
Este residuo c-terminal de la proAVP es mas estable que
la AVP en plasma y es mas fácil de medir.
Es un indicador directo de la secreción de AVP.
Sin test de restricción hídrica, una [>21.4 pmol/L]
diferencia DI nefrógena de otras etiologías con S y E:
100%.
Hace innecesario el test de restricción hídrica.
Christ‑Crain M et al. Copeptin in the diagnosis of vasopressin-dependent disorders of fluid
homeostasis. NATURE | ENDOCRINOLOGY . Jan 2016
48. DIAGNOSTICO
Christ‑Crain M et al. Copeptin in the diagnosis of vasopressin-dependent disorders of fluid
homeostasis. NATURE | ENDOCRINOLOGY . Jan 2016
49. DIAGNOSTICO
Para DIC puede ser útil la MRI que evidencia una
alteración brillante en la silla turca.
La MRI y otras técnicas radiológicas pueden ayudar a
confirmar la DI adipsica.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
50. TRATAMIENTO
DIABETES INSIPIDA CENTRAL:
- Desmopresina: análogo de ADH, tratamiento preferido.
- Otros medicamentos: Chlorpropamida,
carbamazepinas, diuréticos tipo Tiazidas y AINEs.
- Dieta baja hipo sódica, hipo proteica.
Depende de la severidad de la sintomatología.
- Objetivo 1: reducir nocturia con Desmopresina antes
de dormir, luego se intenta reducir diuresis diurna.
- Riesgo de Hiponatremia: edema cerebral.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
51. TRATAMIENTO
Desmopresina tabletas x 0.1 – 0.4 mcg/noche.
Si la poliuria se controla en la noche y no recurre hasta el medio
día, dar la mitad de la dosis nocturna en este momento.
DURACION:
Depende de la causa:
- Idiopático: indefinido.
- Neuroquirurgico: transitorio con destete progresivo.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
52. TRATAMIENTO
DIABETES INSIPIDA NEFROGENA:
No responde a la ADH ni desmopresina.
Remover el agente causante si estaos ante forma
adquirida: Litio (indicado: Tiazidas o amiloride).
La diuresis se puede controlar con:
- Dieta hiposodica, hipoproteica.
- Diuréticos tipo tiazidas.
- AINEs.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
53. TRATAMIENTO
TIAZIDAS:
Inducen depleción de volumen incrementando la
reabsorción de agua y sodio proximalmente. Disminuyen
la disponibilidad de agua en los sitios sensibles a la ADH
(TC) reduciendo la cantidad de orina.
Con perdida de 1 a 1.5 kg de peso se disminuye diuresis
en > 50%.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
54. DIAGNOSTICO
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
Las prostaglandinas antagonizan la acción de la ADH.
Incrementan AMPc intracelular aumentando AQP-2 en la
membrana apical.
Efecto: disminución del 25 – 50% de la diuresis.
Aditivo a las tiazidas.
OJO: nefrotoxicidad, gastritis.
Estatinas: incrementan AQP-2 ?.
Abbas MW, Iqbal MA, Iqbal MN, Javaid R, Ashraf MA. Diabetes insipidus: the basic and clinical review. Int J Res Med Sci 2016;4:5-11.
