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Pilar Casasnovas Rosa Velicia DETERIORO COGNITIVO LEVE  Y  DEMENCIA
Deterioro Cognitivo Leve Queja de perdida de memoria corroborada por un informador Función cognoscitiva general normal No existe alteración significativa de las actividades de la vida diaria Afectación de la memoria: la puntuación en los tests de memoria es inferior a 1,5 d.e. por debajo de la media de los controles ajustada a edad, sexo y escolarización en estos tests Escala de Weschler revisada Tests de aprendizaje verbal auditivo Lista de palabras del CERAD No existe demencia ni enfermedad de Alzheimer de acuerdo con estos criterios DMS IV NINCDS-ADRDA
Criterios diagnosticos de demencia •  Síndrome debido a una enfermedad cerebral, de naturaleza crónica o progresiva, con déficit de múltiples funciones Superiores (memoria, pensamiento, orientacion, comprensión, Cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, entre otras) y conciencia clara •  El déficit se acompaña de deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación. •  Se produce un deterioro intelectual apreciable que repercute en las actividades cotidianas. •  El deterioro depende de factores socioculturales. Pautas para el diagnóstico •  Requisito primordial: deterioro de la memoria y el pensamiento suficiente para interferir en la vida cotidiana. •  La demencia es más que una dismnesia. Existe deterioro de : - Pensamiento - Capacidad de razonamiento - Reducción del flujo de ideas y de la capacidad de almacenar información. - Dificultad de cambio del foco de atención de un tema a otro •  Los datos han de ser obtenidos de la exploración del paciente y de la anamnesis de un tercero (familiar o cuidador) •  Duración de más de seis meses.
Clasificación etiopatogénica de las demencias 1.Demencias primarias o degenerativas  a)   Tipo cortical :   Enfermedad de Alzheimer , Demencia por Cuerpos de Lewy Difusos ,  Demencias fronto-temporales (pick-Complex) b)  Tipo Subcortical : Enfermedad de Huntington, Parálisis supranuclear progresiva, Parkinson-Demencia, Degeneracion cortico-basal, Atrofias multisistemicas, Demencia mesolimbocortical, Gliosis subcoritcal progresiva, Hederoataxias progresivas. c)  Formas Focales e)  Formas Infrecuentes :  Esclerosis hipocampal, Demencia con gránulos argirofílicos,…
Clasificación etiopatogenia de las demencias 2. Demencias secundarias  a)  Vasculares:   Demencia  multiinfarto, Demencia por infarto estratégico, Demencia por enfermedad de pequeño vaso Demencia por isquemia-hipoxia. Demencia por hemorragias (hemorragia traumática subdural, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral) b)  otras demencias secundarias:  se incluyen la mayoría de causas reversibles (mecanismos expansivos intracraneales, infeccioso, endocrino, metabólicos y carencial). 3.  Demencias combinadas o de etiología múltiple   a)  Demencia mixta (vascular y degenerativas)  b)  Otras demencias combinadas
Prevalencia de las demencias
Enfermedad de Alzheimer: clínica 1. Fase ligera  (1-3 años) Cambio de personalidad:  va perdiendo “chispa” e interes por su vida.  Pierde la iniciativa, va dejando sus motivaciones previas y aficiones Memoria:  aparece pérdida progresiva de memoria de lo reciente con olvidos  y despistes cada vez más llamativos. No es capz de aprender las novedades de cada dia ni de formar memorias de lo ocurrido en las horas y días previos. Recuerda perfectamente el tiempo de su infancia y juventud, y los detalles de su vida adulta. Lenguaje:  al principio de manera sutil, luego de modo más claro, no encuentra las palabras que busca y necesita en la conversacion o las sustituye por otras inadecuadas. Se equivoca cada vez más al nombrar personas y objetos. Comienza a repetir  la misma pregunta en poco tiempo Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: cada vez le cuesta más tener la atención dirigida hacia algo concreto. Tiende cada vez más a la pasividad. Cada vez es más rebelde para cambiar lo que es habitual en él . Se hace irritable, para ir cayendo en un estado depresivo. Se muestra indiferente ante los sentimientos de los demás
Enfermedad de Alzheimer: clínica 2. Fase intermedia o moderada (2-8 años) Memoria:  pasa a no recordar casi nada de su biografia, aunque puede conservar recuerdos de su infancia. Desconoce todo lo que ocurre en el día o en los previos. Lenguaje:  repite sin cesar historietas reales o imaginadas, palabras o frases estereotipadas. Elabora contenidos de conversación que tratan de rellenar  sus fallos de memoria. Aunque todavía lee algo, no es capaz de responder a ordenes escritas. Va perdiendo la capacidad de cálculo aritmético. Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo:  aparecen transtornos francos de la conducta. Descuida su higiene personal, su apariencia comienza a ser lamentable y los trastonos del sueño se van acentuando. Da cabezada a lo largo del día o se despierta varias veces en la noche creyendo que es la hora de levantarse. Pierde las formas de estar en sociedad. Comienza a cambiar la identidad de las personas. Aparecen movimientos repetitivos sobre todo al atardecer o anochecer como vagabundear sin rumbo, llamar repetidamente a los timbres, manosear todo tipo de trapo que este a su alcance (sobre todo las sabanas)
Enfermedad de Alzheimer: clínica 3. Fase avanzada o grave (8-12 años) Memoria:  se va extinguiendo. No tiene conciencia de si mismo ni de lo que sucede a su alrededor. Puede recordar su propio nombre pero no el de su conyugue o cuidador. Lenguaje:  pasa a convertirse en una jerga o galimatías, muy dificiles de entender, hasta que caen en un mutismo. Pueden gritar insistentemente. Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo:  se cambia su ritmo dia/noche. Duermen durante el día y están despiertos durante la noche. Rechazan la comida, se atragantan con ella o no quieren tragar en absoluto. Se acentuan los síntomas neuropsiquiátricos de agitación, agresividad, ideas delirantes y alucinaciones.  La incontinencia de heces y orina es completa Pierden peso de forma exagerada, la piel se adelgaza. Pueden aparecer escaras de decúbito. Va dejando de caminar e incluso de mantenerse en pie o sentado. Desaparece la sonrisa. Llegan a quedar confinados en la cama en posición fetal.
Diagnóstico diferencial entre EA y demencia vascular. Enfermedad de Alzheimer  Demencia vascular Sexo Mujer Hombre Comienzo Insidioso Brusco Progresión Gradual y progresivo Escalonado y  fluctuante Antecedentes Menos frecuentes HTA y FRCV Episodios de ictus previos o  en evolución. Enfermedad cardiaca Estadios Alteración amnesica Alteración del carácter iniciales  Alteración de la personalidad Conciencia de enfermedad Pérdida de la introspección Introspección conservada Marcha preservada Alteraciones de la marcha Afasia, gnosia, apraxia Urgencia miccional e  incontinencia. Inestabilidad y caídas Clínica Afectación generalizada Síntomas focales Afecto embotado Lablidad emotiva y síntomas Vagabundeo (específico) depresivos Diagnóstico TAC: atrofia cortico-subcortical TAC: lesiones específicas Pronóstico Mayor supervivencia Menor supervivencia
Síntomas y Signos sugerentes de demencia no EA Curso Clínico Síntomas y signos psiquiátricos •  Inicio antes de los 60 años • Síntomas depresivos - Demencia frontal   - Depresión (pseucom¡demencia depresiva) - Enfermedad de Pick • Tendencia a la risa o hipomanía, •  Inicio rápido comportamiento desinhibido - Demencia vascular   - demencia frontal - Neoplasia • Apatía e inhibición •  Curso fluctuante   - Demencia frontal - Demencia vascular • Cambios precoces de personalidad - Demencia con cuerpos de Lewy   - Demencia frontal •  Incontinencia esfinteriana precoz   • Alucinaciones visuales - Hidrocefalia a presión normal   - Demencia con cuerpos de Lewy Síntomas y Signos cognitivos Síntomas y signos neurológicos •  Afectación prominente o precoz del lenguaje  • Focalidad - Demencia frontal   - Demencia vascular - Demencia vascular con lesión en áreas del    - Tumor lenguaje  • Movimientos anormales •  Déficit no uniforme de funciones corticales   - Enfermdedad de Huntington - Demencia vascular   - Demencia por VIH •  Función visuoespacial conservada   - Enfermdad de Wilson - Demencia frontal  • Síntomas extrapiramidales •  Afectación de sólo un área cognitiva   - Enfermdead de Parkinson - Demencias focales   - Demencia con cuerpos de Lewy •  Perfil subcortical  • Trastornos de la marcha - Demencia subcortical   - Hidrocefalia a presión normal
Diagnóstico diferencial entre demencia y depresion Pseudodemencia depresiva Demencia Inicio relativamente rápido (semanas) Comienzo insidioso Predominio de síntomas subjetivos Predominio de síntomas objetivos: Conducta incongruente con la escasa  Exploración cognitiva claramente anormal gravedad del deterioro cognitivo Quejas centradas en sí mismo: Quejas centradas en el entorno: “ Yo no sé hacer las cosas”. Se esfuerza “Me cambian las cosas de sitio” Poco Transtornos Cognitivos: Transtornos cognitivos: Atención y concentración conservados Deterioro de la concentración y atención Pérdida de memoria reciente y remota Pérdida de memoria inmediata y reciente Lagunas de memoria Lagunas sólo en casos de delirium Respuesta variable a tareas de similar  Igual respuesta a tareas de similar  dificultad dificultad Frecuentes respuesta “no lo se” Negación: responde algo errónea Muy infrecuente la desorientación Desorientación temporoespacial Sentimientos de tristeza intensos Apatia y despreocupación Estado de ánimo permanentemente bajo,  Si hay ánimo bajo, es fluctuante, ni todos peor por la mañana los días ni todo el rato Autoimagen deteriorada Autoimagen más conservada: “No es para  tanto” Despertar precoz, muy temprano por la  Patrón de sueño alterado: dificultades de Mañana conciliación La familia se preocupa pronto Tolerancia  a los síntomas iniciales durante años
Algoritmo para el diagnóstico de demencia
Diagnostico de demencia Fase I de la Exploración Neuropsicológica   Historia clínica correcta Entrevista estructurada  en forma de “evaluación del estado mental” y si es factible una sistematización breve en forma de  «minitest» - Mini-Mental State Examination (MMSE) - Mental Status - Test de los 7 minutos - El test del reloj - MIS
Historia Clínica
Test para exploración: MMSE
Diagnostico de  Demencia Pruebas Complementarias de rutina:  1. Hemograma: descartar anemias u otros procesos 2. VSG: arteritis de la temporal 3. Análisis bioquímico gral: DM e hiperinsulinemia,… 4. Pruebas hepáticas: degeneración hepatocerebral 5. Vitamina B12 y ácido fólico: estados carenciales 6. Estudio de Tiroides: hipotiroidismo 7. Tc Craneal: hematomas. Tumores e hidrocefalia 8. Serología luetica.
Diagnostico de  Demencia Pruebas Complementarias excepcionales 1. Datos atípicos, SIDA 2. Alteraciones precoces de la marcha: realizar RNm para estudio de hidrocefalia normotensiva, hematomas subdurales, patología vascular, patología de sustancia blanca 3.  Alteración precoz del comportamiento: estudio para descartar procesos frontales, especialmente demencia frontal 4. Alteración precoz del habla y lenguaje: hacer RNM y estudios funcionales (SPECT; PET): Afemia primaria progresiva, Disfasia primaria no fluente, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob. 5. Alteraciones práxicas precoces: realizar RNM, SPECT o PET: degeneración córtico-basal, E. de Pick parietal 6.  Alteración precoz de funciones visuales o superiores: realizar RNM, SPECT o PET: estudio de atrofia cortical posterior.
Tratamiento de la EA 1. Objetivos Retrasar el deterioro Recuperar funciones perdidas o mantener las conservadas Mejorar el control de los síntomas no cognitivos Conservar las actividades de la vida diaria (AVD) Aumentar la calidad de vida 2. T¡pos de tratamiento Tratamiento no farmacolóogio o rehabilitación cognitiva y conductual Tratamiento farmacológico
Tratamiento anticolinesterásico Es el tratamiento para los síntomas cognitivos: - Donezepilo: ARICEPT ® - Rivastigmina:EXELON ® , PROMETAX ® - Galantamina: REMINYL ® _  Memantina: EBEXIA ®,  AXURA ®  ( fase  moderada-grave)
Tratamiento otros síntomas   Tto farmacológico preferente  Efectividad Delirios Neurolépticos Alta Alucinaciones  Neurolépticos Alta Falsos reconocimientos Neurolépticos Dudosa Depresión Antidepresivos Alta Cambios de personalidad No farmacológico Media Vagabundeo Neurolépticos Baja Problemas de sueño Neurolépticos Media Benzodiacepinas Clometiazol Conductas inapropiadas Neurolépticos Media Incontinencia No farmacológico Media Inquietud, agitación Neurolépticos Alta Benzodiacepinas   Agresividad Neurolépticos Alta Benzodiacepinas   Conductas sexuales  Neurolépticos Media   inapropiadas Antidepresivos ISRS
Neurolépticos en la Demencia 1.Neurolepticos Típicos ( Haloperidol, Clorpromacina,…) Ventajas Inconvenientes •  Acción conocida. Experiencia amplia en su uso • La sedación puede ser excesiva •  Eficaces en síntomas psicóticos y conductuales •  Hipotension ortostática •  Efectos sedativos e hipnóticos •  Alteración de la conducción cardiaca •  Síntomas anticolinérgicos: confusión,    agravamiento del transtorno cognitivo • Sñintomas extrapiramidales: temblor, rigidez,   acatisia, discinesia tardía. 2. Neurolépticos Atípicos (  Risperidona) •  Individualización del tratamiento, realizar informe de FRCV •  sedación infrecuente pero posible •  síntomas extrapiramidales muy escasos y dosis-dependientes. •  Sin efectos anticolinérgicos. •  Sin efectos negativos sobre la cognición •  La dosificación media es de 1mgr/día, en una o dos tomas y con una dosis límite de 4 mgr/día •  O tros neurolépticos atípicos en estudio son, el Sertindol, la Ziprasidona y la Quetapina.
Benzodiacepinas en la demencia ◦  Pueden ser útiles en el control de la ansiedad o el insomnio,pero: - pueden empeorar el rendimiento de la memoria - pueden producir ansiedad por un mecanismo paradójico ◦  Restringir su uso a la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible ◦  De elección: - Loracepam: 0.5 a 3 mgr/día - Oxacepam: 10 a 45 mgr/día - Alprazolam: 0.25 a 1.5 mgr/día ◦  Instaurar progresivamente, retirar lentamente.
Antidepresivos en la demencia En el tratamiento de la depresión: •  Evitar si es posible los tricíclicos por sus efectos  anticolinérgicos •  De primera elección los ISRS o Venlafaxina •  Atención a los ISRS en la demencia con  parkinsonismo •  Se puede aprovechar el efecto sedante de la  trazodona (Deprax 100) knOtras indicaciones •  ISRS en la agitación y agresividad •  ISRS en la sexualidad inapropiada •  Trazodona en la ansiedad y el insomnio
Tratamiento no farmacológico Principios generales:   •  Corregir los déficit sensoriales  •  no enfrentarse al paciente.  •  buscar el nivel óptimo de autonomia  •  simplificar el entorno y las costumbres  •  estructurar y regularizar las actividades  •  sugerir las cosas de forma variada y diferente  •  repetir siempre que sea necesario  •  guiar y demostrar cómo se hace  •  reforzar los comportamientos adecuados  •  reducir las opciones para simplificarle la elección  •  estimulación óptima que permita la mejora pero no irrite o afecte  •  evitar el aprendizaje de cosas nuevas  •  detectar y usar capacidades en que sea especialmente hábil  •  reducir la ansiedad y la depresión.  •  distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realiza    produzca angustia
CONSEJOS PARA LOS CUIDADORES Tomar medidas de seguridad para evitar accidentes. Dotar de elementos de identificación al enfermo para prevenir situacindes de fuga o extravío Comunicación clara, lenta, sencilla y repetitiva Evitar  «convencerles» o contrariarles frente a conductas inoportunas; mejor distraerles Comprensión frente a su frustración y agresividad Dar muestras de cariño, afecto, con la mirada, el tacto,… Ayudar y estimularles a ejercitar las tareas que puedan desempeñar, sin suplirles. Pedir ayuda al médico ante alucinaciones terrorificas o agresividad desmesurada. No modificar la medicación o suspender sin consultar al médico.
Precauciones ante el ingreso Advertir que es frecuente la aparición de cuadros confusionales agudos Procurar que haya famiiares acompañando al paciente Explicar las rutinas hospitalarias Mantener la habitación iluminada por la noche Dar solo la medicacion imprescindible Atender a las necesidades hidroelectrolíticas del paciente Tratar las complicaciones, en especial las infecciones, apenas surgidas Valorar si el significado del comportamiento anormal indica otro proceso En caso necesario, administrar neurolepticos (haloperidol 2-5mgr vo ó im)

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Deterioro Cognitivo Leve Y Demencia

  • 1. Pilar Casasnovas Rosa Velicia DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA
  • 2. Deterioro Cognitivo Leve Queja de perdida de memoria corroborada por un informador Función cognoscitiva general normal No existe alteración significativa de las actividades de la vida diaria Afectación de la memoria: la puntuación en los tests de memoria es inferior a 1,5 d.e. por debajo de la media de los controles ajustada a edad, sexo y escolarización en estos tests Escala de Weschler revisada Tests de aprendizaje verbal auditivo Lista de palabras del CERAD No existe demencia ni enfermedad de Alzheimer de acuerdo con estos criterios DMS IV NINCDS-ADRDA
  • 3. Criterios diagnosticos de demencia • Síndrome debido a una enfermedad cerebral, de naturaleza crónica o progresiva, con déficit de múltiples funciones Superiores (memoria, pensamiento, orientacion, comprensión, Cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, entre otras) y conciencia clara • El déficit se acompaña de deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación. • Se produce un deterioro intelectual apreciable que repercute en las actividades cotidianas. • El deterioro depende de factores socioculturales. Pautas para el diagnóstico • Requisito primordial: deterioro de la memoria y el pensamiento suficiente para interferir en la vida cotidiana. • La demencia es más que una dismnesia. Existe deterioro de : - Pensamiento - Capacidad de razonamiento - Reducción del flujo de ideas y de la capacidad de almacenar información. - Dificultad de cambio del foco de atención de un tema a otro • Los datos han de ser obtenidos de la exploración del paciente y de la anamnesis de un tercero (familiar o cuidador) • Duración de más de seis meses.
  • 4. Clasificación etiopatogénica de las demencias 1.Demencias primarias o degenerativas a) Tipo cortical : Enfermedad de Alzheimer , Demencia por Cuerpos de Lewy Difusos , Demencias fronto-temporales (pick-Complex) b) Tipo Subcortical : Enfermedad de Huntington, Parálisis supranuclear progresiva, Parkinson-Demencia, Degeneracion cortico-basal, Atrofias multisistemicas, Demencia mesolimbocortical, Gliosis subcoritcal progresiva, Hederoataxias progresivas. c) Formas Focales e) Formas Infrecuentes : Esclerosis hipocampal, Demencia con gránulos argirofílicos,…
  • 5. Clasificación etiopatogenia de las demencias 2. Demencias secundarias a) Vasculares: Demencia multiinfarto, Demencia por infarto estratégico, Demencia por enfermedad de pequeño vaso Demencia por isquemia-hipoxia. Demencia por hemorragias (hemorragia traumática subdural, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral) b) otras demencias secundarias: se incluyen la mayoría de causas reversibles (mecanismos expansivos intracraneales, infeccioso, endocrino, metabólicos y carencial). 3. Demencias combinadas o de etiología múltiple a) Demencia mixta (vascular y degenerativas) b) Otras demencias combinadas
  • 6. Prevalencia de las demencias
  • 7. Enfermedad de Alzheimer: clínica 1. Fase ligera (1-3 años) Cambio de personalidad: va perdiendo “chispa” e interes por su vida. Pierde la iniciativa, va dejando sus motivaciones previas y aficiones Memoria: aparece pérdida progresiva de memoria de lo reciente con olvidos y despistes cada vez más llamativos. No es capz de aprender las novedades de cada dia ni de formar memorias de lo ocurrido en las horas y días previos. Recuerda perfectamente el tiempo de su infancia y juventud, y los detalles de su vida adulta. Lenguaje: al principio de manera sutil, luego de modo más claro, no encuentra las palabras que busca y necesita en la conversacion o las sustituye por otras inadecuadas. Se equivoca cada vez más al nombrar personas y objetos. Comienza a repetir la misma pregunta en poco tiempo Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: cada vez le cuesta más tener la atención dirigida hacia algo concreto. Tiende cada vez más a la pasividad. Cada vez es más rebelde para cambiar lo que es habitual en él . Se hace irritable, para ir cayendo en un estado depresivo. Se muestra indiferente ante los sentimientos de los demás
  • 8. Enfermedad de Alzheimer: clínica 2. Fase intermedia o moderada (2-8 años) Memoria: pasa a no recordar casi nada de su biografia, aunque puede conservar recuerdos de su infancia. Desconoce todo lo que ocurre en el día o en los previos. Lenguaje: repite sin cesar historietas reales o imaginadas, palabras o frases estereotipadas. Elabora contenidos de conversación que tratan de rellenar sus fallos de memoria. Aunque todavía lee algo, no es capaz de responder a ordenes escritas. Va perdiendo la capacidad de cálculo aritmético. Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: aparecen transtornos francos de la conducta. Descuida su higiene personal, su apariencia comienza a ser lamentable y los trastonos del sueño se van acentuando. Da cabezada a lo largo del día o se despierta varias veces en la noche creyendo que es la hora de levantarse. Pierde las formas de estar en sociedad. Comienza a cambiar la identidad de las personas. Aparecen movimientos repetitivos sobre todo al atardecer o anochecer como vagabundear sin rumbo, llamar repetidamente a los timbres, manosear todo tipo de trapo que este a su alcance (sobre todo las sabanas)
  • 9. Enfermedad de Alzheimer: clínica 3. Fase avanzada o grave (8-12 años) Memoria: se va extinguiendo. No tiene conciencia de si mismo ni de lo que sucede a su alrededor. Puede recordar su propio nombre pero no el de su conyugue o cuidador. Lenguaje: pasa a convertirse en una jerga o galimatías, muy dificiles de entender, hasta que caen en un mutismo. Pueden gritar insistentemente. Atención, juicio, razonamiento, actividad, conducta y estado de ánimo: se cambia su ritmo dia/noche. Duermen durante el día y están despiertos durante la noche. Rechazan la comida, se atragantan con ella o no quieren tragar en absoluto. Se acentuan los síntomas neuropsiquiátricos de agitación, agresividad, ideas delirantes y alucinaciones. La incontinencia de heces y orina es completa Pierden peso de forma exagerada, la piel se adelgaza. Pueden aparecer escaras de decúbito. Va dejando de caminar e incluso de mantenerse en pie o sentado. Desaparece la sonrisa. Llegan a quedar confinados en la cama en posición fetal.
  • 10. Diagnóstico diferencial entre EA y demencia vascular. Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Sexo Mujer Hombre Comienzo Insidioso Brusco Progresión Gradual y progresivo Escalonado y fluctuante Antecedentes Menos frecuentes HTA y FRCV Episodios de ictus previos o en evolución. Enfermedad cardiaca Estadios Alteración amnesica Alteración del carácter iniciales Alteración de la personalidad Conciencia de enfermedad Pérdida de la introspección Introspección conservada Marcha preservada Alteraciones de la marcha Afasia, gnosia, apraxia Urgencia miccional e incontinencia. Inestabilidad y caídas Clínica Afectación generalizada Síntomas focales Afecto embotado Lablidad emotiva y síntomas Vagabundeo (específico) depresivos Diagnóstico TAC: atrofia cortico-subcortical TAC: lesiones específicas Pronóstico Mayor supervivencia Menor supervivencia
  • 11. Síntomas y Signos sugerentes de demencia no EA Curso Clínico Síntomas y signos psiquiátricos • Inicio antes de los 60 años • Síntomas depresivos - Demencia frontal - Depresión (pseucom¡demencia depresiva) - Enfermedad de Pick • Tendencia a la risa o hipomanía, • Inicio rápido comportamiento desinhibido - Demencia vascular - demencia frontal - Neoplasia • Apatía e inhibición • Curso fluctuante - Demencia frontal - Demencia vascular • Cambios precoces de personalidad - Demencia con cuerpos de Lewy - Demencia frontal • Incontinencia esfinteriana precoz • Alucinaciones visuales - Hidrocefalia a presión normal - Demencia con cuerpos de Lewy Síntomas y Signos cognitivos Síntomas y signos neurológicos • Afectación prominente o precoz del lenguaje • Focalidad - Demencia frontal - Demencia vascular - Demencia vascular con lesión en áreas del - Tumor lenguaje • Movimientos anormales • Déficit no uniforme de funciones corticales - Enfermdedad de Huntington - Demencia vascular - Demencia por VIH • Función visuoespacial conservada - Enfermdad de Wilson - Demencia frontal • Síntomas extrapiramidales • Afectación de sólo un área cognitiva - Enfermdead de Parkinson - Demencias focales - Demencia con cuerpos de Lewy • Perfil subcortical • Trastornos de la marcha - Demencia subcortical - Hidrocefalia a presión normal
  • 12. Diagnóstico diferencial entre demencia y depresion Pseudodemencia depresiva Demencia Inicio relativamente rápido (semanas) Comienzo insidioso Predominio de síntomas subjetivos Predominio de síntomas objetivos: Conducta incongruente con la escasa Exploración cognitiva claramente anormal gravedad del deterioro cognitivo Quejas centradas en sí mismo: Quejas centradas en el entorno: “ Yo no sé hacer las cosas”. Se esfuerza “Me cambian las cosas de sitio” Poco Transtornos Cognitivos: Transtornos cognitivos: Atención y concentración conservados Deterioro de la concentración y atención Pérdida de memoria reciente y remota Pérdida de memoria inmediata y reciente Lagunas de memoria Lagunas sólo en casos de delirium Respuesta variable a tareas de similar Igual respuesta a tareas de similar dificultad dificultad Frecuentes respuesta “no lo se” Negación: responde algo errónea Muy infrecuente la desorientación Desorientación temporoespacial Sentimientos de tristeza intensos Apatia y despreocupación Estado de ánimo permanentemente bajo, Si hay ánimo bajo, es fluctuante, ni todos peor por la mañana los días ni todo el rato Autoimagen deteriorada Autoimagen más conservada: “No es para tanto” Despertar precoz, muy temprano por la Patrón de sueño alterado: dificultades de Mañana conciliación La familia se preocupa pronto Tolerancia a los síntomas iniciales durante años
  • 13. Algoritmo para el diagnóstico de demencia
  • 14. Diagnostico de demencia Fase I de la Exploración Neuropsicológica Historia clínica correcta Entrevista estructurada en forma de “evaluación del estado mental” y si es factible una sistematización breve en forma de «minitest» - Mini-Mental State Examination (MMSE) - Mental Status - Test de los 7 minutos - El test del reloj - MIS
  • 17. Diagnostico de Demencia Pruebas Complementarias de rutina: 1. Hemograma: descartar anemias u otros procesos 2. VSG: arteritis de la temporal 3. Análisis bioquímico gral: DM e hiperinsulinemia,… 4. Pruebas hepáticas: degeneración hepatocerebral 5. Vitamina B12 y ácido fólico: estados carenciales 6. Estudio de Tiroides: hipotiroidismo 7. Tc Craneal: hematomas. Tumores e hidrocefalia 8. Serología luetica.
  • 18. Diagnostico de Demencia Pruebas Complementarias excepcionales 1. Datos atípicos, SIDA 2. Alteraciones precoces de la marcha: realizar RNm para estudio de hidrocefalia normotensiva, hematomas subdurales, patología vascular, patología de sustancia blanca 3. Alteración precoz del comportamiento: estudio para descartar procesos frontales, especialmente demencia frontal 4. Alteración precoz del habla y lenguaje: hacer RNM y estudios funcionales (SPECT; PET): Afemia primaria progresiva, Disfasia primaria no fluente, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob. 5. Alteraciones práxicas precoces: realizar RNM, SPECT o PET: degeneración córtico-basal, E. de Pick parietal 6. Alteración precoz de funciones visuales o superiores: realizar RNM, SPECT o PET: estudio de atrofia cortical posterior.
  • 19. Tratamiento de la EA 1. Objetivos Retrasar el deterioro Recuperar funciones perdidas o mantener las conservadas Mejorar el control de los síntomas no cognitivos Conservar las actividades de la vida diaria (AVD) Aumentar la calidad de vida 2. T¡pos de tratamiento Tratamiento no farmacolóogio o rehabilitación cognitiva y conductual Tratamiento farmacológico
  • 20. Tratamiento anticolinesterásico Es el tratamiento para los síntomas cognitivos: - Donezepilo: ARICEPT ® - Rivastigmina:EXELON ® , PROMETAX ® - Galantamina: REMINYL ® _ Memantina: EBEXIA ®, AXURA ® ( fase moderada-grave)
  • 21. Tratamiento otros síntomas Tto farmacológico preferente Efectividad Delirios Neurolépticos Alta Alucinaciones Neurolépticos Alta Falsos reconocimientos Neurolépticos Dudosa Depresión Antidepresivos Alta Cambios de personalidad No farmacológico Media Vagabundeo Neurolépticos Baja Problemas de sueño Neurolépticos Media Benzodiacepinas Clometiazol Conductas inapropiadas Neurolépticos Media Incontinencia No farmacológico Media Inquietud, agitación Neurolépticos Alta Benzodiacepinas Agresividad Neurolépticos Alta Benzodiacepinas Conductas sexuales Neurolépticos Media inapropiadas Antidepresivos ISRS
  • 22. Neurolépticos en la Demencia 1.Neurolepticos Típicos ( Haloperidol, Clorpromacina,…) Ventajas Inconvenientes • Acción conocida. Experiencia amplia en su uso • La sedación puede ser excesiva • Eficaces en síntomas psicóticos y conductuales • Hipotension ortostática • Efectos sedativos e hipnóticos • Alteración de la conducción cardiaca • Síntomas anticolinérgicos: confusión, agravamiento del transtorno cognitivo • Sñintomas extrapiramidales: temblor, rigidez, acatisia, discinesia tardía. 2. Neurolépticos Atípicos ( Risperidona) • Individualización del tratamiento, realizar informe de FRCV • sedación infrecuente pero posible • síntomas extrapiramidales muy escasos y dosis-dependientes. • Sin efectos anticolinérgicos. • Sin efectos negativos sobre la cognición • La dosificación media es de 1mgr/día, en una o dos tomas y con una dosis límite de 4 mgr/día • O tros neurolépticos atípicos en estudio son, el Sertindol, la Ziprasidona y la Quetapina.
  • 23. Benzodiacepinas en la demencia ◦ Pueden ser útiles en el control de la ansiedad o el insomnio,pero: - pueden empeorar el rendimiento de la memoria - pueden producir ansiedad por un mecanismo paradójico ◦ Restringir su uso a la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible ◦ De elección: - Loracepam: 0.5 a 3 mgr/día - Oxacepam: 10 a 45 mgr/día - Alprazolam: 0.25 a 1.5 mgr/día ◦ Instaurar progresivamente, retirar lentamente.
  • 24. Antidepresivos en la demencia En el tratamiento de la depresión: • Evitar si es posible los tricíclicos por sus efectos anticolinérgicos • De primera elección los ISRS o Venlafaxina • Atención a los ISRS en la demencia con parkinsonismo • Se puede aprovechar el efecto sedante de la trazodona (Deprax 100) knOtras indicaciones • ISRS en la agitación y agresividad • ISRS en la sexualidad inapropiada • Trazodona en la ansiedad y el insomnio
  • 25. Tratamiento no farmacológico Principios generales: • Corregir los déficit sensoriales • no enfrentarse al paciente. • buscar el nivel óptimo de autonomia • simplificar el entorno y las costumbres • estructurar y regularizar las actividades • sugerir las cosas de forma variada y diferente • repetir siempre que sea necesario • guiar y demostrar cómo se hace • reforzar los comportamientos adecuados • reducir las opciones para simplificarle la elección • estimulación óptima que permita la mejora pero no irrite o afecte • evitar el aprendizaje de cosas nuevas • detectar y usar capacidades en que sea especialmente hábil • reducir la ansiedad y la depresión. • distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realiza produzca angustia
  • 26. CONSEJOS PARA LOS CUIDADORES Tomar medidas de seguridad para evitar accidentes. Dotar de elementos de identificación al enfermo para prevenir situacindes de fuga o extravío Comunicación clara, lenta, sencilla y repetitiva Evitar «convencerles» o contrariarles frente a conductas inoportunas; mejor distraerles Comprensión frente a su frustración y agresividad Dar muestras de cariño, afecto, con la mirada, el tacto,… Ayudar y estimularles a ejercitar las tareas que puedan desempeñar, sin suplirles. Pedir ayuda al médico ante alucinaciones terrorificas o agresividad desmesurada. No modificar la medicación o suspender sin consultar al médico.
  • 27. Precauciones ante el ingreso Advertir que es frecuente la aparición de cuadros confusionales agudos Procurar que haya famiiares acompañando al paciente Explicar las rutinas hospitalarias Mantener la habitación iluminada por la noche Dar solo la medicacion imprescindible Atender a las necesidades hidroelectrolíticas del paciente Tratar las complicaciones, en especial las infecciones, apenas surgidas Valorar si el significado del comportamiento anormal indica otro proceso En caso necesario, administrar neurolepticos (haloperidol 2-5mgr vo ó im)