CASO CLINICO GLOMERULONEFRITIS

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CATEDRA DE SEMIOLOGÍA
CATEDRÁTICO:
DOCTORA: TAMAYO
PRESENTADO POR:
ALMENDRE AGUILAR, Ruth Yoselin
APAZA QUISPE, Luz Paola
CALLATA CHAMBI, Pedro Luis

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I. ANAMNESIS

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Apellidos: RODRIGUEZ ASATO
Nombres: ANA MARIA
DNI: 76480809
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Lima
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento: 13/11/1996
Dirección: Jr. José balta Nº 852
Nacionalidad: Peruano
Estado Civil: Soltera
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Estudiante
Idioma: Español
Religión: Católico
Informante: Directo
Fecha de Ingreso: 05/03/2004
Fecha de Elaboración: 05/03/2004

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1. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes.
2. FORMA DE INICIO: Insidioso
3. CURSO: Progresivo
4.SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
• Orina oscura
• Edema palpebral y pretibial
• Nauseas
• Disnea a grandes esfuerzos

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5. RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que desde hace un mes presentó
sensación de debilidad, asociada a disnea a grandes
esfuerzos, posteriormente a medianos esfuerzos.
Simultáneamente tiene náuseas y nota que la orina se
torna de color café. Acude a médico particular quien
le diagnostica infección urinaria y le prescribe
Ciprofloxacino y Gentamicina; pero no nota mejoría.
La sintomatología aumenta progresivamente y vuelve
a consultorio, se le realizan exámenes auxiliares y se
le sugiere control hospitalario.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
• Apetito: Conservado
• Sed: Conservado
• Sueño: Somnolencia
• Heces: Conservado
• rina: Conservado

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1. ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS:
 Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal
 Alergias: Niega
 Trasfusiones: Niega
PATOLOGICOS:
 HTA : Sí, no controlado
 Diabetes: Niega (-)
 Otras patologías: Asterexis
Refiere tumefacción matutina de falanges distales en
ambas manos(hace 6 meses)
2. HABITOS NOCIVOS:
 Te: Ocasional
 Mates: Niega
 Café: Ocasional
 Bebidas alcohólicas: Niega
 Tabaco: Niega
 Drogas: Niega
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: sin patologías
Hermanos: 1, sin patologías

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II. EXAMEN FISICO

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1. EXAMEN FISICO GENERAL:
FUNCIONES VITALES
PA: 145/90 mmHg
FR: 20 rpm
FC: 60 lpm
Pulso: 60
SatO2: 94%
Peso: 60.5Kg
Talla: 1,67 m
IMC: ---Kg/m2
Paciente lúcida y orientada en tiempo espacio y persona, con una
escala de Coma de Glasgow 15/15.
Estado general: Regular estado general
Estado de nutrición: Buen estado de nutrición
Estado de hidratación: Regular estado de hidratación

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2. EXAMEN FISICO POR REGIONES:
PIEL TEJIDO, CELUAR SUBCUTANEO
Aspecto: Piel pálida, tibia elástica,
no equimosis.
TCS: Edema palpebral y pretibial
bilateral blando, en poca cantidad.
Lesiones: Sin lesiones en la piel
CABEZA:
Normocéfalo, no se palpan depresiones ni tumoraciones, cabellos de tipo
terminal, con buena implantación.
Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocóricas fotorreactivas; párpados móviles;
cejas negras, regular distribución, bien implantadas, ademas no presenta
exoftalmos.
Nariz: Central y simétrica, tabique nasal conservado, fosas nasales
permeables fosal nasales y senos paranasales normales
Oídos: Pabellones auriculares simétricos bien implantados, conductos
auditivos externos permeables, con buena agudeza auditiva.
Boca: Mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas y buena
higiene. Lengua central móvil.
Orofaringe: Normal.
Presenta un cuello simétrico, cilíndrico, móvil,
tiroides no palpable. Ingurgitación yugular
ausente. Reflujo hepatoyugular ausente.
CUELLO:

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ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Abdomen blando,
depresible, sin presencia de masas.
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos
normales
PALPACIÓN: A la palpación es blando
,depresible, con leve dolor a la palpación
profunda en hipogastrio.
PERCUSIÓN: Matidez hepática
conservada. sub matidez abdominal
CARDIOVASCULAR:
Latidos: 60 lpm
Ruidos cardiacos con ritmo
regular, de intensidad normal, no
hay soplos. Pulsos periféricos
normales
2. EXAMEN FISICO POR REGIONES:
Tórax y pulmones:
Murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos
pulmonares, no hay ruidos
agregados.

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2. EXAMEN FISICO POR REGIONES:
GENITOURINARIO: EXTREMIDADES:
Puño percusión: Dolorosa
bilateral en región Lumbar
Puntos renoureterales: Punto
renoureteral Negativo
MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos,
con tumefacción matutina de falanges
distales de ambas manos, que
remitieron espontáneamente 6 meses
antes del ingreso.
MIEMBROS INFERIORES: Simétricos,
con discreto edema en miembro
inferiores, MSD: Con tono, fuerza y
trofismo conservado.

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2 EXAMEN FISICO POR REGIONES:
Estado de conciencia: Paciente lucida orientado en tiempo,
espacio y persona, no hay déficits motores ni sensitivos
Presenta asterixis en ambas manos
- Conducta: asertiva
- Lenguaje: presente
- Pares craneales: No comprometidos en su función
- Reflejos: Fotomotor. Presente
- Acomodación. Conservado
- Reflejos osteotendinosos: conservado (++/++)
- Reflejo rotuliano: Conservado
NEUROLOGICO:

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II. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

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ECOGRAFIA RENAL
Riñones de tamaño normal y con parénquima
conservado son compatibles con nefropatía
aguda o subaguda
Riñón Derecho: 120 x 53 x 45 mm.
Corteza : 21 mm
Riñón izquierdo: 130 x 63 x 52 mm.
Corteza: 24 mm
Radiografía de tórax: Silueta cardíaca y
campos pulmonares normales
Radiografía de tórax: Silueta cardíaca
y campos pulmonares normales
RADIOGRAFIA DE TORAX
EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma: L:6300 mm3 Abastonados: 4%, Linfocitos 35%.
Examen de orina: Proteínas 2+, sangre oculta 3+, leucocitos 2-3/campo,
hematíes: 40-60/campo.
Urocultivo: negativo.
Frotis de sangre: plaquetas aparecen normales, hipocromía+ ,
anisocitosis + .
Reticulocitos: 0.6%.
Anticuerpos para hepatitis B y C: negativos
Proteínas Totales: 7,9 gr/dl; Albúmina: 3,8gr/dl; Globulinas : 3,69
gr/dl.
VDRL (-); VIH (-); anticuerpos antinucleares (-); AntHgB (-)
VSG: 64 mm/hora; C3: 64 mg/dl (90-120 mg/dl). C4
12,8mg/dl
Proteinuria: 790 mg/24 horas

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AGA: FiO2= 0,21
Hb: 8gr/dl
pH: 7.36
PCO2: 34 mmHg
PO2: 100 mmHg
HCO3: 19,9mEq/L
Electrolitos séricos: todos en límites
normales
Secuencia de la evolución de la función renal
EXÁMENES AUXILIARES
El 20/03/2004 se procede a realizar biopsia
renal.

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- Glomerulonefritis
rápidamente progresiva
- Poliangeitis
Microscópica
-
-
DIAGNOSTICO SINDROMICO
 Síndrome Urémico
 Síndrome
 Síndrome
 Síndrome
 Síndrome
 Síndrome
DIAGNOSTICO FINAL
GNRP Membranoproliferativa I