Este documento presenta información sobre un paciente de 92 años llamado B.P.G. que fue admitido en la sala de emergencias con diagnósticos que incluyen accidente cerebrovascular, neumonía y arritmia cardíaca. Se proporcionan detalles sobre su historial médico, exámenes físico y de laboratorio realizados, tratamientos ordenados y planes de cuidado de enfermería.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL
SIGLO XX FORADEN
DOCENTE: LIC. EIDY MONTAÑO YEPEZ
MATERIA: ENFERMERÍA EN URGENCIA MÉDICO QUIRÚRGICO
INTEGRANTES:
SUSANA GONZALES AGUAYO
ALIN MARLENE AGUILERA RODRIGUEZ
YAMILE LUPE TICONA SURA
BENITA NINA VILLAREAL
IRMA NANCY MELGAR CESPEDES
MERY VICTORIA MERMA HUARANCA

2. DATOS GENERALES DEL PACIENTE/ CLIENTE:
a) NOMBRE Y APELLIDO: B.P.G
b) EDAD: 92 Años
c) SEXO: Masculino
d) ESTADO CIVIL: Soltero
e) SALA: Emergencia(REA)
f) CAMA: 1
g) PROCEDENCIA: Santa Cruz de la Sierra
h) GRADO DE INSTRUCCIÓN: 2do de Secundaria
i) OCUPACIÓN: Agricultor
j) RELIGIÓN: Católico
k) FECHA DE ADMISIÓN: 12-09-2022
l) DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO:12-09-2022
 Accidente cerebro vascular
 Bronco neumonía
 Arritmia cardiaca
 Miocardiopatía chagasica dilatada

3. 1. MOTIVO DE INGRESO DEL PACIENTE:
Paciente con cuadro clínico con +/- 1 día de evolución por
presentar alteraciones del estado de conciencia,
irritabilidad ,vomito en dos oportunidades de contenido
alimenticio , catarsis negativa no sabe desde cuando el
familiar ,antecedentes patológicos de hipertensión arterial
sin tratamiento ,diabetes mellitus tipo 2 le colocan insulina
NPH 10unidades cada día (hoy no se colocó, insuficiencia
renal crónica) el cual hace +/- 4 meses de hemodiálisis
(5to anillo )3 veces a la semana (martes, jueves, sábado
)consumía bebidas alcohólica el cual refiere que hace +/-
5 y 6 años lo dejo internado en un hospital hace +/- 2
meses por neumonía no se cuida con su alimentación ni
tampoco en los líquidos, tomas + de medio litro al día
vacunado por covid solo una dosis no recuerda cual.
1. HISTORIA CLÍNICA ANTERIOR:
Antecedentes Patológicos: Diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes quirúrgicos: Ninguno

4. EXAMEN FÍSICO:
ESTADO GENERAL: En mal estado
POSICIÓN: Semifowler
PIEL Y MUCOSAS: Piel y mucosas semi hidratadas y semi pálidas
ESTADO NUTRICIONAL: Regular
PESO DE INGRESO: 60 KG PESO ACTUAL: 60 Kg.
TALLA: 1m.60cm
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: 56 Latidos por minutos
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minutos
Temperatura. - 36,2 ºC Temperatura axilar valorada en (MSI)
normotermia.
Presión Arterial. -90/60 mmhg. Se valora en paciente
acostado/posición semi fowler.

5. CABEZA Y CRANEO:
Mediano, normo cefálico, sin presencia de hematomas o fracturas.
Pelo corto, color blanco con buena implantación pilosa.
Cara:
Facies Álgidas, cara mediana, simétrica, redonda.
A la palpación no se perciben anormalidades.
Ojos:
Regulares, simétricos, sin presencia de edema palpebral, pupilas isocoricas foto
reactivas(+), iris de color marrón.
Parpados Y Pestañas:
Simétricos sin dolor a la palpación, pestañas de color negro, largas, semi curvas en
normal cantidad.
Orejas Y Oídos;
Pabellón auricular simétrico, grandes, sin presentar disminución de la agudeza auditiva
con presencia de poca vellosidades y cerumen en el conducto auditivo externo.
Nariz:
Pirámide nasal de forma y tamaño conservadas, sin presencia de fractura en ambos
tabiques nasal, cilios nasales en moderada cantidad, mucosas semi húmedas, sin
presencia de secreciones.
Labios Y Boca:
Delgados, simétricos. Boca a la inspección se observa con dentadura incompleta,
lengua con presencia de placa blandas blanquecinas.
Cuello:
Cilíndrico, simétrico sin adenopatías, estructura lineal media sin desvío.

6. MAMAS:
Simétricas, sin dolor a la palpación, sin masas palpables
CORAZON:
Inspección. - A la inspección no se observa palpitaciones.
Palpación. - Sin dolor a la palpación en región del ápex.
Auscultación. - Ruidos cardiacos rítmicos con tendencia a bradicardia (hipo fonético).
ABDOMEN;
Inspección. – con regular expansibilidad abdominal a la inspiración y espiración.
Auscultación. – Ruidos hidriaereos (+) blando depreciables
MIEMBROS SUPERIORES:
Simétrico con movimiento regulares Se valora la P/A: 90- 60 mmHg en paciente acostado en
posición semi fowler, presencia de fistula en MMSS derecho permeable.
MIEMBROS INFERIORES:
Hipotónica, hipotrofias.
VALORACIÓN NEUROVASCULAR:
Con Glasgow de 12/15 puntos.

7. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)
DEFINICIÓN.- Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de
sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina
"ataque cerebral".
Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro
no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden
morir, lo que causa daño permanente.
FACTORES DE RIESGO:
 Hipertensión Arterial
 Colesterol Alto
 Diabetes
 Enfermedades Cardiovasculares
 Fumar cigarrillo
CAUSAS: El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un
coágulo sanguíneo bloquea o estrecha una arteria que conduce al
cerebro.
Por lo general, un coágulo sanguíneo se forma en las arterias dañadas
por acumulación de placas (ateroescleroides).
Puede ocurrir en la arteria carótida del cuello, así como en otras arterias.

8. DIAGNÓSTICO
• Examen físico
• Análisis de sangre
• Tomografía computarizada
• Imagen por Resonancia
Magnética
TRATAMIENTO
•Medidas de emergencia
•Cirugía
•Recorte quirúrgico
•Coiling (embolización endovascular)
•Extirpación quirúrgica de la
malformación arteriovenosa.
•Radiocirugía estereostática.

9. PREVENCIÓN
 Controlar la presión arterial alta (hipertensión).
 Reducir la cantidad de colesterol y grasas saturadas
en tu alimentación.
 Dejar de fumar.
 Controlar la diabetes.
 Mantener un peso saludable.
 Hacer ejercicio de forma regular. Beber alcohol con
moderación,
 Tratar la apnea obstructiva del sueño. .
 Evitar las drogas ilícitas.
COMPLICACIONES
• Parálisis o pérdida del movimiento muscular.
• Dificultad para hablar o tragar.
• Pérdida de memoria o dificultad para pensar.
• Problemas emocionales.
• Dolor.
• En la conducta y en la capacidad de cuidado personal.

10. CUIDADOS DE ENFRMERÍA
 Hacer interrogatorio breve al paciente.
 Colocar el paciente con la cabeza elevada a 30 grados.
 Realizar examen físico.
 Realizar examen neurológico.
 Medir los signos vitales enfatizando en la tensión arterial TA.
 Si la persona se pude desplazar, es conveniente hacerlo en el
cuarto de baño, acondicionado para evitar caídas y dar mayor
seguridad.
 Instalar pasamanos o barandillas en ambos lados del wc y la
bañera.
 Si se padecen trastornos sensitivos, el familiar comprobará la
temperatura del agua para evitar quemaduras.
 Para entrar en la bañera se apoyará primero la pierna afectada y
para salir, la pierna no afectada.
 Únicamente para salir de la bañera, colocar una alfombra de
baño o toalla gruesa para evitar resbalones.
 Proteger y cuidar la piel con cremas hidratantes extremando el
cuidado de las zonas con prominencias óseas.

11. #
ORDEN MÉDICA DOSIS VÍA HORARIO
1
NPO
2
Posición semifolwer
3
O2 húmedo por mascarilla 5L
4
Monitorización cardiaca continua
5
Balance hídrico
6
Colocar sonda Foley
7
Control de glicemia SDAT y luego Isa 9:30-11-17-23-
07-10
8
Sol. Fisiológico 0,9% de mil cc y 30 gts por min EV
9
Omeprazol 40g EV 20
10
Metoclopramida de 10g PRN 10g EV
11
Dipirona de 2g SDAT y luego PRN 2g EV 9:30
12
N-acetilcisteina de 600g y SDAT 600g EV 9:30-18-02
13
Vitamina C 2g cada 12 hrs 2g EV 10-22
14
Complejo B 2 ampollas cada 12 hrs 2 ampollas EV 10-22
15
Ceftriaxona 1g cada 12 hrs 1g EV 18-06
16
Clindamicina 60g cada 8 hrs 60g 12-20-04
17
NBZ con 5ml sol fsl + 15 gts de bromuro de
atropina
5ml
18
Atrovastatina 8g SDAT 8g 15-21
19
Somzina de 1g cada 12hrs 1g EV 12-20-04
20
EKG
21
TAC de cráneo S/C P
22
TAC de trorax S/C P
23
Lab. Hemograma-TP-glicemia- ionograma
PRUEBA
REALIZADA
HEMOGRAMA
12/09/22
VALOR DEL
PACIENTE
VALORES
NORMALES
COMENTARIO
Glóbulos
blancos
9.910 5 mil a 10 mil
mm3
Se encuentra
dentro de los
parámetros
normal
Glóbulos Rojos 20 4 millones a 6
millones mm3
Se encuentra
dentro de lo
normal
Hemoglobina 15.04 12 a 18 g/dl. Dentro de lo
normal
Hematocrito 46 37 a 52 % Dentro de lo
normal
Plaquetas 197 150 a 400 mm3 Dentro de lo
normal
Covid-19 Negativo
INDICACIONES MÉDICAS DE INGRESO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 12 / 09 / 2022

12. PLANIFICACION ( NOC ) EJECUCION ( NIC)
DOMINIO.- II Salud
Fisiológica
CLASE.-G-Liquido y
Electrolitos
RESULTADOS.-0601
Equilibrio Hídrico
INDICADORES
 060101 Presión
Arterial (1-2)
 060116 Hidratación
Cutánea (3-4)
 0601114 Confusión
(3-4)
CAMPO: II Fisiológico complejo
CLASE:N- Control de la perfusión tisular
INTERVENCIONES :4120 Manejo de
líquidos ACTIVIDADES
 Pesar a diario el paciente
 Administrar liquido según corresponda
 Monitorizar el estado nutricional
 Vigilar el estado de hidratación del
paciente
 Vigilar la respuesta a la terapia
electrolítica
 Realizar sondaje vesical si está
prescrito
 Monitorizar el estado hemodinámico
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar la ingesta de alimentos
 Consultar al médico los signos y
síntomas de los excesos de volumen
de líquidos si persisten o empeoran
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
• DX. Déficit De Volumen De Líquidos R/C
Mecanismos De Regulación Comprometido M/P
Palidez disminución de la presión arterial.
PLANIFICACION ( NOC ) EJECUCION ( NIC)
DOMINIO:II Salud
Fisiológica
NIVEL: E-
Cardiopulmonar
RESULTADOS: 0414
Estado
Cardiopulmonar
INDICADORES.
 041401 Presión
arterial sistólica (1-
2)
 042402 Presión
arterial
diastólica (1-2)
 041412 Saturación
de oxigeno (2-3)
CAMPO: II Fisiológico Complejo
CLASE: K- Control Respiratorio
INTERVENCIONES: 3350 Monitorización
Respiratoria
ACTIVIDADES
 Vigilar la frecuencia ritmo profundidad y
esfuerzo.
 Evaluar el movimiento torácico y
observar la simetría.
 Monitorizar los niveles de oxigeno
 Monitorizar los patrones respiratorio
 Auscultar los sonidos respiratorios
 Administrar medicamento según
corresponda.
 Monitorizar los signos vitales.
 Realizar nebulización según
corresponda.
 Control por neurología.
 Vigilar las secreciones respiratorias del
paciente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. -
1.- DX: Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio
en la ventilación perfusión M/P Por presión arterial.
2.- DX: Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre
aporte y demanda de oxígeno. M/P: Presión arterial, Fatiga.

13. PLANIFICACION ( NOC ) EJECUCION ( NIC)
DOMINIO:II Salud
Fisiológica
NIVEL: E-
Cardiopulmonar
RESULTADOS: 0400
Efectividad de la
bomba cardiaca
INDICADORES.
 040001 Presión
arterial sistólica
(1-2)
 04019 Presión
arterial
diastólica (1-2)
 040002
Frecuencia
(2-3)
CAMPO: II Fisiológico Complejo
CLASE: N- Control Perfusión tisular
INTERVENCIONES: 4150 Regulación
Hemodinámica
ACTIVIDADES:
 Realizar una evaluación de la presión
arterial, frecuencia cardiaca, pulsos.
 Monitorizar y documentar la presión del
pulso (sistólica – diastólica dividido entre
presión sistólica.
 Reconocer la presencias de signos y
síntomas precoces de alerta.
 Monitorizar los efectos de la medicación
 Monitorizar los niveles de electrolitos
 Administrar fármacos vasodilatador y
vasoconstrictores.
 Realizar un sondaje vesical si
corresponda.
PLANIFICACION ( NOC ) EJECUCION ( NIC)
DOMINIO:III Salud
Psicosocial
NIVEL:M – Bienestar
psicosocial
RESULTADOS:1208
Nivel de depresión
INDICADORES.
 120801 Estado de
ánimo deprimido (
3-4)
 120803 Fatiga (3-4)
 120835
Pensamiento
recurrente de
muerte (3-4)
CAMPO: III Conductual
CLASE: T Fomento de la comodidad
Psicológica INTERVENCIONES: 5820
Disminución de la ansiedad
ACTIVIDADES
 Establecer claramente las expectativas
del comportamiento el paciente.
 Proporcionar información objetiva
respecto del diagnóstico tratamiento y
pronostico.
 Permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el miedo.
 Proporcionar objetos que simbolicen
seguridad.
 Crear un ambiente que facilite la
confianza
 Instruir al paciente sobre el uso de
técnicas de relajación.
 Observar si hay signos verbales y no
verbales de ansiedad.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DX: Deterioro de la movilidad física R/C Disminución de fuerza muscular
M/P Inestabilidad postura.
DX: Fatiga R/C Factores estresantes M/P Presión arterial
DX: Disminución del gasto cardiaco R/C Disminución de la presión arterial
M/P presión arterial.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DX: Control emocional inestable R/C: Daño emocional
M/P: Abandono de la responsabilidades sociales.
DX: Ansiedad R/C Crisis situacional M/P Disminución de
la presión arterial.

14. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1.- Deterioro de la interacción social R/C Aislamiento Terapéutico M/P Internación Hospitalaria
2.-Patron Sexual ineficaz R/C Ausencia de personas significativas M/P Alteración de las relaciones con
personas significativas.
3.- Confusión R/C Delirio M/P Alteración De La Función Psicomotora Alucinaciones
PLANIFICACION ( NOC ) EJECUCION ( NIC)
DOMINIO:IIISalud Psicosocial
NIVEL:M – Bienestar psicosocial
RESULTADOS:1208 Nivel de
depresión
INDICADORES.
 120801 Estado de ánimo
deprimido ( 3-4)
 120803 Fatiga (3-4)
 120835 Pensamiento
recurrente de muerte (3-4)
CAMPO: III Conductual
CLASE: o terapia conductual
INTERVENCIONES:4370 entrenamiento para controlar los impulso
ACTIVIDADES
 Ayudar al paciente a tomar cursos de apoyo psicológico
 Enseñar al paciente a pensar antes de actuar
 Control neurológico
 Brindar apoyo psicológico, emocional y espiritual
 Control de las acciones y efectos
 Control de signos vitales
 Apoyo emocional y psicológico