TRAUMA DE PELVIS Y EXTREMIDADES.pptx

• Fajardo Cervantes Jackeline
• Porta Ramírez Xareni Nataly
• Farah Escalante Daniel Roberto
• Dawn Martinez Iliana Patricia
• Pastrana Hernandez Hugo Cristhian
TRAUMA DE PELVIS Y
EXTREMIDADES

IDENTIFICAR
01
Factores de riesgo
CONOCER
02
Las principales
características y
epidemiologia
ANALIZAR
03
Las áreas de la pelvis y su
anatomía
ABORDAR
04
Por medio de un protcolo
integral de trauma
COMPRENDER
05
El papel de la Medicina de
Urgencias en el abordaje
inicial
CONSOLIDAR
06
Mediante una integracion
con caso clinico
OBJETIVOS
2

Introducción.
• Las lesiones pélvicas complejas se
encuentran se consideran peligrosas y
mortales.
• Sistemas de clasificación: mecanismo
de lesión, patrones anatómicos,
inestabilidad que requiere fijación
quirúrgica.
• Tratamiento: estado hemodinámico,
deterioro anatómico de la función del
anillo pélvico y las lesiones asociadas.
• Objetivo: restaurar la homeostasis y la
fisiopatología normal asociada a la
estabilidad mecánica del anillo pélvico.
Federico Coccolini, 2017, Traumatismo pélvico: clasificación y directrices de la WSES, coccoliniet al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2017) 12:5, DOI 10.1186/s13017-017-0117-6

Anatomía de la pelvis.
• El anillo pélvico es un compartimento
cerrado de huesos que contiene
órganos urogenitales, recto, vasos y
nervios.
• Venas lesionadas: plexo presacro,
venas pre vesicales.
• Arterias: Ramas anteriores de la arteria
ilíaca interna, la pudenda y obturatriz
por delante. Glútea superior y sacra
lateral por detrás.

Anatomía de la pelvis.
• En lesiones de alto grado, lesiones
toracoabdominales 80%.
• Lesiones locales como vejiga, uretra
(1,6-25%), vagina, nervios, esfínteres y
recto (18-64%), lesiones de tejidos
blandos (72%).
• Estas lesiones deben ser fuertemente
sospechadas particularmente en
pacientes con hematoma perineal o
gran disrupción de tejidos blandos.

Fisiopatología.
• Lesiones a nivel del anillo pélvico
generan inestabilidad del propio anillo y
el consiguiente aumento del volumen
• Este aumento de volumen, en lesiones
en libro abierto, asociado a la rotura de
tejidos blandos y vascular, facilita el
aumento de la hemorragia en el
espacio retroperitoneal al reducir el
efecto taponador, provocando una
alteración del estado hemodinámico

PUNTOS CLAVE
Fracturas pélvicas suelen ser jóvenes
Puntuación general ISS alta (25 a 48 ISS)
Tasas de mortalidad alta, en pacientes
Inestbales debido a la rápida exanguinación

Trauma severo de pelvis
Caída desde altura > 2 mts
Accidente vehicular de 2 ruedas
Impacto de alta energia
Edad > 65 años
fracturas en «libro abierto»
Roturas del anillo pélvico con fracturas posteriores
Extravasación activa de agente de contraste durante la fase arterial de la tomografía computarizada
Pascal Incagnoli, 2019, Manejo temprano de lesión pélvica severa (primeras 24 horas), Anaesth Crit Care Pain Med 38 (2019) 199–207, https://doi.org/10.1016/j.accpm.2018.12.003

DEFINICION DE INESTABILIDAD EN PELVIS
Inicio del tratamiento
Coagulopatía inducida
por el trauma
Reanimación asociada al
deterioro fisiológico
Estado hemodinámico
Normal
no requiere líquidos ni
sangre para mantener la
presión arterial
sin signos de
hipoperfusión
Estable
presión arterial constante
o una mejora después de
fluidos
TA > 90 mmHg y FR<100
lpm
Inestable
TA al ingreso < 90
mmHg,
TA> 90 mmHg pero que
requiere
infusiones/transfusiones
en bolo
fármacos vasopresores
déficit de base de
admisión (BD) > 6 mmol/l
índice de shock > 1
transfusión de al menos
4-6 Unidades de
concentrado de glóbulos
rojos dentro de las
primeras 24 horas

Inestabilidad
hemodinámica -
ATLS
Presión arterial < 90 mmHg
Frecuencia cardíaca > 120 lpm
evidencia de vasoconstricción de la piel (fría,
húmeda, disminución del llenado capilar)
Alteración del nivel de conciencia y/o dificultad
para respirar
Diástasis De La Sínfisis Púbica
Una Fractura Del Anillo Obturador Desplazado
Frecuencia Cardíaca De 130 O Más
Hematocrito De 30% O Menos
Duración De La Hipotensión
El Sexo Femenino
Disrupción De La Articulación Sacroilíaca
Predictores De Hemorragia Pélvica Mayor

Clasificación WSES
Menor (WSES grado
I)
Lesiones
hemodinámica y
mecánicamente
estables
Moderado (WSES
grado II, III)
Lesiones
hemodinámicamente
estables y
mecánicamente
inestables
Severo (WSES grado
IV)
Lesiones
hemodinámicamente
inestables
independientemente
del estado mecánico.

GRADO GRADO WSES CLAS Y B HEMODINAMICO MECANICO TAC TRATAMIENTO
MENOR WSES grado I APC I – LC I Estable Estable Sí Manejo No Operatorio
MODERADO WSES grado II CL II/III - APC II/III Estable Inestable Sí Faja pélvica en el campo ± Angioembolización (si
se visualiza en la tomografía computarizada)
Manejo Operativo – Fijación externa anterior
WSES grado III VS-CM Estable Inestable Sí Faja pélvica en el campo ± Angioembolización (si
se visualiza en la tomografía computarizada)
Manejo Operativo – c- CLAMP
SEVERO WSES grado IV Cualquier Inestable Cualquier No Faja pélvica en el campo
Empaquetadura pélvica preperitoneal ± Fijación
mecánica ± REBOA ± Angioembolización

Evaluación inicial
ABCDE
tiempo entre la llegada
al Departamento de
Emergencias y el
control definitivo del
sangrado debe
minimizarse
Métodos diagnósticos
iniciales
El lactato sérico y el
déficit de bases
Controlar la respuesta
a la reanimación
Rx Pélvica y E-FAST
identificar las lesiones
que requieren una
estabilización pélvica
temprana,
una angiografía
temprana
una maniobra
reductora rápida
tomografía
computarizada
normalidad o
estabilidad
hemodinámica
uretrografía retrógrada
hematoma clínico
perineal local y rotura
pélvica
examen digital perineal
y rectal
proctoscopia

Estudios de Imagen
Radiografia de Pelvis
• Radiografía pélvica al llegar al
centro de traumatología para
pacientes hemodinámicamente
inestables y/o que requieren
intervención(es) urgente(s) para
estabilizar los signos vitales
E-FAST
• E-FAST en todos los pacientes con
sospecha de traumatismo
pelvico grave
• Diagnóstico de fracturas pélvicas en
libro abierto midiendo el
ensanchamiento de la sínfisis púbica
(el anillo pélvico está abierto
cuando la sínfisis se ensancha > 25
mm)
• lesiones asociadas que pueden ser
responsables o participar en la
inestabilidad hemodinámica.

Maniobra de Lelly
• Puede ser útil para evaluar la estabilidad del anillo pélvico
• Debe realizarse con precaución porque en ocasiones puede
aumentar el sangrado al dislocar el margen óseo
• En caso de inestabilidad hemodinámica,
• se realizan radiografías de tórax y pelvis y evaluación enfocada extendida
para la evaluación ecográfica de pacientes con trauma (E-FAST) de acuerdo
con los protocolos ATLS.

Control Hemorrágico y empaquetamiento
Compresión pélvica
externa no invasiva
• estrategia temprana
para estabilizar el anillo
pélvico
• Disminuir la cantidad de
hemorragia pélvica
Vendajes pélvicos
• superiores al envoltorio
de sábanas en cuanto a
la eficacia del control de
la hemorragia pélvica
Dispositivos de
compresión pélvica
externa no invasiva
• retirarse tan pronto
como sea
fisiológicamente
justificable y
reemplazarse por
fijación pélvica externa

Pelvic Binder – Faja Pelvica
• Debe utilizarse antes de la fijación mecánica cuando hay signos de
fractura del anillo pélvico
• Alrededor del trocánter mayor y la sínfisis del pubis
• Aducir los miembros inferiores para disminuir el volumen interno
pélvico
• No debe conservarse más de 24-48 h.
• La necrosis de la piel y las ulceraciones por presión podrían aumentar con la
aplicación continua de una presión superior a 9,3 kPa durante más de 2 a 3
h

Situaciones especiales lesión ureteral
Lesiones ureterales por trauma no penetrante son raras
• Mas frecuente por heridas de arma de fuego
Hematuria
• indicador poco fiable de traumatismo ureteral y puede estar ausente en
muchos pacientes
Temporalidad
• Interrupcion del suministro de sangre intramural, produce necrosis
ureteral y complicaciones tardías, como pérdida de orina, estenosis
ureteral y fístula ureteral hasta dias despues
Antonio M Durso, 2020, Evaluación de traumatismos abdominales y pélvicos penetrantes, Revista Europea de Radiología 130 (2020) 109187, https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109187

Lesión ureteral
Indicacion de cirugia Inmediata
Dependiendo del caso puede Nefrostomia
Estudio de imagen
Se recomienda TC, que demuestre obstrucción ureteral parcial o completa con hidroureteronefrosis o
laceración con extravasación de contraste en imágenes de fase tardía
Sospecha clinica
Hematuria Anuria

Lesión de vejiga
Cateterismo
Suprapubico
Hematuria
franca
Anuria
Pruebas de
imagen
No se
recomienda
realizar incial
Solo en casos
sospechosos
Clínica
sugestiva
Incapacidad
Para orinar
Hematuria Sangre en meato
Hipersensibilidad
suprapubica
Heridas
penetrantes
suprapubicas
La hematuria macroscópica está presente en
la gran mayoría de los pacientes con lesión
vesical (80-95 %);
La gravedad de la sangre en la orina no
siempre se correlaciona con el grado de
lesión de la vejiga ni siempre está presente
la hematuria

Clasificación Y Manejo De Lesion Vesical
Lesion vesical
G1 Contusion Vesical
Desgarro incompleto o
parcial de la mucosa
vesical sin pérdida de
continuidad
G2 Ruptura
Intraperitoneal
extravasación
intraperitoneal
G3 Ruptura Intersticial
laceración intramural o
de espesor parcial con
serosa intacta.
G4 Ruptura
Extraperitoneal
G5 Ruptura Intra y
Extraperitoneal

PCS procedimientos de control de sangrado
TIEMPO ENTRE EL INGRESO AL HOSPITAL Y
LOS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE
SANGRADO, INDEPENDIENTEMENTE DEL
TIPO, NO SUPERE LOS 60 MINUTOS
EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA TAPONAMIENTO PREPERITONEAL PÉLVICO
QUIRÚRGICO

CAUSAS
ACCIDENTES
LABORALES,
AUTOMVILISTICOS,
MOTOCICLETA, HERIDAS
POR ARMA BLANCA, POR
ASTA DE TORO
EXPLOSIONES,
APLASTAMIENTO, POR
ARMA DE FUEGO.

VALORACION INICIAL
• DAÑO VASCULAR
• DAÑO NEUROLOGICO
• DAÑO OSEO
• DAÑO DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
• SISTEMATICO Y ORDENADO
Advanced trauma life support, ATLS®, Soporte vital avanzado en Trauma, 10° ed. 2018 American College
of Surgeons 633 N. Saint

VALORACION INICIAL
Prioridades en
función del
riesgo vital
CONTROL DE
LA
HEMORRAGIA
AMPUTACION
TRAUMATICA
Reposición de
la volemia.
Compresión
manual a la
herida
Advanced trauma life support, ATLS®, Soporte vital avanzado en Trauma, 10° ed. 2018 American
College of Surgeons 633 N. Saint

Aplicar presión manual a la
arteria proximal a la lesión
Torniquete
250 mm Hg en una
extremidad superior y 400 mm
Hg en una extremidad inferior
Fractura asociada con una
herida abierta hemorragia,
realinear y entablillarla.
luxaciones articulares
deben reducir
AMPUTACION:
TORNIQUETE
Advanced trauma life support, ATLS®, Soporte vital avanzado en Trauma, 10° ed. 2018 American College of
Surgeons 633 N. Saint

REIMPLANTACION
Solución isotónica
(lactato de
Ringer)
Gasa estéril
húmedo
Síndrome por
aplastamiento
Inmovilización de
la fractura
Advanced trauma life support, ATLS®, Soporte vital avanzado en Trauma, 10° ed. 2018 American College of Surgeons
633 N. Saint

Tratamiento.
XABCD
Valorar
mecanismo
de trauma.
Definir
estabilidad
del paciente.
Seleccionar
estudio de
imagen.
Tx Qx o
conservador
Ronald M. Stewart, (2020) Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, Colegio Americano de Cirujanos, Edit: American collage of Surgeons, Edic:
10°, pp 83 – 100

FRACTURAS ABIERTAS
• Staphilococcus aureus,
• Streptococcus sp.
• Enterococcus y bacilos
gram-negativos
como Pseudomona
aeruginosa,
Enterobacter o Proteus.

CLASIFICACION GUSTILLO ANDERSON

Síndrome Compartimental
Se define como una elevación de la presión intersticial, por arriba de la presión de
perfusión capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado, con
compromiso del flujo sanguíneo en músculo y nervio, lo que condiciona daño
tisular.

Diagnostico
Se realiza con la medición de las presiones de cada compartimento.
El límite de la presión intracompartimental límite máximo de 30-45mmHg. El
uso de un valor definitivo para realizar una fasciotomía se ha ido cuestionando,
porque la presión de perfusión necesaria para la oxigenación, es dependiente
de la presión sanguínea del paciente.
Δp= presión diastólica – presión intracompartimental

métodos para la detección del aumento de la
presión intramuscular
Se pueden dividir en sistemas de llenado de líquido que incluyen el
complejo aguja/inyección
• catéter de mecha
• catéter de hendidura
• los dispositivos de inyección de aguja Stryker

Tratamiento
1. Dieta
Ayuno (emergencia quirúrgica)
2. Soluciones
La reanimación hídrica agresiva es crucial
La estrategia sugerida es mediante la administración seriada de bolos cristaloides de 250 a
300 ml, de soluciones isotónicas
Fase inicial se requieren de 2 a 3 litros en la primer fase de reanimación para
luego realizar ajuste a 500 m/hr
Las ventanas neurológica, renal y
cutánea servirán como
indicadores de adecuado manejo
hídrico y perfusión

Tratamiento
3. Medicamentos
Analgésicos
4. Cuidados generales de enfermería
Monitorización continua
Cuantificación uresis en ml (Alto riesgo de lesión renal y rabdomiólisis)
Tomar laboratorios (BH,QS,ES, ENZIMAS CARDIACAS, PFH, TIEMPOS DE
COAGULACIÓN,EGO/TIRA REACTIVA)
Tipar y cruzar
Valoración por el servicio de Cirugia
Medición de creatina fosfoquinasa
Refleja necrosis muscular y puede ser
utilizada como un indicador de síndrome
compartimental, así como inicio y
evolución a rabdomiolisis

Tratamiento
• Representa una emergencia quirúrgica

Presentación de caso clínico

• Masculino de 21 años, atendido en vía pública por accidente de
tráfico.
• Había sido evacuado del vehículo por sus compañeros, sin cinturón
de seguridad ni air-bag activado.
• En la valoración inicial el paciente inicial presentaba respiración
espontánea, sin traumatismo torácico, y aceptable nivel de
conciencia: Glasgow 13 (O:3, V:4, M:6).
• Tras la inmovilización inicial (collarín cervical y movilización en
bloque) fue atendido en Unidad de Soporte Vital Avanzado
(UVI Móvil).

• En la evaluación secundaria destacó la presencia de defensa
abdominal con ECO FAST + (fondo de saco de Douglas ocupado) y
una pelvis discretamente dolorosa a la palpación, aunque no se
consideró inicialmente inestable en las maniobras de estabilidad.

• Se realizó sondaje vesical, por no considerar una pelvis inestable,
presentando hematuria franca.
• En esta situación, el paciente mantenía constantes estables (FC: 80-
90 latidos por minuto y TA: 90/60, Sat O2: 97% con FiO2: 0’35) con
fluidoterapia de cristaloides (2.000 ml en 90 min).

• En el hospital se realizó RX de pelvis y
TAC corporal, constatándose lesiones
abdominales (contusión renal derecha,
laceración hepática y contusión
esplénica) y una fractura compleja del
anillo pélvico.

Tratamiento:
• Inmovilizar el anillo pélvico mediante una fijación externa, la cual se
puede lograr, bien mediante una sábana enrollada en torno a la pelvis,
con el colchón de vacío
disponible en las unidades de Soporte Vital Básico
y Avanzado.
• El objetivo es cerrar el anillo pélvico y limitar el riesgo de sangrado. La
inmovilización es importante, pero no tiene prioridad a las maniobras de
reanimación.
• Se debe evitar el sondaje vesical por el riesgo de lesión uretral.
• En el hospital se debe realizar una radiografía anteroposterior de pelvis,
• El tratamiento de urgencia es la fijación externa hasta el tratamiento
quirúrgico definitivo.

Bibliografía
• Antonio M Durso, 2020, Evaluación de traumatismos abdominales y pélvicos penetrantes, Revista Europea de
Radiología 130 (2020) 109187, https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109187
• Pascal Incagnoli, 2019, Manejo temprano de lesión pélvica severa (primeras 24 horas), Anaesth Crit Care Pain Med
38 (2019) 199–207, https://doi.org/10.1016/j.accpm.2018.12.003
• Federico Coccolini, 2017, Traumatismo pélvico: clasificación y directrices de la WSES, coccoliniet al. Revista
mundial de cirugía de emergencia (2017) 12:5, DOI 10.1186/s13017-017-0117-6
• Advanced trauma life support, ATLS®, Soporte vital avanzado en Trauma, 10° ed. 2018 American College of
Surgeons 633 N. Saint

TRAUMA DE PELVIS Y EXTREMIDADES.pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a TRAUMA DE PELVIS Y EXTREMIDADES.pptx

Similar a TRAUMA DE PELVIS Y EXTREMIDADES.pptx (20)

Último

Último (20)

TRAUMA DE PELVIS Y EXTREMIDADES.pptx