Este documento es una autorización para trabajar que especifica los detalles de una tarea, incluyendo la descripción del trabajo, permisos requeridos, aprobaciones y cierres. El emisor de la autorización y el titular de la autorización deben inspeccionar el área de trabajo y estar de acuerdo en los peligros y controles antes de que el grupo pueda comenzar a trabajar.

1. Autorización para Trabajar N°:
Fecha de vencimiento:
Caja de Bloqueo N°:
Hora de Vencimiento:Año Mes Día Hora Minutos
Emisor de la Autorización:
Nombre de la Tarea:
Área:
Documentación de Respaldo (Planos, instructivos, manuales, PETS, etc.):
1. Detalles del Alcance del Trabajo:
2. Permisos Requeridos (Marque con una “X” según requerimiento):
3. Condiciones de la Emisión de la Autorización (esta sección sólo deberá llenarla el Emisor de la Autorización/la Persona Autorizada):
Condición Control
4. Confirmación de la Visita de Campo del Emisor de la Autorización/de la Persona Autorizada (sólo para Aislamientos Grupales):
He inspeccionado el área de trabajo con el Titular de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.
Permiso de Aislamiento
Permiso para ingresar a espacios confinados
Permiso para trabajar con equipos energizados
Permiso para trabajos en caliente
Permisos para excavación/penetración
Permiso para trabajar cerca de líneas eléctricas
Permiso para trabajos con alta tensión
Permiso para elevaciones complejas
Permiso para trabajo en alturas
Retiro de placas de pisos/mallas/barandas
Permiso para ocuparse del deterioro del sistema contra incendios
Permiso para trabajar con radiación
Barricadas requeridas
Otros permisos (especificar):
Grupo de Trabajo:
Lugar:
Orden de Trabajo N°
Hora: Nombre: Firma:
Autorización para Trabajar
Tag Equipo:
5. Aprobación del Emisor de la Autorización:
Se ha confirmado el alcance del trabajo y se ha revisado que todos los Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) y Permisos hayan sido aprobados.
Se ha considerado la interacción de los grupos de trabajo y se han incluido los controles necesarios.
6. Aceptación del Titular de la Autorización:
a. Acepto todas las condiciones que se han estipulado en la presente Autorización y en los AST/PETS y Permisos relacionados como verdaderas y correctas.
b. Estas condiciones se informarán a todas las personas que integran el grupo de trabajo.
c. He inspeccionado el área de trabajo con el Emisor de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.
7. Suspender (S), Volver a Emitir la Autorización (A) (o transferir el Rol del Titular de la Autorización).
8. Detalles de los cambios:
Peligro(s) creado(s) Control(es)
9. Cierre del Titular de la Autorización: Confirmo que el alcance del trabajo se ha culminado y que el sitio de trabajo ha quedado limpio y seguro.
10. Cierre del Emisor de la Autorización: La presente Autorización para Trabajar ha quedado Cerrada y no se puede continuar con trabajo alguno.
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Titular de la Autorización Emisor de la Autorización
Motivo
Fecha Hora Nombre en letra imprenta Firma Nombre en letra imprenta Firma
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Titular de la Autorización:
Emisor de la Autorización:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Fecha:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Servicios Generales
EMISOR DE LA AUTORIZACION
Autorización para Trabajar N°:
Fecha de vencimiento:
Caja de Bloqueo N°:
Hora de Vencimiento:Año Mes Día Hora Minutos
Emisor de la Autorización:
Nombre de la Tarea:
Área:
Documentación de Respaldo (Planos, instructivos, manuales, PETS, etc.):
1. Detalles del Alcance del Trabajo:
2. Permisos Requeridos (Marque con una “X” según requerimiento):
3. Condiciones de la Emisión de la Autorización (esta sección sólo deberá llenarla el Emisor de la Autorización/la Persona Autorizada):
Condición Control
4. Confirmación de la Visita de Campo del Emisor de la Autorización/de la Persona Autorizada (sólo para Aislamientos Grupales):
He inspeccionado el área de trabajo con el Titular de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.
Permiso de Aislamiento
Permiso para ingresar a espacios confinados
Permiso para trabajar con equipos energizados
Permiso para trabajos en caliente
Permisos para excavación/penetración
Permiso para trabajar cerca de líneas eléctricas
Permiso para trabajos con alta tensión
Permiso para elevaciones complejas
Permiso para trabajo en alturas
Retiro de placas de pisos/mallas/barandas
Permiso para ocuparse del deterioro del sistema contra incendios
Permiso para trabajar con radiación
Barricadas requeridas
Otros permisos (especificar):
Grupo de Trabajo:
Lugar:
Orden de Trabajo N°
Hora: Nombre: Firma:
Autorización para Trabajar
Tag Equipo:
5. Aprobación del Emisor de la Autorización:
Se ha confirmado el alcance del trabajo y se ha revisado que todos los Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) y Permisos hayan sido aprobados.
Se ha considerado la interacción de los grupos de trabajo y se han incluido los controles necesarios.
6. Aceptación del Titular de la Autorización:
a. Acepto todas las condiciones que se han estipulado en la presente Autorización y en los AST/PETS y Permisos relacionados como verdaderas y correctas.
b. Estas condiciones se informarán a todas las personas que integran el grupo de trabajo.
c. He inspeccionado el área de trabajo con el Emisor de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.
7. Suspender (S), Volver a Emitir la Autorización (A) (o transferir el Rol del Titular de la Autorización).
8. Detalles de los cambios:
Peligro(s) creado(s) Control(es)
9. Cierre del Titular de la Autorización: Confirmo que el alcance del trabajo se ha culminado y que el sitio de trabajo ha quedado limpio y seguro.
10. Cierre del Emisor de la Autorización: La presente Autorización para Trabajar ha quedado Cerrada y no se puede continuar con trabajo alguno.
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Titular de la Autorización Emisor de la Autorización
Motivo
Fecha Hora Nombre en letra imprenta Firma Nombre en letra imprenta Firma
S
A
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A
S
A
S
A
S
A
S
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Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Titular de la Autorización:
Emisor de la Autorización:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Fecha:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Hora: Nombre: Firma:Fecha:
Servicios Generales
TITULAR DE LA AUTORIZACION