Dengue in pregnancy

1. Prevención y manejo del dengue
en el embarazo.
Experiencias seleccionadas
Recopilación y preparación a partir de diversas fuentes por:
Hans Salas Maronsky
OPS/OMS. Lima, Perú.
18 de febrero 2020
Con fines de discusión preliminar en mesa de diálogo sobre dengue y embarazo
Telesalud Minsa

2. Caso dengue
CASO PRESUNTIVO CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO
Paciente que presenta fiebre
aguda, habitualmente de 2 a 7
días de evolución, y dos o más de
las siguientes manifestaciones
(es importante conocer de manera
fidedigna la fecha de inicio de
síntomas):
1. náusea/vómitos,
2. exantema,
3. cefalea/dolor retroorbitario,
4. mialgia/artralgia,
5. petequias o prueba de
torniquete positiva (+),
6. leucopenia,
7. con cualquier signo de alarma o
de gravedad o sin ellos.
Todo caso sospechoso de
dengue que tiene un resultado
positivo de IgM o NS1 o nexo
clínico-epidemiológico
Todo caso de dengue
confirmado por laboratorio
(técnicas moleculares como
PCR convencional, PCR en
tiempo real u otras, aislamiento
viral, seroconversión de IgM o
IgG pareado o aumento de
cuatro veces el valor de IgG

3. Dengue: curso de la enfermedad
Fuente: OPS. Dengue. Guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. OPS, 2016

4. Fuente: EGI-dengue. Programa regional, OPS/OMS

5. Fuente: Pr Bruno HOEN. Université Antilles-Guyane - CHU de Pointe-à-Pitre. Guadeloupe. Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
ZIKA
DENGUE
CHIKUNGUNYA
Ictericia
Insuficiencia renal
Fiebre
Mialgias
Rash
Sangrados
Dolores retroculares
Poliartritis aguda
Tenosinovitis
LEPTOSPIROSIS SEPSIS
BACTERIANA
Mialgias
Miocarditis
ADRS
Paludismo
Vigilancia sindrómica y posibles diagnósticos
diferenciales en algunas enfermedades infecciosas

6. Diagnóstico clínico diferencial con arbovirosis
Herramienta para el tamizaje clínico de pacientes con sospecha de arbovirosis. Dengue, Chikungunya y Zika. OPS/OMS enero2016

7. Dengue: diagnóstico clínico diferencial con arbovirosis
Herramienta para el tamizaje clínico de pacientes con sospecha de arbovirosis. Dengue, Chikungunya y Zika. OPS/OMS enero2016

8. Dengue sin signos de alarma y diagnóstico
diferencial con febriles exantemáticas de
origen viral
Chikunguña Zika

9. Las características clínicas utilizadas en mujeres no embarazadas
pueden utilizarse para diagnosticar dengue en mujeres embarazadas
Prevención y protección específica (mensajes claves a las embarazadas)
• Las embarazadas deben tomar las mismas precauciones personales para evitar las
picaduras de mosquitos.
• No hay evidencia sobre la restricción de la aplicación de repelentes autorizados
para el uso humano en embarazadas, siempre y cuando se utilicen de acuerdo a las
instrucciones de la etiqueta del producto.
• Cumplir controles prenatales y
• En caso de presentar fiebre, sarpullido, dolor o malestar general, contactar al
centro de salud más cercano.

10. COMUNICACIÓN DE RIESGO
Fuente: US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention

11. Consideraciones sobre dengue en
el embarazo
• Calidad de la atención: manejo y seguimiento estrecho para prevenir
complicaciones, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
• El manejo clínico requiere un enfoque multidisciplinario e
intervenciones precisas relacionadas con el tiempo para un resultado
óptimo
• Amenaza de aborto, aborto, parto prematuro: algunas gestantes
pueden presentarlo durante o mes después de infección
• Retraso crecimiento fetal: se ha estimado entre 4%-17%
Fuente: OPS, Dengue .Guías para la atención de enfermos de dengue en las Américas, 2016. PAHO, 2016

12. Manifestaciones clínicas del dengue
en el embarazo
Embarazada
• Fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroorbitario
• Erupción: aproximadamente en la mitad de los casos
• Dengue sin signos de alarma: mayor parte cursa parto y puerperio
normal
• Dengue con signos de alarma: dolor abdominal, que puede simular
contracciones uterinas
Feto (ecografía)
• En algunos casos,
• Óligohidramnios
• Ascitis
Fuente: OPS, Dengue.Guías para la atención de enfermos en las Américas, 2016. PAHO, 2016

13. Fiebre en el embarazo con respecto a dengue
y enfermedades transmisibles
DESCARTAR CON RESPECTO
A DENGUE
DENGUE
Embarazada.
Motivo de
consulta/enfer
medad actual
Diagnóstico/
Diagnóstico
diferencial
Características clínicas
diferenciales con respecto a
dengue
Considerar posibles características clínicas del dengue:
sin signos de alarma, con signos de alarma o dengue
grave.
Fiebre Causas
infecciosas:
Infección
urinaria,
neumonía,
Enfermedades
transmisibles
como: malaria,
tuberculosis,
VIH,
leptospirosis,
zika, otras.
Transmisión de malaria en la
comunidad ( o viajes a zonas
endémicas), gota gruesa positiva
para malaria, antecedentes
confirmados de VIH, tos y
expectoración más dos semanas
en caso Tb
• Interrogatorio dengue en familia o comunidad
• Inicio agudo de fiebre alta (día 1 a 7) con dolores corporales,
rubor facial / eritema difuso de la piel, dolor de espalda, mialgia,
artralgia, dolor retro orbitario, dolor de cabeza, náuseas,
vómitos, anorexia y diarrea. Algunos pacientes pueden tener
dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival.
• El examen físico puede revelar que no hay foco de infección,
excepto el enrojecimiento facial y de la piel con linfadenopatía
cervical posterior.
• Hallazgos laboratorio sugestivos: La disminución progresiva en
el recuento de glóbulos blancos es una indicación temprana de
dengue.
• Trombocitopenia (<150x109 / L)
• El hematocrito (HCT) puede ser normal o alto

14. Embarazo y motivos de consulta con
respecto a dengue
DESCARTAR CON RESPECTO A
DENGUE
DENGUE
Embarazada.
Motivo de
consulta /
enfermedad
actual
Diagnóstico /
Diagnóstico
diferencial
Características clínicas
diferenciales con respecto
a dengue
Considerar posibles características clínicas del
dengue: sin signos de alarma, con signos de alarma
o dengue grave.
Exantema (rash) STORCH o Zika Asociado con la inyección
conjuntival fue más característica
en Zika?
• El sarpullido se ve como piel enrojecida en los días 1 a 2, que
puede parecerse al sarampión más tarde o imitarse como una
erupción en el embarazo.
• Se Descartan circulación de rubeola (eliminada en las Américas,
2015) o sarampión según programa de eliminación o
antecedentes de vacunación
Sangrado transvaginal
del primer trimestre
Aborto • Considerar presencia de fiebre o antecedentes de fiebre 7 días
Dolor abdominal
cualquier trimestre
Contracciones
uterinas/colecistitis
otras
• Signo de alarma de dengue grave según definición de caso
• El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, con o sin
líquido perivesicular, ha sido un hallazgo frecuente entre las
gestantes que presentaron dengue con signos de alarma y
dengue grave.

15. Dengue HELLP (haemolysis, elevated liver
enzimes and low platelet count)
Fiebre Presente Ausente
Manifestaciones hemorrágicas Puede ser leve a grave Ausente (CID en cuadros graves)
Dolor abdominal Presente o ausente Presente o ausente
Ascitis, líquido pleural Presente en extravasación de plasma Ausente
Contaje glóbulos blancos Leucopenia Sin cambios específicos
Trombocitopenia Presente Presente
Hematocrito Aumentado en extravasación de plasma Normal o disminuido
Hemólisis Ausente Presente
Enzimas hepáticas Leve a grave aumentado Leve a moderado aumentado
Fuente: WHO/TDR Handbook for Clinial Management of Dengue, Geneva, 2012
Dengue en el embarazo y diagnóstico
diferencial de HELLP

16. Evitar demoras: del ingreso al sistema de salud (accesibilidad o
cobertura), de la atención (laboratorio, rehidratación), de la reducción o
cambio de indicación en fluidoterapia (manejo estrecho!)
Ingreso a observación de embarazada febril con sospecha de dengue:
• Detectar la embarazada con dengue en fase febril y admitirla en observación u
hospitalización según pautas nacionales y valoración por parte del equipo
multidisciplinario a cargo , según nivel de atención y disponibilidad de recursos
• Indicar monitoreo estrecho y pauta de hidratación oral (2,5 L/día) durante fase febril
(pero según nueva valoración signos de alarma, complicaciones o comorbilidades)
• Cambiar plan y/o referir oportunamente si es necesario
Dengue y embarazo, criterios de ingreso
y principios del manejo inicial (SSA)

17. Adaptación de: Guidelines for Clinical Management of Dengue Infection in Pregnant, Ministry of Health, Sri Lanka,2019.
Observación de fase febril del dengue
durante el embarazo
• Observación clínica por personal capacitado para identificar posibles signos de alarma
incluyendo pronóstico de extravasación, hemorragias
• Monitoreo de temperatura, presión arterial, presión de pulso y llenado capilar (cada 3
horas o pauta nacional)
• Registro de orina cada 4 horas (sugerido mínimo 150 ml cada 4 horas si el peso corporal
antes del embarazo es de 50 kg o más).
• Hematología completa a diario (adoptar pauta nacional)
• Notificar, cambiar plan o referir (signos de pronóstico extravasación, alteración de los
signos vitales, reducción de orina y/o aumento del hematocrito).

18. Observación clínica del dengue en
embarazadas
Signos pronóstico de extravasación de plasma:
• Deterioro clínico con baja de fiebre
• Fuerte dolor abdominal
• Vómitos a repetición
• Manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, gingivorragia, melena, sangramiento
vaginal)
• Alteración del estado de consciencia o cambios de conducta
• Extremidades frías y húmedas
• Tiempo de llenado capilar prolongado (más dos segundos)
• Ausencia de micción por 4-6 horas
En algunos casos puede ocurrir shock sin la presencia de estos signos
Fuente: Guidelines for Clinical Management of Dengue Infection in Pregnant, Ministry of Health, Sri Lanka,2019.

19. Embarazo, dengue y extravasación de plasma
Presuntivo Confirmado
• Dismunición de la presión de
pulso
• Incremento del hematocrito
• Plaquetopenia o disminución
rápida del contaje plaquetario
• Llenado capilar lento e
hipotensión postural
• Ecografía abdomen y/o tórax:
detección tercer espacio pleura
y/o cavidad abdominal
• Detección clínica es hallazgo
tardío

20. • La fisiopatología del shock generalmente se debe a la fuga de plasma y al
sangrado abundante posterior cuando no se corrige la fuga. Pero la presencia
de hipoglucemia, vómitos excesivos que conducen a la deshidratación y sepsis
debido a la coinfección también pueden contribuir a un estado de shock.
• Se usará siempre la solución lactato de Ringer, solución Hartman o la
solución salina normal, en las dosis establecidas. Nunca habrá que usar
soluciones con dextrosa, en cualquier concentración, para la recuperación del
choque durante la fase crítica
Fuente: OPS, Dengue. Guía para la atención de enfermos 2016. PAHO, 2016 )

21. Luego de valoración por equipo multidisciplinario (disponibilidad y pautas), los
siguientes criterios deben tenerse en cuenta al contemplar el alta de paciente
convalesciente por dengue durante el embarazo, sin otras complicaciones ni
trabajo de parto:
• Afebril por 48 horas (sin antipiréticos)
• Estado general estable
• Recuperación del apetito
• Hematocrito estable durante al menos 24 horas
• Valoración por equipo multidisciplinario
• Tendencia al alza en el recuento de plaquetas (al menos dos recuentos realizados dentro de las
12 horas de diferencia, recomendable establecer parámetros)
• Sin disnea o dificultad respiratoria atribuible a derrame pleural o ascitis
Observación y reposo domiciliario por 7 días (contacto con servicio de salud en
primer nivel de atención) y control de salud fetal
Criterios de egreso del dengue en embarazo
(fase convalesciente)

22. Dengue, embarazo y parto
• Durante el tercer trimestre aumentará el
riesgo de compromiso fetal debido a
descompensación hemodinámica
materna, con mayor probabilidad de
cirugía.
• Valoración de la condición obstétrica para
establecer momento y vía de evacuación.
• Sangrado uterino puede ser una
complicación también asociada a
procedimientos quirúrgicos y riesgo de
evolución fatal.
• Parto: Equipo multidisciplinario evaluar
agentes tocolíticos y medidas para
posponer parto durante fase crítica de
la enfermedad. En caso Interrupción
cesárea (evaluar esto con cuidado).
– Anestesia general: evitar punción
de anestesia raquídea o epidural
– Sangrado herida quirúrgica y
postquirúrgica: controlable
Fuente: Guidelines for Clinical Management of Dengue Infection in Pregnant, Ministry of Health, Sri Lanka,2019).

23. Es necesario notificar al servicio de pediatría todo recién nacido de madre con dengue al momento del
parto, ya que el recién nacido puede expresar la enfermedad hasta 12 días después de su nacimiento.
La lactancia materna debe ser continua y habrá que estimularla.
Debe sospecharse en recién nacidos de madres con dengue (o de una madre que tuvo la infección hasta
una semana antes del parto) que presentan trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados variables de
insuficiencia circulatoria durante la primera semana de vida. Autores varios:
Varía asintomáticos a cuadro clínico grave semejante al de sepsis con hipotermia en lugar de fiebre,
derrame pleural, sangrado digestivo, insuficiencia circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte.
El tratamiento de estos últimos casos consiste en la administración de soluciones polielectrolíticas
balanceadas (acetato de Ringer y similares) con el fin de mantener la presión arterial media dentro de los
límites normales para la edad y el sexo.
Fuente: OPS, Dengue. Guías para la atención de enfermos en las Américas, 2016. PAHO, 2016
Transmisión vertical (¿riesgo estimado?) y
dengue neonatal (¿riesgo estimado?)

24. Defunción relacionada al dengue en el
embarazo
Se describen:
• Shock prolongado con falla multiorgánica,
• Sangrado masivo
• *Sobrecarga de líquido: La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la
ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento de la fase crítica o
de recuperación, generalmente asociados a la administración de líquidos
intravenosos excesiva, muy rápida o cuando la misma se ha prolongado
más allá del fin de la etapa de extravasación de plasma o fase crítica
• **Combinación de las condiciones anteriores
• Demoras en la atención o errores diagnósticos en las etapas tempranas,
pueden dar lugar a complicaciones y evolución fatal.
Fuente: *OPS. Dengue. Guías para la atención de enfermos en las Américas, 2016).
**Guidelines for Clinical Management of Dengue Infection in Pregnant, Ministry of Health, Sri Lanka,2019.

25. • Fiebre y embarazo siempre ingresar para investigar. Caso dengue según criterios
clínicos y epidemiológicos.
• Dengue en embarazo sin signos de alarma: representa alrededor 60% según estudios
observacionales. (Carlos Machain-Williams, et al. Maternal, Fetal, and Neonatal
Outcomes in Pregnant Dengue Patients in Mexico, Biomed Research International,
2018).
• Verificar técnicas de laboratorio y la interpretación de resultados de laboratorio clínico y
de virología .Ejemplo NS1: prueba rápida NS1 ó NS1 ELISA con diferentes valores S, E,
VPP y VPN. ver en: Gaikwad S, Sawant SS, Shastri JS. J Lab Physicians.
2017;9(3):177–181.
• Manejo del dengue en embarazo es dependiente del trimestre (y fase de la enfermedad)
• Es conveniente que los países establezcan pautas y protocolos para manejo del dengue
en embarazadas, adaptadas a su realidad, en cada nivel de atención.
Discusión preliminar
Gracias por su atención…