Caso clínico Mielomeningocele

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ESPECIALIZACION DE ENFERMERIA
PNFA QUIRURGICA
MONITOR CLINICO:
LICDO: JUAN JOSE SOTO.
ESTUDIANTE. DE POST GRADO
LICDO. JOE CASTILLO.
SAN FERNANDO Agosto. DEL 2023.

2. OBJETIVO GENERAL.
Aplicar el proceso de cuidado humano a lactante menor ingresado a
la Unidad Pediatría específ i
camente a cargo del Servicio de Neurocirugía
en el Hospital General Dr “Pablo Acosta Ortiz”, del Municipio San Fernando
con Diagnostico Medico: Mielomeningocele lumbosacro.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
--Identificar los problemas de salud del usuario a través de la valoración.
-Formular diagnósticos de Enfermería de acuerdo a los problemas de salud
identificados en el usuario.
-Planificar acciones de Enfermería tendentes a satisfacer las necesidades
interferidas en el usuario.
-Ejecutar acciones de Enfermería en las diferentes etapas quirúrgicas para
minimizar los problemas de salud del usuario en la Unidad de Quirófano.
-Realizar revisión bibliográfica referente al Mielomeningocele lumbosacro.
-Evaluar las acciones de Enfermería ejecutadas.

3. CUADRO FISIOPATOLOGICO
PATOLOGIA: MIELOMENINGOCELE
LUMBOSACRO
DEFINICION: ETIOLOGIA: DIAGNOSTICO: SIGNOS Y
SINTOMAS
TRATAMIENTO: COMPLICACIONES: ACCIONES DE
ENFERMERIA:
El
mielomeningocel
e es un defecto
de nacimiento en
el que la columna
vertebral y el
conducto
raquídeo no se
cierran antes del
nacimiento. La
afección es un
tipo de defecto
del tubo neural
(DTN) Esta
condición resulta
en una herniación
de la médula
espinal a través
de una abertura
en la espalda del
feto, la cual está
cubierta por una
bolsa llena de
líquido llamada
meningocele.
-Los defectos del desarrollo
del tubo neural en la etapa
embrionaria se asocian con
mayor frecuencia al déficit de
comsumo de ácido fólico por
parte de la madre durante el
primer trimestre se gestación,
también puede deberse a
factores ambientales, tóxicos
(consumo de alcohol,
carbamazepina, etc), diabetes,
alteraciones cromosómicas,
enfermedades maternas,
déficit de vitamina B12,
intoxicación con plomo y/o
padres con antecedentes de
Mielomeningocele.
La RMN es el examen de
diagnóstico ideal, pues
permite establecer la
presencia de medula
a n c la d a , t a m a ñ o y
características de la
lesión. También es útil
en caso de sospecha de
d is ra f is m o o c u lt o .
B us c a ndo de te c ta r
anomalías asociadas,
d e b e n r e a l i z a r s e
t a m b i é n u n a TA C
cerebral
Pérdida del control
de esfínteres.
Falta de sensibilidad
parcial o total.
Parálisis total o
parcial de las piernas.
Debilidad en las
caderas, las piernas
o los pies de un
recién nacido.
El canal medular
permanece abierto a
lo largo de varias
vértebras en la parte
baja o media de la
espalda.
Tanto las
membranas como la
médula espinal o los
nervios sobresalen al
nacer, de manera
que forman un saco.
Los tejidos y los
nervios
generalmente están
expuestos, aunque
algunas veces la piel
cubre el saco
El tratamiento es
quirúrgico e
inmediato. Con el
resultado de la
valoración se
realizará
untratamiento
multidisciplinar, el
objetivo
fisioterápico
buscará permitir al
niño un
mejordesarrollo
motor y
conseguirá una
marcha más
independiente
(Mingo, 2018)
-Hidrocefalia,
incapacidad para
deambular, vejiga
neurogénica,
malformación de
Arnold Chiari tipo II,
Alteración vesical,
problemas visuales,
alteraciones de la
columna vertebral,
alteración en las
caderas y pies y otras
alteraciones
relacionadas con el
aprendizaje escolar y
relacionados con la
obesidad y
osteoporosis.
-Realizar valoración
general del usuario
-Realizar control de
signos vitales:
temperatura, pulso,
respiración,
somatometria por turno
de trabajo.
-Preparar y organizar el
equipo para la realización
de la cura cada 48 horas.
-Fomentar en la madre
del paciente normas de
higiene general estricta:
Cambio de ropa de cama,
cambio de pañales,
postura, cuidado de la piel
del bebé , uso de ropa
limpia.
Mantener el ambiente
limpio y libre de riesgo.
-Vigilar y garantizar la
realización de la cura por
el personal médico.
- A d m i n i s t r a r l a
antibioticoterapia en las
horas indicadas.
-Administrar analgésicos,
a n t i i n f la m a t o r i o s ,
antipiréticos en las horas
indicadas o cuando sea
necesario.
-Brindar confort y apoyo
emocional al usuario y su
familia.

4. DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERIA.
RESUMEN DEL CASO.
Se trata de lactante menor de 6 meses de nacido; Su madre acude con el a la
consulta de Neurocirugía del Hospital General Dr.Pablo Acosta Ortiz, remitido por el servicio
de Pediatría con el diagnóstico clínico de meningocele. Durante el examen físico realizado se
detecta un lactante menor masculino eutróf i
co, con motilidad disminuida de los miembros
inferiores, desarrollo psicomotor acorde a su edad, que presenta una gran lesión quística en la
región lumbosacra. Dicha lesión ya se.
había f i
surado hacía una semana anterior, presentando un cuadro clínico de infección del
SNC, tratado por Pediatría; los cuáles nos remiten el caso. A su ingreso de indicó Penicilina
Cristalina 50.000UI y Gentamicina 5mg/kg/d; 5 días posteriores a su evaluación se indicó
Vancomicina 15mg/kg/d y Meropenem 40mg/kg/d. Se le realizó estudios radiodiagnósticos
y hemodinámicos. Al paciente se le indicó de urgencia una radiografía lumbosacra en sus
dos vistas clásicas, TAC y RMN lumbosacro, pero al no poseer la madre los recursos
f i
nancieros, sólo se le pudo realizar la Rx anteroposterior/lateral, observándose la imagen
clásica de la apertura. El procedimiento quirúrgico consistió en la disección del saco hasta
llegar a su base de implantación con apertura del saco herniario y para sorpresa nuestra la
existencia en su interior de medula espinal y raíces nerviosas, realizándose disección
magnificada y reintegración

5. CUADRO ANALITICO
DATOS SUBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS: PATRON ALTERADO DX DE ENFERMERIA:
La madre dice que el bebé está
muy quejoso y lloroso, no se
calma ni se está quieto.
Se observa lactante menor con
incomodidad , llanto fuerte e
intranquilo
Cognitivo-Perceptivo. Dolor agudo R/C Lesión cutánea lumbosacra
M/P llanto fuerte e irritabilidad del lactante
menor.
La madre ref i
ere que el bebé se
siente con acentuado calor
corporal , lo siente muy caliente
Se mide temperatura corporal:
39.5°C Nutricional
Metabólico/termoreg
ulacion
Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P
cuantificar temperatura corporal en 39.5°C
La madre ref i
ere que El bbé no
h a d o rm id o c as i y e s t á
intranquilo, no se quiere dormir y
duerme muy poco , a cada rato
de despierta y llora.
La madre ref i
ere que el bebé no
mueve con fuerzas las piernitas,
las mueve muy poco.
La madre ref i
ere que el uso del
pañal provocó que se le pelaran
la entrepierna y la colita del bebé.
El bebé tiene pañalitis .
lactante menor irritable durante la
valoración.
Se observa Hipotonicidad de los
miembros inferiores durante el
examen físico
Se observa Lactante menor con
enrojecimiento lesiones cutáneas
en la ingle y genitales durante el
examen físico.
Sueño/Descanso
Movilización
Higiene/piel.
C am b io s en el p atró n d e s u eñ o R / C
inadaptación al ambiente hospitalario M/P
irritabilidad y desvelo
Deterioro de la movilidad física R/C resección de
lo s n ervio s esp in ales M /P m o tricid ad
disminuida
Deterioro de la integridad cutánea R/C Déf i
cit de
Higiene (contacto con sustancias irritantes :
Orina, Heces) E/P piel enrojecida y lesiones en
zona inguinal y glúteos.
L a m a d r e m u e s t r a
preocupación por qué ve muy
roja la herida de la operación del
bebé en su espaldita.
Se observas herida con puntos de
sutura íntegros, consalida escasa
de secreción hematica , sin
inflamación durante el examen
físico.
Nutricional
Metabólico
Perdida de la continuidad de la piel en zona
lumbosacra R/C disección magníf icada y
reintegración de la médula espinal E/P observar
herida quirúrgica

6. PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: J.O.T.L EDAD: 6 meses SEXO: M SERVICIO: pediatría (Cirugía Pediatrica ) CAMA: 02
DX DE ENFERMERIA: Deterioro de la integridad cutánea R/C Déficit de Higiene (contacto con sustancias irritantes : Orina,
Heces) E/P piel enrojecida y lesiones en zona inguinal y glúteos.
PROBLEMA TEORIZANTE CRITERIO DE
EVALUACION
ACCIONES DE
ENFERMERIA
RAZONAMIENTO CIENTIFICO EVALUACION
Deterioro de
la integridad
cutánea
Virginia Henderson
E l l a d e f in e l a
Enfermería como
u n s e r v i c i o d e
ayuda que regula o
d e s a r r o l l a l a s
capacidades de
auto- cuidado del
individuo, actuando
por, guiándolo o
a p o y á n d o l o ,
proporcionándole
u n e n t o r n o
favorable.
Al término de 2
s e m a n a s , s e
evidenciara una
f r a n c a
recuperación de
l a i n t e g r i da d
c u t á n e a d e l
lactante menor,
u n a v e z
apl i c adas l as
a c c i o n e s d e
Enfermería.
-Relación orientadora Enfermero-
familiar-paciente
-Medir y registrar signos vitales
cada 6 horas.
-Orientar a la madre y cuidadores
del lactante menor que deben
realizar periódicamente los
cambios del pañal del bebé, no
solo cuando esté lleno, si no cada
vez que orine o defeque.
-Educar a la madre y cuidadores
sobre los cambios posturales
permitidos para evitar úlcera por
presión y otras lesiones de la piel.
-Or ie n t a r a la m a d re y los
cuidadores a mantener limpia la
ropa de cama del bebé y realizar
la higiene general del bebé a
diarios y curas cada 24 horas.;
Además del uso de una loción
h i d r a t a n t e y p r o t e c t o r a
hipoalergénica.
-Antibioticoterapia Vancomicina
gr E.V. c/8 hrs. Meropenem
15mg/kg/d E.V c/8hrs
Meropenem 40mg 40mg,/kg/d
E.V c/12hrs
-Establecer un vínculo de
confianza.
-Verificar el estado de salud
del paciente.
-Para evitar la estasis de orine,
la irritación de la piel y la
complicación de las lesiones.
-Para mejorar la irrigación de
la piel y evitar la aparición de
nuevas lesiones.
-Para brindar mayor confort al
paciente y prevenir la
contaminación de la herida y
las lesiones cutáneas ya
existentes, el uso de una
loción favorece la
recuperación de la piel irritada.
-Para disminuir el proceso
infeccioso.
En espera de
resultados se
continuaran
realizando las
acciones de
Enfermería.

7. PROBLEMA TEORIZANTE CRITERIO DE EVALUACION ACCIONES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO
CIENTIFICO
EVALUACION
Riesgo de
perfusión
tisular
cerebral
ineficaz
Virginia Henderson
E l l a d e f in e l a
Enfermería como
u n s e r v i c i o d e
ayuda que regula o
d e s a r r o l l a l a s
cap acid ad es d e
auto- cuidado del
individuo, actuando
por, guiándolo o
a p o y á n d o l o ,
proporcionándole
u n e n t o r n o
favorable.
El lactante menor durante la
estadía hospitalaria disminuira
el riesgo de perfusión tisular
cerebral ineficaz después de
realizar las acciones de
enfermería
-Relación Enfermera-Paciente.
-Medir y registrar signos vitales
cada 6 horas.
-Medir y registrar el peso y la
circunferencia cefalica dos veces
por día.
- vigilar el llenado capilar
permanente mente
-Vigilr el estado neurologico del
paciente.
-Vigilar la actividad física y
condiciones generales del
paciente.
-Establecer un vínculo de
confianza.
Para verificar el estado de
salud del paciente.
- Determinar su hay tensión
en la fontanela o si ha
aumento de la presión
intracraneal discreta o
visible.
- Determinar que hay buena
irrigación y flujo sanguíneo.
-Determinar que hay
suficiente oxigenación
cerebral .
Determinar que la evolución
del paciente es satisfactoria.
S e c o n t i n u a ra l a
evaluación del usuario,
ya qu e au n existen
riesgos de hidrocefalia.
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: J.O.T.L EDAD: 6 meses SEXO: M SERVICIO: pediatría (Cirugía Pediatrica ) CAMA: 02
DX DE ENFERMERIA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C aumento de la presión intracraneal por
disminución de la reabsorción de LCR.

8. ANEXOS