Presentación de caso clínico medico quirúrgico

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ESPECIALIZACION DE ENFERMERIA
PNFA QUIRURGICA
MONITOR CLINICO:
LICDO: JUAN JOSE SOTO.
ESTUDIANTE. DE POST GRADO
LICDO. JOE CASTILLO.
SAN FERNANDO Agosto. DEL 2023.

2. OBJETIVO GENERAL.
Aplicar el proceso de cuidado humano a lactante menor ingresado a
la Unidad Pediatría específicamente a cargo del Servicio de Neurocirugía en el
Hospital General Dr “Pablo Acosta Ortiz”, del Municipio San Fernando con
Diagnostico Medico: Mielomeningocele lumbosacro.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
--Identificar los problemas de salud del usuario a través de la valoración.
-Formular diagnósticos de Enfermería de acuerdo a los problemas de salud
identificados en el usuario.
-Planificar acciones de Enfermería tendentes a satisfacer las necesidades
interferidas en el usuario.
-Ejecutar acciones de Enfermería en las diferentes etapas quirúrgicas para
minimizar los problemas de salud del usuario en la Unidad de Quirófano.
-Realizar revisión bibliográfica referente al Mielomeningocele lumbosacro.
-Evaluar las acciones de Enfermería ejecutadas.

3. CUADRO FISIOPATOLOGICO
PATOLOGIA: MIELOMENINGOCELE
LUMBOSACRO
DEFINICION: ETIOLOGIA: DIAGNOSTICO: SIGNOS Y
SINTOMAS
TRATAMIENTO: COMPLICACIONES: ACCIONES DE
ENFERMERIA:
El
mielomeningocele
es un defecto de
nacimiento en el
que la columna
vertebral y el
conducto raquídeo
no se cierran antes
del nacimiento. La
afección es un tipo
de defecto del
tubo neural (DTN)
Esta condición
resulta en una
herniación de la
médula espinal a
través de una
abertura en la
espalda del feto, la
cual está cubierta
por una bolsa llena
de líquido llamada
meningocele.
-Los defectos del desarrollo del
tubo neural en la etapa
embrionaria se asocian con
mayor frecuencia al déficit de
comsumo de ácido fólico por
parte de la madre durante el
primer trimestre se gestación,
también puede deberse a
factores ambientales, tóxicos
(consumo de alcohol,
carbamazepina, etc), diabetes,
alteraciones cromosómicas,
enfermedades maternas, déficit
de vitamina B12, intoxicación
con plomo y/o padres con
antecedentes de
Mielomeningocele.
La RMN es el examen de
diagnóstico ideal, pues
permite establecer la
presencia de medula
anclada, tamaño y
características de la lesión.
También es útil en caso de
sospecha de disrafismo
oculto. Buscando detectar
anomalías asociadas,
deben realizarse también
una TAC cerebral
Pérdida del control de
esfínteres.
Falta de sensibilidad
parcial o total.
Parálisis total o parcial
de las piernas.
Debilidad en las
caderas, las piernas o
los pies de un recién
nacido.
El canal medular
permanece abierto a lo
largo de varias
vértebras en la parte
baja o media de la
espalda.
Tanto las membranas
como la médula
espinal o los nervios
sobresalen al nacer, de
manera que forman un
saco.
Los tejidos y los
nervios generalmente
están expuestos,
aunque algunas veces
la piel cubre el saco
El tratamiento es
quirúrgico e
inmediato. Con el
resultado de la
valoración se
realizará
untratamiento
multidisciplinar, el
objetivo
fisioterápico
buscará permitir al
niño un
mejordesarrollo
motor y conseguirá
una marcha más
independiente
(Mingo, 2018)
-Hidrocefalia,
incapacidad para
deambular, vejiga
neurogénica,
malformación de Arnold
Chiari tipo II, Alteración
vesical, problemas
visuales, alteraciones de
la columna vertebral,
alteración en las caderas
y pies y otras
alteraciones
relacionadas con el
aprendizaje escolar y
relacionados con la
obesidad y osteoporosis.
-Realizar valoración general
del usuario
-Realizar control de signos
vitales: temperatura, pulso,
respiración, somatometria
por turno de trabajo.
-Preparar y organizar el
equipo para la realización
de la cura cada 48 horas.
-Fomentar en la madre del
paciente normas de higiene
general estricta: Cambio de
ropa de cama, cambio de
pañales, postura, cuidado
de la piel del bebé , uso de
ropa limpia.
Mantener el ambiente
limpio y libre de riesgo.
-Vigilar y garantizar la
realización de la cura por el
personal médico.
-Administrar la
antibioticoterapia en las
horas indicadas.
-Administrar analgésicos,
antiinflamatorios,
antipiréticos en las horas
indicadas o cuando sea
necesario.
-Brindar confort y apoyo
emocional al usuario y su
familia.

4. DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERIA.
RESUMEN DEL CASO.
Se trata de lactante menor de 6 meses de nacido; Su madre acude con el a la consulta de
Neurocirugía del Hospital General Dr.Pablo Acosta Ortiz, remitido por el servicio de Pediatría con el
diagnóstico clínico de meningocele. Durante el examen físico realizado se detecta un lactante menor
masculino eutrófico, con motilidad disminuida de los miembros inferiores, desarrollo psicomotor
acorde a su edad, que presenta una gran lesión quística en la región lumbosacra. Dicha lesión ya se.
había fisurado hacía una semana anterior, presentando un cuadro clínico de infección del SNC,
tratado por Pediatría; los cuáles nos remiten el caso. A su ingreso de indicó Penicilina Cristalina
50.000UI y Gentamicina 5mg/kg/d; 5 días posteriores a su evaluación se indicó Vancomicina
15mg/kg/d y Meropenem 40mg/kg/d. Se le realizó estudios radiodiagnósticos y hemodinámicos. Al
paciente se le indicó de urgencia una radiografía lumbosacra en sus dos vistas clásicas, TAC y RMN
lumbosacro, pero al no poseer la madre los recursos financieros, sólo se le pudo realizar la Rx
anteroposterior/lateral, observándose la imagen clásica de la apertura. El procedimiento quirúrgico
consistió en la disección del saco hasta llegar a su base de implantación con apertura del saco
herniario y para sorpresa nuestra la existencia en su interior de medula espinal y raíces nerviosas,
realizándose disección magnificada y reintegración

5. CUADRO ANALITICO
DATOS SUBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS: PATRON ALTERADO DX DE ENFERMERIA:
La madre dice que el bebé está
muy quejoso y lloroso, no se
calma ni se está quieto.
Se observa lactante menor con
incomodidad , llanto fuerte e
intranquilo
Cognitivo-Perceptivo. Dolor agudo R/C Lesión cutánea lumbosacra M/P
llanto fuerte e irritabilidad del lactante menor.
La madre refiere que el bebé se
siente con acentuado calor
corporal , lo siente muy caliente
Se mide temperatura corporal:
39.5°C Nutricional
Metabólico/termoregu
lacion
Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P cuantificar
temperatura corporal en 39.5°C
La madre refiere que El bbé no ha
dormido casi y está intranquilo,
no se quiere dormir y duerme muy
poco , a cada rato de despierta y
llora.
La madre refiere que el bebé no
mueve con fuerzas las piernitas,
las mueve muy poco.
La madre refiere que el uso del
pañal provocó que se le pelaran la
entrepierna y la colita del bebé. El
bebé tiene pañalitis .
Se observa al lactante menor
irritable durante la valoración.
Se observa Hipotonicidad de los
miembros inferiores durante el
examen físico
Se observa Lactante menor con
enrojecimiento lesiones cutáneas en
la ingle y genitales durante el
examen físico.
Sueño/Descanso
Movilización
Higiene/piel.
Cambios en el patrón de sueño R/C inadaptación al
ambiente hospitalario M/P irritabilidad y desvelo
Deterioro de la movilidad física R/C resección de
los nervios espinales M/P motricidad disminuida
Deterioro de la integridad cutánea R/C Déficit de
Higiene (contacto con sustancias irritantes : Orina,
Heces) E/P piel enrojecida y lesiones en zona
inguinal y glúteos.
La madre muestra preocupación
por qué ve muy roja la herida de
la operación del bebé en su
espaldita.
Se observas herida con puntos de
sutura íntegros, consalida escasa de
secreción hematica , sin inflamación
durante el examen físico.
Nutricional
Metabólico
Perdida de la continuidad de la piel en zona
lumbosacra R/C disección magníficada y
reintegración de la médula espinal E/P observar
herida quirúrgica

6. PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: J.O.T.L EDAD: 6 meses SEXO: M SERVICIO: pediatría (Cirugía Pediatrica ) CAMA: 02
DX DE ENFERMERIA: Deterioro de la integridad cutánea R/C Déficit de Higiene (contacto con sustancias irritantes : Orina, Heces) E/P piel
enrojecida y lesiones en zona inguinal y glúteos.
PROBLEMA TEORIZANTE CRITERIO DE
EVALUACION
ACCIONES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO CIENTIFICO EVALUACION
Deterioro de la
integridad
cutánea
Virginia Henderson
Ella define la
Enfermería como un
servicio de ayuda que
regula o desarrolla las
capacidades de auto-
cuidado del individuo,
actuando por,
guiándolo o
apoyándolo,
proporcionándole un
entorno favorable.
Al término de 2
semanas, se
evidenciara una
franca
recuperación de la
integridad cutánea
del lactante
menor, una vez
aplicadas las
acciones de
Enfermería.
-Relación orientadora Enfermero-
familiar-paciente
-Medir y registrar signos vitales cada
6 horas.
-Orientar a la madre y cuidadores del
lactante menor que deben realizar
periódicamente los cambios del
pañal del bebé, no solo cuando esté
lleno, si no cada vez que orine o
defeque.
-Educar a la madre y cuidadores
sobre los cambios posturales
permitidos para evitar úlcera por
presión y otras lesiones de la piel.
-Orientar a la madre y los cuidadores
a mantener limpia la ropa de cama
del bebé y realizar la higiene general
del bebé a diarios y curas cada 24
horas.; Además del uso de una loción
hidratante y protectora
hipoalergénica.
-Antibioticoterapia Vancomicina gr
E.V. c/8 hrs. Meropenem 15mg/kg/d
E.V c/8hrs Meropenem 40mg
40mg,/kg/d E.V c/12hrs
-Establecer un vínculo de
confianza.
-Verificar el estado de salud del
paciente.
-Para evitar la estasis de orine, la
irritación de la piel y la
complicación de las lesiones.
-Para mejorar la irrigación de la
piel y evitar la aparición de
nuevas lesiones.
-Para brindar mayor confort al
paciente y prevenir la
contaminación de la herida y las
lesiones cutáneas ya existentes, el
uso de una loción favorece la
recuperación de la piel irritada.
-Para disminuir el proceso
infeccioso.
En espera de
resultados se
continuaran
realizando las
acciones de
Enfermería.

7. PROBLEMA TEORIZANTE CRITERIO DE EVALUACION ACCIONES DE ENFERMERIA RAZONAMIENTO
CIENTIFICO
EVALUACION
Riesgo de
perfusión
tisular
cerebral
ineficaz
Virginia Henderson
Ella define la
Enfermería como
un servicio de ayuda
que regula o
desarrolla las
capacidades de
auto- cuidado del
individuo, actuando
por, guiándolo o
apoyándolo,
proporcionándole
un entorno
favorable.
El lactante menor durante la
estadía hospitalaria disminuira
el riesgo de perfusión tisular
cerebral ineficaz después de
realizar las acciones de
enfermería
-Relación Enfermera-Paciente.
-Medir y registrar signos vitales
cada 6 horas.
-Medir y registrar el peso y la
circunferencia cefalica dos veces
por día.
- vigilar el llenado capilar
permanente mente
-Vigilr el estado neurologico del
paciente.
-Vigilar la actividad física y
condiciones generales del
paciente.
-Establecer un vínculo de
confianza.
Para verificar el estado de
salud del paciente.
- Determinar su hay tensión en
la fontanela o si ha aumento
de la presión intracraneal
discreta o visible.
- Determinar que hay buena
irrigación y flujo sanguíneo.
-Determinar que hay suficiente
oxigenación cerebral .
Determinar que la evolución
del paciente es satisfactoria.
Se continuara la
evaluación del usuario,
ya que aun existen
riesgos de hidrocefalia.
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: J.O.T.L EDAD: 6 meses SEXO: M SERVICIO: pediatría (Cirugía Pediatrica ) CAMA: 02
DX DE ENFERMERIA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C aumento de la presión intracraneal por
disminución de la reabsorción de LCR.

8. ANEXOS