Afonia y disfonia eploracion, diagnostico y tratamiento UAA 2014

LOS TRASTORNOS DE LA VOZ
AFONÍA – DISFONÍA
Exploración, diagnóstico y tratamiento
SANTOS BORREGÓN SANZ
Pedagogo, Logopeda.
Centro Base de Atención Temprana y
Centro Base de Atención a Personas con Discapacidad
Segovia – España
s.borregon@gmail.com

Introducción general
La voz es un sonido que se produce en la laringe. Para realizar dicho
sonido, y más concretamente como habla, es preciso conjugar múltiples
aspectos psicofisiológicos que determinan la calidad, acústica y ejecución de la
propia voz.
Es sabido que una de los principales motivos de baja en el profesorado
es la disfonía.
Conocer, cuidar y mimar nuestra voz, incluso antes de iniciar el ejercicio
profesional, es una importante tarea, una asignatura pendiente en la
habilitación como profesionales. La voz es la herramienta de trabajo más
utilizada por el docente. Cuidarla y conservarla equivale a cuidar y conservar la
propia profesión.
El desempeño de la profesión docente puede quedar mediatizado y en
ocasiones limitado por cualquier tipo de trastorno de voz, trastornos que, en la
mayoría de las ocasiones, pueden ser fácilmente prevenidos, evitados y, en su
caso, corregidos.
Como en todo enfoque preventivo y terapéutico, el conocimiento de los
mecanismos de producción vocal y de los rasgos propios del sonido
(fisiopatología y acústica), ambos fundamentos teóricos, van a constituir la
base sobre la que se sustentará la intervención.
En la asignatura de formación vocal contemplamos dos importantes
objetivos: Por una parte, habilitar al profesor para conocer características de la
voz normal y aquellos síntomas que son indicio de riesgo vocal y por otra se
busca dotarle de conocimientos y estrategias que le permitan afrontar los
tratamientos en voz. Con ambos objetivos prevenimos y tratamos los trastornos
de voz tanto en niños como en docentes.
En un primer momento abordaremos el conocimiento de los mecanismos
implícitos en la producción de la voz, posteriormente analizaremos la patología
vocal y las características asociadas al sonido y finalmente expondremos
técnicas y orientaciones terapéuticas cara al tratamiento y a la prevención del
trastorno de disfónico.

Programa
INTRODUCCIÓN
TEMA I. LA VOZ Y SUS CARÁCTERÍSTICAS
Tema 1.1. DEFINICIÓN DE VOZ. PRODUCCIÓN DEL SONIDO
1.1.1 Definición de voz
1.1.2 Producción del sonido
1.1.3 Sistemas implícitos en la producción de la voz y del sonido:
sistema respiratorio, fonador y resonador.
Tema 1.2. LA VOZ: PRODUCTO FÍSICO Y PSIQUICOACÚSTICO DE LA
CONDUCTA VOCAL HUMANA
1.2.1 La voz como sonido
1.2.2 La voz como conducta
Tema 1.3. CARACTERÍSTICAS DE LA FONACIÓN
1.3.1 Características de la fonación
Tema 1.4. DIVERSIDAD DE LAS MANIFESTACIONES VOCALES.
1.4.1 Diversidad de las manifestaciones vocales
Tema 1.5. RECURSOS DE LA EXPRESIÓN VOCAL
1.5.1 Recursos de la expresión vocal
Tema 1.6. LA TÉCNICA VOCAL
1.6.1 Educación y reeducación de la voz
1.6.2 La técnica de la voz hablada o educación de la voz
1.6.3 El buen uso de la voz
TEMA II. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Y PATOLOGÍA VOCAL
Tema 2.1. ANATOMOFISIOLOGÍA DE LOS SISTEMAS RESPIRATORIO,
LARÍNGEO Y RESONADOR
2.1.1 Sistema respiratorio
2.1.2 Sistema laríngeo
2.1.3 Sistema resonador
Tema 2.2. TEORÍAS DE LA FONACIÓN
2.2.1 Teorías de la fonación
Tema 2.3. VOZ NORMAL- VOZ NO NORMAL
2.3.1 Voz normal - Voz no normal
2.3.2 El paso de la voz normal a la voz disfónica
Tema 2.4. CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS
2.4.1 Clasificación de las disfonías

2.4.2 Clasificación etiológica de las disfonías
2.4.3 Disfonías funcionales
2.4.4 Disfonías con lesiones mínimas asociadas
2.4.5 Disfonías orgánicas
2.4.6 Rinolalias o alteraciones de la resonancia
TEMA III. EVALUACIÓN DE LA VOZ Y DE LA CONDUCTA VOCAL
Tema 3.1. HISTORIA CLÍNICA
3.1.1 Historia clínica
Tema 3.2. EXPLORACIÓN PERCEPTUAL
3.2.1 Exploración perceptual
Tema 3.3. EVALUACIÓN DE LOS PARÁMETROS DE LA VOZ
3.3.1 Examen de la función respiratoria y del tiempo de fonación
3.3.2 Evaluación del tono
3.3.3 Evaluación de la intensidad
3.3.4 Evaluación de la resonancia
Tema 3.4. DIMENSIONES FÍSICAS DE LA VOZ Y DEL SONIDO
3.4.1 La frecuencia
3.4.2 La amplitud o intensidad
3.4.3 El tiempo o duración
3.4.4 El timbre y la resonancia. Ondas complejas
Tema 3.5. ANÁLISIS Y REPRESENTACIÓN DE LA VOZ Y DEL SONIDO
3.5.1 Los sonidos lingüísticos
3.5.2 Representación del sonido
TEMA IV. REEDUCACIÓN Y TERAPIA VOCAL
Tema 4.1. EL PAPEL DEL LOGOPEDA EN LA REEDUCACIÓN
4.1.1 Reeducación en casos de disfonía
Tema 4.2. MODELOS TERAPÉUTICOS
4.2.1 Modelos terapéuticos
Tema 4.3. DESARROLLO DE LA REEDUCACIÓN
4.3.1 Desarrollo de la reeducación
Tema 4.4. TÉCNICAS DE FACILITACIÓN EN TERAPIA VOCAL
4.4.1 Técnicas de facilitación en terapia vocal
4.4.2 Técnicas específicas de ejercitación vocal
4.4.3 Recomendaciones para conservar y mejorar las condiciones de la
voz
Tema 4.5. TÉCNICAS REEDUCACIÓN VOCAL EN LA ETAPA INFANTIL

4.5.1 Directrices y orientaciones.
BIBLIOGRAFÍA

Introducción Tema I LA VOZ Y SUS CARÁCTERÍSTICAS
La voz es el sonido que se produce en la laringe. La producción de
sonido es igualmente conocida como fonación.
La voz depende no sólo de unas características anatomofisiológicas,
sino también de otros aspectos relacionados con la personalidad, el estado de
ánimo, la vivencia emocional, etc.
Con la voz expresamos estados emotivos, tensión emocional, firmeza,
confianza y viveza en lo que decimos, y también cómo no, hasta cierto punto,
transmitimos nuestra credibilidad y convicción en lo que decimos.
Las características anatomofosiológicas más la impronta emocional y
personal hacen que cada voz sea distinta y única para cada persona.
No podemos elegir o modificar a voluntad nuestra herramienta de voz,
ya que en gran medida viene predeterminada por la dimensión de las cuerdas
vocales, las estructuras laríngeas y supralaríngeas, etc. No obstante, sí
podemos modificar nuestra voz a fin de ajustarla a aquellos parámetros
óptimos de fonación que nos son propios.
Dado que cada persona tiene predeterminadas unas características
vocales como propias, es lógico pensar que no todo individuo va a poder
adaptarse a las variadas modalidades vocales. Dicho de otro modo, no todo
sujeto puede interpretar cualquier registro en voz o canto, de ahí la importancia
de ser plenamente conscientes de las propias habilidades y limitaciones.
La importancia del cuidado y buen uso de la voz es alta para cualquier
individuo, pero de forma especial para los profesionales de la voz, entre los que
nos hallamos los docentes, para quienes la voz es una herramienta primordial
de trabajo.
1.1.1 Definición de voz
La voz (phonos, phonía, fonación), es un sonido que se produce en la
laringe.
Los términos de disfonía o afonía hacen referencia a la pérdida parcial o
completa de la voz. Afonía pérdida completa; disfonía trastorno o pérdida
parcial de voz.
El término de disfonía es conocido vulgarmente como afonía o ronquera.
Estos términos, afonía o ronquera, no pueden utilizarse como sinónimos de
disfonía, ya que no lo son, por lo que deben evitarse o al menos aplicarse con
precisión.
El aire que sale de los pulmones hace que vibre la mucosa que recubre
los bordes libres de las cuerdas los vocales.
Este primer sonido se amplifica, modula y transforma en las cavidades
de resonancia.
1.1.2 Producción del sonido
El aire de los pulmones, a su paso por la laringe, hace vibrar las cuerdas
vocales, de esta manera se genera un primer sonido, una primera frecuencia,
F0, frecuencia fundamental. Este sonido puede ser modificado dando lugar al
habla y/o al canto.
El sonido, si bien se produce en las cuerdas vocales, tiene su origen
más remoto en un complejo sistema, el Sistema Nervioso Central.

Las órdenes gestadas en dicho sistema son transmitidas a una red
neuromuscular, Sistema Nervioso Periférico, sistema que activa en último
término la laringe y sus estructuras.
El control del sistema efector viene determinado pues por la integridad
de vías aferenciales y eferenciales reguladas por ambos sistemas: el Sistema
Nervioso Central y el Sistema Nervioso Periférico.
En esta compleja red de sistemas cabe destacar de forma especial las
vías receptivas o sensitivas y las vías motoras conocidas como pares
craneanos.
Directamente implicados en la fonación se hallarían el Trigémino, V par;
el Facial, VII par; el Auditivo, VIII par; el Glosofaríngeo, IX par, el
Neumogástrico, X par y el Hipogloso Mayor, XII par.
Finalmente, serán los músculos de la región facial, lingual, velopalatal,
laríngea, etc., junto con la musculatura respiratoria los implicados directamente
en los procesos de producción del sonido, del habla y del canto.
1.1.3 Sistemas implícitos en la producción de la voz y del sonido: sistema
respiratorio, fonador y resonador.
En la producción de la voz y del sonido están implicados
fundamentalmente tres sistemas que actúan de manera coordinada a pesar de
que cada uno de ellos posea funciones diversas: el sistema respiratorio, el
sistema fonador y el sistema resonador.
Sistema respiratorio
Tiene como función primordial la respiración vital y como secundaria la
producción del sonido.
La función respiratoria se realiza básicamente en dos etapas: inspiratoria
y espiratoria. La fonación se realizaría en este segundo tiempo.
En la fonación intervienen de forma especial los pulmones, el diafragma,
la tráquea, la laringe, la faringe, la boca y sus órganos -lengua, labios, dientes,
etc.-, la nariz, la rinofaringe y los senos nasales y paranasales.
Los pulmones, órganos que ocupan casi en su totalidad la caja torácica
tienen una función básicamente respiratoria, la función fonatoria viene dada por
su condición de "fuelles" propulsando el aire hacia el exterior.
Durante la inspiración la caja torácica se expande por acción del
diafragma y músculos intercostales, siendo auxiliares el
esternocleidomastoideo, los escalenos, los pectorales y los serratos.
Durante la espiración básicamente actúan los músculos abdominales
comprimiendo el abdomen, si bien en la presión controlada actuarían el recto
abdominal, el oblicuo interno y externo, el transverso abdominal y los
intercostales internos.
El diafragma, músculo sin sensación propioceptiva, separa el tórax de la
cavidad abdominal. Su forma es convexa en dirección al tórax y cóncava en
relación al abdomen.
Su función en la inspiración consiste en levantar y separar las costillas
hacia los costados, levantar el esternón y en empujar la pared abdominal hacia
abajo y hacia adelante.

Durante la espiración desciende las costillas y el esternón
aproximándolos hacia la línea media, fundamentalmente por la acción de los
músculos abdominales.
El modelo respiratorio más completo sería el costo-diafragmático-
abdominal.
La tráquea es el conducto de transmisión del aire respiratorio y/o
fonatorio.
Sistema fonador
Cara a la fonación, la laringe es el agente sonoro vibrador por excelencia
La laringe se halla inervada por el Vago o X par craneal que se divide en
laríngeo superior nervio que inerva el músculo cricotiroideo; y el recurrente,
nervio que inerva el resto de músculos intrínsecos laríngeos.
El esqueleto laríngeo está formado por la epiglotis, el hueso hioides y los
cartílagos cricoides, tiroides y aritenoides.
Laringe_externa,

Sistema resonador
El fenómeno de la resonancia actúa amplificando y modificando el
sonido producido por la laringe. A ese primer sonido vibratorio o frecuencia
fundamental, se añaden otros tonos denominados armónicos y sobretonos.
Las principales estructuras del sistema resonador son: la cavidad bucal,
la cavidad nasal, el velo del paladar, la faringe, la rinofaringe y los
denominados senos paranasales
Los senos paranasales actúan como amplificadores y resonadores, se
trata de los senos, frontales, esfenoidales y maxilares.
1.2. La voz: producto físico y psiquicoacústico de la conducta vocal
humana
La voz es un sonido y como tal, se trata de vibraciones que se
transmiten en forma de ondas sonoras.
Estas ondas pueden analizarse en base a determinados parámetros,
siendo los más significativos: la duración, la intensidad, el tono y el timbre.
El buen o mal uso de la voz depende del ajuste o no a parámetros de
normalidad. Consecuentemente, en el análisis y valoración de la voz es preciso
llevar a cabo un examen riguroso y pormenorizado de las distintas variables
que inciden en la voz, determinando su ajuste respecto a valores de
normalidad.
1.2.1 La voz como sonido
El sonido es una sensación producida en el oído por el movimiento
vibratorio, en este caso, por la vibración de las cuerdas vocales. Este
movimiento se transmite por un medio elástico, el aire.
Las principales características de la onda sonora son: duración,
intensidad y frecuencia.

El correlato subjetivo del parámetro físico de duración es la percepción
del tiempo, el de la intensidad es el volumen y el de la frecuencia es el tono.
1.2.2 La voz como conducta
Para los docentes, profesionales de la voz, la voz es la herramienta de
trabajo, de ahí la importancia del buen uso y de la prevención y cuidado de la
misma.
La voz puede ser entrenada y modificada a fin de alcanzar una
adecuada técnica vocal, un alto rendimiento vocal con bajo coste, lo que se
denomina impostación vocal. En este sentido se trata de una conducta y como
tal, puede ser entrenada y aprendida.
En algunos casos la voz puede hallarse impostada sin precisar de
entrenamiento, hecho éste que en algunos sujetos se produce de forma
natural. En otros casos serán aconsejables cambios importantes tanto en
hábitos cuanto en conducta fonatoria, tal sería el caso de un uso inadecuado o
bien cuando existan riesgos de disfonía.
La autopercepción y la toma de conciencia de los propios hábitos y del
modelo fonatorio constituyen el primer paso para evitar el abuso o el mal uso
vocal.
Junto a este primer conocimiento es preciso añadir el análisis de cuantos
parámetros se hacen implícitos en la producción de la voz: hábitos, relajación,
respiración, intensidad, análisis tonal, etc.
Un análisis realizado con rigor, más allá de la mera apreciación
subjetiva, permitirá resaltar cuál o cuáles de estos parámetros necesitan ser
modificados.
1.3. Características de la fonación
La voz debe tener tres características fundamentales: debe ser
suficiente, clara en su pronunciación y expresiva.
1.3.1 Características de la fonación
La voz tiene tres características fundamentales que pretendemos
conseguir tanto en la educación de la voz como en la reeducación:
Suficiente
La voz tiene que ser suficiente, en cuanto a alcance y resistencia. Para
ello es preciso disponer de un buen control respiratorio, control costo-
diafragmático y abdominal.
El parámetro más directamente relacionado con la suficiencia fonatoria
es la respiración.
Clara
La calidad de voz depende inicialmente de la laringe. Una buena voz se
caracteriza por la nitidez, solidez y brillo sonoro de la fonación. Posteriormente,
cara al habla, la voz se combina con la pronunciación. Ello implica la correcta
producción de cada uno de los sonidos del habla a fin de alcanzar una correcta
dicción.
El parámetro más directamente relacionado con la claridad es la propia
fonación (dinámica de cuerdas vocales).

Expresiva
La voz tiene que ser expresiva en su entonación, ritmo, intensidad y
timbre. A través de la voz, se transmiten saberes, emociones, ironía, etc.
Los aspectos prosódicos y entonacionales conforman la expresión. En
voz se ha de prestar igualmente atención a la prosodia, ritmo, velocidad,
pausas, etc., ya que conforman la calidad en la expresión.
El parámetro más directamente relacionado con la expresividad es el
timbre.
1.4. Diversidad de las manifestaciones vocales.
La voz es un fenómeno de enorme variabilidad. Independientemente de
características anatomofisiológicas individuales, en un mismo sujeto la voz
adopta múltiples aspectos y variaciones.
1.4.1 Diversidad de las manifestaciones vocales
La emisión de la voz es un fenómeno de enorme variabilidad.
Independientemente de las características individuales.
La voz se puede manifestar como: hablada, cantada, gritada; alta o baja
según el volumen; aguda o grave según el tono; femenina, masculina o infantil
según su resonancia, y a su vez puede aparecer como clara, velada, ronca,
timbrada, etc.
Según Le Huche, [Le Huche1993], las distintas manifestaciones vocales
van a depender básicamente del instrumento, de la expresividad, de las
circunstancias y de la intencionalidad.
Existe correspondencia entre el componente fisiológico y la voz e
igualmente entre la actitud psicológica del sujeto y la dinámica vocal.
Según el instrumento
Hay tantos tipos de voz distintos como individuos.
Cada individuo posee tiene unas características anatomofisiológicas
únicas y eso es lo que le da la individualidad a su voz.
El instrumento vocal expresa, en gran medida, las condiciones
anatomofisiológicas del individuo.
Por acudir a algunos ejemplos: nódulos en cuerdas vocales dan lugar a
una fonación peculiar, alterada. A otros niveles, pólipos nasales producen
fonación con resonancia alterada.
El “instrumento vocal” en su conjunto, es decir, el componente
anatómico y fisiológica se hace explicito en la propia fonación. Una voz de
calidad implica condiciones anatomofisiológicas de normalidad.
Según la expresividad de la voz
A través de la voz no sólo transmitimos la información de forma fría, sino
que expresamos emociones, intereses, estados de ánimo, ironía, humor, etc.
La voz se puede manifestar como: voz suplicante, humilde, impositiva,
tímida, temblorosa, decidida, enérgica, seca, tajante; insinuante, sarcástica;
falsa, enfática, conciliadora, cálida, seductora, sexy, etc.
En razón de las circunstancias, la voz ha de adecuarse al momento, a la
situación, respondiendo así a la funcionalidad y a las necesidades expresivas
del momento.

Según las circunstancias en las que se produce la voz
Se refiere a las circunstancias ambientales, al medio de transmisión que
se emplea. Así, la voz puede ser: voz conversacional, confidencial, en público;
habla espontánea, recitada, modulada, lectura; al aire libre, con micrófono, en
un salón; voz de vendedor, profesor, orador, comediante, cantante.
Según el uso y la intencionalidad
Dependerá de la necesidad del sujeto, de la intencionalidad del emisor,
la voz puede ser proyectada (directiva o de apremio) o no proyectada, voz del
tipo conversacional.
1.5. Recursos de la expresión vocal
Teniendo en cuenta que la voz es una conducta que se aprende y por
tanto es susceptible de ser modificada, vamos a recurrir al uso de aquellos
parámetros que permiten gestionar eficazmente la expresión oral, tales son: El
tono o frecuencia, la intensidad o volumen, el tiempo o duración y el timbre.
1.5.1 Recursos de la expresión vocal
Duración o tiempo
El concepto de duración hace referencia al tiempo de emisión de un
sonido. Se mide en segundos.
La duración y el tiempo de emisión afectan igualmente al ritmo, si bien
no son conceptos equiparables. El ritmo implica la gestión de las pausas. Una
emisión puede ser rítmica siendo a su vez rápida o lenta.
El ritmo en cuanto velocidad en la emisión puede ser normalizado o
medio, rápido y lento.
En la expresión oral no siempre se utiliza un mismo ritmo. Tanto el
incremento cuanto la disminución en el ritmo nunca deben sobrepasar niveles
considerados normalizados. En ambos casos el ritmo ha de estar ajustado al
oyente, ritmos rápidos o lentos pueden ser puntualmente aceptable, si bien, en
ningún caso han de mermar la inteligibilidad del habla ni provocar merma en la
capacidad de escucha en el oyente.
El ritmo normalizado de habla es aquel que permite expresividad fluida
en el hablante a la par que mantiene viva la capacidad de escucha en el
oyente.
A lo largo de una conversación, la expresión puede exigir cambios de
velocidad, y estos serán, según la ocasión, bruscos y sin transición, o bien
graduales e imperceptibles en su ejecución.
Las pausas están estrechamente relacionadas con la velocidad. Es
importante distinguir entre pausa y “bache”. Este último es una pausa de
duración excesiva e injustificada.
La pausa es una breve detención en el discurso que determina y precisa
el sentido de lo que se dice. A través de la pausa se da énfasis especial a las
palabras.
Cuando hablamos de ritmo nos referimos igualmente a la duración de
cada palabra, cualquiera que sea la velocidad adoptada.

En castellano, la unidad rítmica es la sílaba, de modo que hay palabras
de mayor o menor longitud en razón del número de sílabas. En cualquier caso
la longitud de la palabra no debe llevar asociados cambios en el ritmo de
elocución de las sílabas de cada palabra.
Todas las palabras, sea cual fuere su longitud han de ser emitidas de
forma clara y con velocidad articulatoria semejante.
El volumen o intensidad
El volumen es la percepción subjetiva de la intensidad. La intensidad se
mide en decibelios (dB).
El volumen o la intensidad se halla estrechamente relacionado con la
cantidad de aire que utilizamos en la espiración. Se pueden distinguir tres
intensidades fundamentales: murmullo, volumen medio y plena voz o si se
prefiere voz baja, voz media y voz alta.
Es preciso distinguir el cuchicheo del susurro. Ambos de escasa
intensidad, si bien en el primero está ausente la vibración de las cuerdas
vocales.
Igualmente debe distinguirse el habla con alta intensidad del grito. El
habla con alta intensidad o volumen no necesariamente lleva implícito un gran
aumento del tono, algo que sí ocurre en el grito. El grito se caracteriza así por
un timbre especialmente agudo, siendo por tanto un elemento provocador de
patología vocal.
El volumen medio es la intensidad necesaria para hacerse oír fácil y de
manera clara.
La intensidad en ocasiones ha de ser modificada en razón de las
condiciones acústicas del medio, del ruido ambiente, etc.
Para hablar a plena voz o con alta intensidad, sin lesionar las cuerdas
vocales, es necesario disponer de buen apoyo diafragmático a fin de
administrar eficazmente el aire inspirado. A su vez es preciso dominar con
precisión la independencia tono – volumen.
Los acentos son breves aumentos de intensidad sobre una palabra o
sílaba que queremos destacar del conjunto, sin que el cambio de intensidad
sea permanente. El acento lleva implícito a su vez un discreto incremento tonal.
Los cambios de intensidad se denominan matices.
En el habla conversacional se recurre al acento, a una mayor
articulación o bien a la elevación del tono y de la intensidad cuando el emisor
trata de llamar de forma especial la atención del oyente.
El tono o frecuencia
El tono es la percepción subjetiva de la frecuencia. La frecuencia, y
concretamente la frecuencia fundamental se corresponde con la periodicidad
vibratoria de las cuerdas vocales.
La voz hablada debe tener una extensión tonal aproximada de una
octava musical. En dicha extensión se distinguen tres regiones de entonación a
las que se denomina registros: registro agudo, registro medio o central y
registro grave.
En la mayoría de los casos, el registro central corresponde a las
entonaciones normalmente usadas por la persona pero no siempre es así. En

ocasiones, podemos encontrar gente que habla de manera habitual con un
registro agudo o bien con su registro grave.
El abuso en registros graves o agudos acarrea fatiga, dificultades en la
expresión y en no pocas ocasiones es causa de disfonía funcional.
Una expresión con tonos variados elimina la monotonía y enriquece y da
brillo y viveza a la expresión.
Las inflexiones tonales se producen en el tránsito de un registro a otro,
de ahí que, a mayor número de inflexiones tonales, mayor expresividad.
Timbre
El timbre es la peculiar característica que nos permite diferenciar a
distintos sujetos aun cuando emitan sonidos idénticos en intensidad y tono.
El timbre de voz se conforma principalmente en las cavidades de
resonancia. Conjuga intensidad, tonos, sobretonos, armónicos, etc.
El timbre puede ser natural, claro, opaco, oscuro, etc.
1.6. La técnica vocal
La técnica vocal tiene como objetivo optimizar el rendimiento vocal, es
decir alcanzar el mayor rendimiento vocal con el menor costo o esfuerzo
posible.
1.6.1 Educación y reeducación de la voz
La educación de la voz pretende enseñar a rentabilizar las estructuras
vocales de forma óptima, ello implica mantener una buena coordinación fono
articulatoria, un buen estado de tensión/relajación, una dinámica adecuada de
las cuerdas vocal y un uso de las cavidades de resonancia y de los órganos
articulatorios a fin de alcanzar una clara articulación, libre de esfuerzos. El
objetivo es por tanto una emisión con mínimo esfuerzo y máximo rendimiento.
El trabajo de educar la voz supone un entrenamiento en la respiración,
en el control postural, en la relajación general y específica, en el uso del tono y
extensión tonal, en la vocalización y articulación, en el uso de una adecuada
intensidad vocal y en las cavidades de resonancia, alcanzándose así la
denominada impostación de la voz.
Tras alcanzar la técnica vocal es preciso la generalización, es decir
pasar del dominio puntual al uso habitual adecuando el buen uso de la voz a
las distintas situaciones y contextos, uso coloquial, profesional, docente, etc.
En casos de disfonía, sobretodo en disfonías funcionales (aquellas que
se producen por el mal uso o abuso de la voz) es preciso llevar a cabo
reeducación vocal.
El tipo de reeducación vocal sólo puede hacerse tras un previo
diagnóstico ORL o bien foniátrico. Tras este inicial diagnóstico es posible
delimitar el tipo de actuación.
Recordemos que las disfonías pueden ser orgánicas o funcionales
siendo, en consecuencia la orientación terapéutica distinta en cada caso.
En razón de la patología vocal la reeducación puede llevar implícitas
unas u otras técnicas. Es más, técnicas adecuadas para un tipo de disfonía
pueden hallarse seriamente contraindicadas para otros tipos de disfonía.

En el trabajo de reeducación o rehabilitación vocal no sólo se debe
considerar la voz del paciente sino que a su vez ha de tener en cuenta la
psicología del paciente, su personalidad y el ambiente profesional en el que se
desenvuelve.
En cualquier caso, sea cual fuere la patología y la forma de encarar la
disfonía, el sujeto deberá adquirir una adecuada técnica vocal a fin de vencer la
disfonía y disponer de recursos que prevengan nuevas recidivas.
1.6.2 La técnica de la voz hablada o educación de la voz
La voz de cada individuo es tan característica como la propia
personalidad. Podemos expresar, comunicar, manifestar de muy diversas
formas en distintas situaciones. Sin embargo, mantendremos unas
características propias y personales de la voz debido a nuestra configuración
anatómica y al uso que hagamos de la misma.
Somos capaces de reconocer a mucha gente por su voz e incluso nos
podemos hacer una idea de cómo es, simplemente oyéndola. En realidad la
voz es nuestra tarjeta de presentación ante los demás y sin embargo, muchas
personas la desconocen y otras muchas la descuidan.
Una de las primeras tareas al trabajar la técnica vocal es la de ejercitar
el sentido de la escucha, aprendiendo a escuchar nuestra propia voz.
La técnica de la voz hablada consiste en ordenar y combinar la práctica
de toda una serie de ejercicios que nos van a permitir obtener el mayor
rendimiento de las cualidades sonoras de que disponemos. Para ello, hay que
comenzar por observar lo que hacemos, modificar algo si hace falta y por
último, generalizar esos nuevos aprendizajes.
Aspectos a ejercitar:
Postura
Tiene como finalidad reducir el uso muscular inadecuado que repercute
directamente sobre la respiración, la articulación y la emisión. Debido a estas
implicaciones tan importantes, el control de la postura debemos comenzar a
ejercerlo desde el comienzo de nuestro trabajo de educación de la voz.
Las técnicas de relajación, entre otras, permiten descubrir las posibles
tensiones para comenzar la tarea de distensión y eliminación de contracturas.
Una postura adecuada nos va a permitir realizar una respiración libre de
tensiones, que es la materia prima de la voz, y además aprovechar al máximo
la caja de resonancia del instrumento vocal, que es el cuerpo. El sistema vocal
tiene mayor capacidad de producir una amplia gama de tonos, intensidades y
calidad vocal, cuando la cabeza, el cuello y la espalda están bien alienados, de
manera que los músculos no se encuentren en tensión.
Respiración
Las vías respiratorias efectúan el intercambio de aire entre los pulmones
y el exterior. La respiración se realiza por la acción de fuerzas
musculoesqueléticas que actúan sobre los distintos órganos de las vías
respiratorias.
Debido a la acción de los músculos respiratorios, la cavidad torácica
puede aumentar su dimensión en tres planos distintos: longitudinal, transversal
y anteroposterior.

El modo adecuado para la fonación se denomina costo-diafragmático-
abdominal y es el que nos va a permitir el apoyo necesario para la producción
del sonido por el trabajo que ejecuta el diafragma.
Uno de los hábitos más frecuentes de las personas, es el uso de una
respiración torácica superior y en algunos casos la clavicular.
Un buen control de la respiración es la base fundamental para una
adecuada emisión.
Coordinación de la fonación y la respiración
Tras aprender a realizar la respiración costo-diafragmático-abdominal,
en adelante respiración abdominal, es preciso aprender a gestionar el aire
inspirado a fin de rentabilizarlo eficazmente en la fonación. A este proceso se le
denomina coordinación fonorrespiratoria.
Se trata de dosificar el aire permitiendo una espiración mesurada y
calculando bien la cantidad necesaria para hacer vibrar las cuerdas vocales. No
es cuestión de capacidad vital, de cantidad de aire, sino de su distribución.
Tenemos que aprovechar el aire adecuadamente desde el comienzo de la
emisión hasta el final, evitando así el esfuerzo laríngeo.
El sonido debe comenzar en el preciso momento en que al iniciarse la
espiración se aproximan las cuerdas vocales y comienzan a vibrar. Si no
iniciamos la producción del sonido de esta forma, estaremos realizando un
inicio incoordinado de la voz y podremos observar un ataque fuerte o un ataque
soplado, con la consiguiente pérdida de aire.
Relajación específica
Con el término de relajación específica, nos referimos a la relajación de
la musculatura implicada directamente en la fonación.
La relajación específica tiene por objetivo controlar distintos segmentos
musculares a fin de facilitar la independencia de estructuras y movimientos.
Una buena práctica vocal exige disociación muscular.
Según sean las necesidades vocales del momento habrá zonas de
tensión a la par que zonas de flexibilidad y relajación.
Se trata de tomar conciencia de la independencia de distintos grupos
musculares a fin de manejar la musculatura que interviene en el habla:
músculos respiratorios, hombros, cuello, mandíbula, lengua, labios, etc.
Tensiones inadecuadas en estos músculos puede provocar una
innecesaria tensión laríngea con el consiguiente compromiso en las cuerdas
vocales.
Impostación
El término proviene del latín “impostare” y significa “poner sobre”, colocar
o fijar la voz.
La impostación es la colocación correcta del sonido producido en la
laringe, en las cavidades de resonancia a fin de que con el mínimo esfuerzo, se
obtenga el máximo rendimiento fonatorio. El aire, modificado y transformado en
sonido por las cuerdas vocales, se amplifica en las cavidades de resonancia
antes de salir al exterior.

Es necesario aprender a percibir y manejar las sensaciones vibratorias
en los resonadores y para ello recurriremos a la postura erguida, la relajación
específica, el apoyo respiratorio y la articulación de vocales y consonantes de
manera precisa.
Una buena impostación se consigue por tanto cuando se ejercita la
fonación con adecuada respiración, relajación, tono óptimo, resonancia y
articulación. La voz en este contexto se proyecta de forma natural, sin tensión,
sin esfuerzos asociados y permite un máximo rendimiento.
Vocalización y articulación
Vocalizar es proyectar sonidos al exterior. El sonido inicial se produce en
la laringe y lo modificamos en la cavidad bucal con la posición de los labios y
de la lengua, y la separación de los maxilares, transformándolo en las distintas
vocales y/o consonantes.
La vocalización tiene como objetivo conseguir un sonido claro, preciso y
compacto con adecuadas resonancias. La voz se apoya y se proyecta en las
vocales en mayor medida que en las consonantes.
Articular es hacer la serie de movimientos propios de las vocales y
consonantes que se van pronunciando para hacer inteligible el habla. Los
movimientos necesarios para la articulación se realizan, por tanto, en las
cavidades de resonancia. Para emitir bien el sonido se requiere una buena
articulación, dando la forma correspondiente a cada una de las vocales y las
consonantes.
Tono
El tono y el volumen constituyen las propiedades psicoacústicas básicas
del sonido que nos van a permitir las modulaciones de la voz para expresar
distintos significados y emociones.
Como ya señalamos la voz hablada debe tener una extensión
aproximada de una octava musical, aunque sea esa octava no es la misma
para todas las voces.
Podemos distinguir en cada voz, tres regiones de entonación: tonos
agudos, centrales y graves. Por lo general el tono medio de la voz de una
persona se encuentra en el registro central.
El tono pedagógico, tono de uso en la docencia se halla discretamente
por encima del tono óptimo y del tono habitual. De esta manera se mantiene
viva la escucha y se facilita la transmisión de información. Este tono va
asociado igualmente a un discreto incremento de la intensidad vocal.
Volumen
Un manejo adecuado del volumen de la voz está íntimamente
relacionado con el trabajo de la respiración que se ha comentado al inicio.
El volumen de la voz va a depender directamente de la cantidad de aire
que espiremos en la emisión, y de la presión subglótica, junto a ello, debemos
aprovechar los resonadores al máximo para conseguir un aumento de volumen,
con proyección adecuada.

Podemos distinguir tres intensidades o volúmenes distintos: murmullo,
volumen medio y plena voz, o lo que es lo mismo voz baja, media y alta. Los
tres se deben practicar para un buen uso de nuestros recursos vocales.
Al entrenar el aumento del volumen es preciso prestar especial atención
al control tonal.
En gran medida la disfonía del docente se produce por una falta de
independencia entre tono y volumen. Por lo general junto al incremento del
volumen se realiza un importante e inadecuado incremento tonal, siendo así
ambos factores tono y volumen, elementos de alto riesgo en la génesis de la
disfonía.
La voz fuerte, vocear, nada tiene que ver con lo que denominamos gritar
o chillar.
1.6.3 El buen uso de la voz
A continuación se expone una síntesis de lo que debe ser la emisión vocal,
partiendo de una estructura anatómica normal y una postura correcta.
[Zubizarreta1980]
- Cuello y laringe sin esfuerzo.
- Apoyo respiratorio costoabdominal.
- Inspiración suficiente y silenciosa.
- Dominio del soplo espiratorio.
- Tono óptimo libre.
- Posición lingual adecuada para las vocales y las consonantes.
- Apertura adecuada de la boca.
- Ahuecamiento faríngeo con buen dominio del paladar blando.
- Proyección vocal con buena articulación labial.
- Articulación de la palabra adecuada en intensidad y duración.
- Voz pura, clara, fluida y melodiosa.

Introducción Tema II MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Y PATOLOGÍA
VOCAL
La voz normal y patológica es un producto psicofísico. Del buen o mal
uso del mecanismo vocal deviene la voz normal o disfónica.
Conocer la anatomía y fisiología implícita en la producción vocal
proporciona información específica que permite intervenir en las distintas
estructuras anatomofisiológicas de modo independiente.
Conocer igualmente la patología de la voz, los distintos tipos de
disfonías, su etiología, pronóstico y posible tratamiento nos permite igualmente
orientar la reeducación de la voz.
En este bloque temático abordaremos pues la anatomofisiología y la
patología en voz.
Nos adentraremos en la clasificación de las disfonías para tener en
consideración tanto los trastornos de tipo funcional, cuanto los de tipo orgánico.
Conocer el tipo de disfonía, su etiología y posible tratamiento nos
conduce directamente a una posible actuación sea del tipo preventivo o bien
del tipo paliativo y/o terapéutico.
2.1. Anatomofisiología de los sistemas respiratorio, laríngeo y resonador
En la producción de la voz están implicados fundamentalmente tres
sistemas (respiratorio, fonador, resonador) que actúan de manera coordinada a
pesar de que cada uno de ellos tenga otras funciones además de la de la
fonación.
2.1.1 Sistema respiratorio
Está constituido por la vía respiratoria superior (cavidad nasal, oral,
faringe y laringe) y la vía respiratoria inferior (tráquea, bronquios y pulmones).
La respiración se realiza por la acción de fuerzas musculoesqueléticas
externas que actúan sobre los distintos órganos de las vías respiratorias.
La cavidad torácica y abdominal puede aumentar su dimensión en tres
planos distintos, gracias a la acción de los músculos respiratorios:
transversalmente, anteroposteriormente y longitudinalmente.
Existen tres modelos respiratorios: clavicular, torácico y abdominal.

Músculos inspiratorios
Músculo diafragma: es un músculo transversal que separa la cavidad
torácica de la abdominal. Tiene forma de cúpula. En la inspiración, este
músculo aumenta las dimensiones verticales de los pulmones.
Músculos intercostales externos: están situados entre cada costilla.
Elevan la caja torácica aumentándola en sentido transversal y anteroposterior.
Esternocleidomastoideo: es un músculo accesorio de la inspiración,
siendo activo sólo cuando ésta es forzada.
Escalenos: son tres músculos pares que se insertan en las vértebras
cervicales y en las costillas. Ayudan a elevar la caja torácica cuando la
inspiración es forzada.
Pectorales mayor y menor: son músculos accesorios que empujan las
costillas superiores hacia arriba y hacia afuera, en la fase final de máxima
inspiración.
Músculos espiratorios
Abdominales: comprimen las vísceras abdominales, el diafragma es
empujado hacia arriba y disminuyen las dimensiones de la caja torácica.
El recto y transverso abdominal comprimen el abdomen y los oblicuos
interno y externo, deprimen las costillas inferiores.
Intercostales internos: están situados entre las costillas y las deprimen
durante la espiración.
Mecanismo de la respiración
En la respiración tienen lugar dos momentos: el de inspiración y el de
espiración.
Inspiración: es la toma de aire.
En la emisión vocal la toma de aire se efectúa de forma rápida, profunda
y silenciosa. La inspiración está determinada por la acción de los músculos
intercostales externos que, elevando las costillas, alargan el diámetro
transversal del tórax. También está determinada por la acción del músculo

diafragma que, al bajar, aumenta el diámetro vertical de la caja torácica. Al
contraerse el músculo diafragma, los órganos abdominales se desplazan hacia
adelante y producen el abultamiento del abdomen.
La espiración o salida de aire, es el elemento indispensable para que
haya sonido laríngeo. La espiración debe ser prolongada, de manera que
permita secuencias largas de sonidos.
La presión espiratoria dará al sonido intensidad, duración y continuidad.
Si ocurren deficiencias en el soporte mecánico de la respiración, pueden
producirse esfuerzos compensatorios de los músculos laríngeos que no están
designados para la función de fuente de potencia y que puede desembocar en
una función alterada, dolor, fatiga e incluso lesión.
2.1.2 Sistema laríngeo
También denominado sistema fonador o sistema emisor. Está formado
por cuatro unidades anatómicas básicas: esqueleto, ligamentos, musculatura y
mucosa.
Cartílagos
Están unidos entre sí por una serie de membranas que les convierte en
una estructura anatómico-funcional.
Tiroides: tiene forma de escudo y consiste en dos placas laminadas
unidas en un ángulo por sus bordes anteromediales. Este ángulo, que forma la
porción más anterior, es la denominada nuez de Adán.
En la parte posterior tiene dos prolongaciones o astas superiores, que se
unen al hueso hioides a través del ligamento tirohioideo lateral. También tiene
dos prolongaciones o astas inferiores que se articulan con el cartílago
cricoides, por medio de la articulación cricotiroidea.
Cricoides: tiene forma de anillo de sello. Se localiza por encima de la
parte superior de la tráquea y forma la base de la laringe. Se encuentra debajo
del cartílago tiroides con el que se articula por medio de la articulación
cricotiroidea (en los bordes laterales del cricoides entran las astas inferiores del
cartílago tiroides).
La parte posterior del cricoides correspondería a la parte ancha del anillo
y recibe el nombre de lámina del cartílago cricoides y la parte anterior forma el
arco cricoideo que presenta una pequeña protusión conocida como tubérculo
cricoideo.
En la parte posterior y superior del cricoides se encuentra la superficie
de articulación de los cartílagos aritenoides mediante las articulaciones
cricoaritenoideas que son las que van a permitir el movimiento de
deslizamiento de los aritenoides que originan la abducción y la aducción de los
pliegues vocales.
Aritenoides: son dos cartílagos laríngeos en forma de pirámide que se
apoyan, como se ha indicado antes, sobre el borde superior del cartílago
cricoides. El ápice de cada aritenoides es plano y se articula con el cartílago
corniculado.
La base de cada aritenoides se caracteriza por dos extensiones
prominentes: una, anterior, que se denomina apófisis vocal en la que se
insertará el ligamento vocal y otra, posterior y lateral, denominada apófisis
muscular en la que se insertan el músculo cricoaritenoideo lateral y

cricoaritenoideo posterior. Músculos que van a permitir los movimientos
especializados de los aritenoides.
Movimiento de los aritenoides: se articulan como una silla de montar en
la grupa de un caballo. Tienen un movimiento de inclinación hacia adelante y
hacia atrás pero no sobre un eje vertical, sino de forma inclinada, de tal manera
que cuando va hacia adelante va hacia adentro y cuando va hacia atrás va
hacia afuera.
No sólo se da ese movimiento de inclinación, también hay un
movimiento de deslizamiento del aritenoides hacia afuera y hacia adentro, de
forma que cuando las apófisis vocales se separan también se elevan y cuando
se aproximan también se inclinan hacia abajo.
En definitiva podemos decir que en la aducción las apófisis vocales se
desplazan hacia abajo, hacia adentro y hacia adelante, mientras que en la
abducción las apófisis vocales se desplazan hacia afuera, hacia arriba y hacia
atrás.
Epiglotis: es un cartílago ancho con forma de hoja, que está unido a la
superficie media del cartílago tiroides por medio del ligamento tiroepiglótico.
Está recubierto de mucosa laríngea. Su función es la de evitar que el alimento
entre en la laringe en el momento de la deglución. No tiene una función
específica en la producción del sonido.
Hueso hioides
Tiene forma de herradura de caballo. Se encuentra encima del cartílago
tiroides y no se articula con ningún otro hueso.
En este hueso se insertan la mayoría de los músculos del aparato
suspensor de la laringe. Está conectado superiormente al cráneo y por la parte
inferior, con la laringe mediante músculos, cinchas de músculos y ligamentos.
Músculos extrínsecos
Los músculos extrínsecos tienen un punto de inserción en la laringe y
otro en las estructuras externas a la laringe. Tienen una función suspensoria
del esqueleto laríngeo: fijan, elevan y bajan la posición de la laringe en el
cuello.
- Músculos suprahioideos: se encuentran por encima del hueso hioides y
su cometido principal es hacer posible la elevación de la laringe por medio de

sus inserciones en el hioides. Intervienen por tanto en la producción de sonidos
muy agudos. Sujetan la laringe a la mandíbula.
- Músculos infrahioideos: son depresores laríngeos. Actúan bajando la
laringe después de haber sido elevada por los suprahioideos. Intervienen en la
producción de tonos graves. Sujetan la laringe al tórax.
Músculos intrínsecos
Tienen todos sus puntos de inserción dentro de la laringe. Cada uno de
ellos es capaz de movimientos ligeros y discretos. Por lo general operan
sinérgicamente en la ejecución de las distintas funciones laríngeas: respiración,
fonación, deglución.
- Tiroaritenoideo: se extiende desde la superficie interna del cartílago
tiroides hasta la base del aritenoides. Está compuesto por dos grupos de
tejidos musculares:
- Tirovocal: está unido al borde medio por el ligamento vocal, que se
extiende desde la comisura anterior hasta la apófisis vocal del aritenoides.
- Tiromuscular: es lateral al tirovocal. Se extiende también desde la
superficie interna del cartílago tiroides hasta la superficie lateral del aritenoides,
próximo a la apófisis muscular.
La acción de estos músculos es aproximadora (aductora), aunque
también acortan y hacen más gruesas las cuerdas vocales.
Las variaciones de frecuencia o las variaciones de tono, se realizan
mediante los cambios de longitud, masa y elasticidad que experimenta los
distintos planos que forma la cuerda vocal ante la acción de los músculos.
El alargamiento supone una disminución de la masa y un aumento
considerable de la tensión que reduce la elasticidad tanto de la cubierta como
del cuerpo de la cuerda vocal. El efecto que produce es el incremento de la
frecuencia fundamental (aumento del tono). El responsable de este mecanismo
es el músculo cricotiroideo.
El mecanismo opuesto es el acortamiento de la cuerda vocal cuyo efecto
es el descenso de la frecuencia fundamental (tonos más graves). Aumenta la
masa y disminuye la tensión.
La regulación de la frecuencia a nivel glótico depende de la acción del
cricotiroideo y del tiroaritenoideo. El resto de la musculatura participa de forma
indirecta regulando la estabilidad de las estructuras móviles de la laringe.
- Músculo interaritenoideo o aritenoideo transverso: se sitúa en la parte
posterior de los aritenoides. Es un músculo impar. Su acción consiste en
arrimar ambos aritenoides y por tanto, ayuda a cerrar la glotis, especialmente
en su parte posterior.
- Cricoaritenoideo lateral: discurre desde los bordes laterales del
cartílago cricoides hasta la apófisis muscular del aritenoides. Aproxima las
cuerdas y estrecha la apertura gótica. Este movimiento desciende la posición
de las cuerdas vocales.
- Cricoaritenoideo posterior: se inserta en toda la cara posterior del sello
del cricoides y en la apófisis muscular del aritenoides. Es el único músculo que
separa las cuerdas vocales.
- Cricotiroideo: situado en la superficie exterior de la laringe. Se extiende
desde los bordes laterales del cricoides hasta por encima del tiroides. Se divide
en parte recta y parte oblicua. Actúan de manera que reducen el espacio entre

el cartílago cricoides y tiroides produciendo un aumento de la distancia entre el
cartílago tiroides y la apófisis vocal del aritenoides, de tal manera que aumenta
la tensión y la longitud de los pliegues vocales dando lugar a la emisión de
tonos agudos. Son músculos tensores de los pliegues vocales.
Inervación laríngea
La musculatura intrínseca de la laringe está inervada enteramente por el
X par craneal, el nervio vago, que surge de la base del cráneo y se divide en
tres ramas:
Rama nerviosa faríngea: aporta fibras nerviosas motoras a la
musculatura de la faringe y a todos los músculos del paladar blando.
Rama nerviosa laríngea superior: tiene una rama interna que es un
nervio sensitivo y se distribuye por toda la mucosa de la laringe, y una rama
externa que es un nervio motor y que inerva al músculo cricotiroideo.
Rama nerviosa laríngea inferior o recurrente: su trayecto es más largo
en el lado izquierdo que en el lado derecho. En su ascenso, penetra en la
laringe a nivel de la articulación cricotiroidea. Inerva la musculatura laríngea
excepto el cricotiroideo.

2.1.3 Sistema resonador
También denominado tracto vocal supraglótico en el que se encuentran
las cavidades de resonancia. El paso del aire por la glotis, genera un zumbido,
un sonido, que se completa a su paso por el tracto vocal supraglótico dando
lugar a un timbre característico o cualidad acústica específica. Está compuesto
por:
Faringe
Es un tubo que se puede dividir en tres partes: laringofaringe, orofaringe
y nasofaringe. El tubo faríngeo puede acortarse o alargarse, ensancharse o
estrecharse de acuerdo con los requerimientos vocales de la persona que
habla. Alargamos o estrechamos la faringe por ejemplo, en función del tono
que estemos emitiendo.

Movimientos de la faringe:
- La faringe se puede estrechar lateralmente y de adelante hacia
atrás, por la acción de los músculos constrictores y a la
retropulsión de la lengua.
- Los movimientos de inclinación anterior y de retroceso de la
cabeza también reducen el diámetro anteroposterior de la faringe.
- La dimensión vertical varía con los movimientos de elevación y
descenso de la laringe.
- El volumen faríngeo puede aumentar también con la separación
de la mandíbula y con la tensión de los músculos suprahioideos e
infrahioideos, como ocurre en el bostezo.
Cavidad oral
De todos los resonadores, la boca es el órgano que ofrece mayor
variación en cuanto a tamaño y forma. Su ajuste constante es el que nos
permite la adecuada emisión de los fonemas. Consta de estructuras fijas:
dientes, paladar, alvéolos, maxilar superior, y de estructuras móviles: lengua,
velo, labios, maxilar inferior. La lengua es el articulador más importante y
activo. Su flexibilidad se debe a su inervación y al complejo de sus fibras
musculares.´
Cavidad nasal
Se encuentra separada de la cavidad oral por el paladar duro y blando.
El velo del paladar es una estructura muscular cuyo movimiento nos permitirá
la producción de fonemas nasales u orales.
2.2. Teorías de la fonación
La fisiología de la fonación es un tema controvertido. Son distintas las
teorías que abordan el cómo se produce el sonido (vibración de la cuerda,
aproximación, vibración de la mucosa que recubre el pliegue vocal).
2.2.1 Teorías de la fonación
- Teoría mioelástica:
- Las cuerdas vocales son un cuerpo elástico.
- La vibración se considera pasiva.

- Las características del sonido dependen únicamente de la
presión infraglótica y de la tensión de los pliegues vocales.
- Teoría neurocronáxica:
- La fonación se produce por la acción de impulsos nerviosos.
- Los pliegues vocales tienen una función pasiva.
- Teoría mucoondulatoria:
- La vibración cordal se produce por la acción vibrátil de la
mucosa.
- Teoría mioelástica aerodinámica:
- La capacidad vibratoria de la mucosa es puesta en juego por la
presión aérea subglótica.
- La fonación como resultado de las fuerzas físicas de la
aerodinámica y la fuerza elástica del tejido de los músculos de la
laringe.
-
- La cuerda vocal como una estructura formada por diversos
planos de propiedades mecánicas diferentes.
- El fundamento de la vibración de la cuerda vocal es que hay un
desfase en la vibración entre el cuerpo y la mucosa.
Condiciones para que tenga lugar el proceso de la fonación
- Presión de aire suficiente como para separar las cuerdas vocales.
- Glotis estrecha. Con los aritenoides juntos.
- Cuerpo muscular elástico.
- Mucosa suficientemente laxa, húmeda y libre para ser capaz de
ondular y ser desplazada por una mínima presión negativa.
La alteración de cualquiera de estas circunstancias afecta en mayor o
menor grado a la dinámica de la cuerda vocal generando alteraciones del
producto final, la voz.
2.3. Voz normal - Voz no normal
No hay un solo criterio que nos permita decidir si una voz es normal o
no, esto dependerá de distintos factores.

2.3.1 Voz normal - Voz no normal
Es admitido que el concepto de voz normal, con unos criterios objetivos,
absolutos, no existe. El umbral que separa la voz normal de la anormal, lo
juzga cada observador en base a sus criterios culturales, educativos,
ambientales, de conocimiento vocal.
Sin embargo, en general, el criterio de voz anormal también parece
compartido ya que resulta una voz llamativa que difiere de las voces de otras
personas del mismo sexo, similar edad y grupo cultural. Las diferencias pueden
afectar a uno o varios parámetros: intensidad, tono, timbre y duración.
Disfonía
La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera de sus parámetros:
intensidad, tono, timbre y duración.
El término afonía hace referencia a la ausencia de voz, ausencia de
sonido.
El término de disfonía puede aludir a distintas manifestaciones,
aspereza, carraspeo, ronquera, voz soplada, estridencia, etc.
En ocasiones alguna o alguna de estas manifestaciones puede aparecer
en combinación con otra u otras.
2.3.2 El paso de la voz normal a la voz disfónica
La mayoría de las disfonías, tienen su origen en un comportamiento de
sobreesfuerzo vocal debido a factores de mal uso y abuso vocal que van a dar
lugar a alteraciones de la fonación con afectación o no de la estructura
laríngea. Son las llamadas disfonías funcionales.
Este tipo de disfonía, se produce generalmente por mal uso vocal que
implica una inadecuada dinámica fonatoria. La voz paulatinamente va sufriendo
cierto deterioro. El individuo trata de compensar la pequeña e inicial pérdida de
voz con un nuevo esfuerzo vocal, las cualidades de la voz se alteran en mayor
o menor medida y finalmente aparecen lesiones más o menos duraderas de la
mucosa laríngea. Tal es por ejemplo el caso de la inicial aparición de nódulo o
nódulos en las cuerdas vocales.
En las disfonías de origen orgánico, aquellas que no son secundarias al
esfuerzo vocal, el factor etiológico puede del tipo neurológico, congénito,
metabólico, cancerígeno, etc.
Características del círculo de sobreesfuerzo vocal
- Alteración del aspecto general: incremento de la tensión laríngea y
supralaríngea.
- Inicio de emisión forzada o bien en golpe de glotis.
- Aparición de sensaciones subjetivas incómodas: pérdida de eficacia
fonatoria, voz soplada o “ronca”, fatiga vocal, dolor, tensión laríngea,
opresión respiratoria, etc.
- Inicial irritación de la mucosa laríngea, fenómenos vasculares y
congestivos.
- Disminución de la capacidad para controlar la voz y del aparato
fonatorio.
- Alteración vocal como disfonía.

- Sensación de impotencia para volver a normalizar y regular la eficacia
vocal.
2.4. Clasificación de las disfonías
Vamos a distinguir fundamentalmente entre disfonías funcionales y
disfonías orgánicas porque tanto su etiología como su tratamiento van a ser
diferentes.
2.4.1 Clasificación de las disfonías
Las disfonías se pueden clasificar de distintas maneras según el criterio
que se tenga en cuenta para ello:
- Teniendo en cuenta el funcionamiento laríngeo se pueden distinguir
entre disfonías hipercinéticas y disfonías hipocinéticas. [Boone1983] .
- Teniendo en cuenta un factor de sobreesfuerzo, se distingue entre
disfonía simple y disfonía complicada. [Le Huche1993].
- Teniendo en cuenta su etiología, las disfonías pueden ser
funcionales u orgánicas. [González1981]
2.4.2 Clasificación etiológica de las disfonías
Disfonías funcionales:
(Etiología asociadas a mal uso y/o abuso vocal)
- Fonastenia.
- Disfonía psicógena.
- Glotis oval.
- Disfonía ventricular.
- Falsete de la muda o puberfonía.
- Lesiones mínimas asociadas:
- Nódulo.
- Pólipo.
- Úlcera de contacto.
- Edema de Reinke.
Disfonías orgánicas:
(De etiología diversa no asociadas a mal uso y/o abuso vocal).
Patología congénita:
- Diafragma laríngeo.
- Papilomatosis.
- Sulcus.
Patología adquirida:
- Trastornos de origen endocrino.
- Trastornos de origen neurológico.
- Parálisis laríngea.
- Laringitis.
- Quiste laríngeo.
- Carcinoma laríngeo

- Postcirugía laríngea.
- Traumáticas.
- Inflamatorias.
- Otras.
2.4.3 Disfonías funcionales
Las disfonías funcionales se deben a un mal uso y/o abuso vocal. La
característica fundamental es una hiperaducción de la musculatura intrínseca y
extrínseca de la laringe. La disfonía resultante se caracteriza por ronquera,
soplo y secundariamente tono grave.
Cuando hablamos de abuso vocal, nos referimos a una higiene vocal
pobre, lo cual incluye cualquier hábito que pueda ejercer un efecto
traumatizante en los pliegues vocales. Los hábitos más comunes son:
- Uso habitual de tono inadecuado
- Gritar, chillar.
- Vocalizaciones forzadas por ejemplo cuando se está cargando objetos
pesados o cuando se está haciendo ejercicio físico.
- Hablar excesivamente.
- Uso frecuente de un duro ataque glótico.
- Abuso de tos y carraspeo.
- Inhalación de polvo y humo.
- Cantar con una técnica vocal inapropiada.
- No independencia de tono-volumen.
Fonastenia
Se define como cansancio vocal. Los síntomas son, precisamente, el
cansancio de la voz y la disfonía. Es muy frecuente y se manifiesta en niños y
en adultos.
Es producto de una falta de sincronización funcional fonatoria, que
puede ocurrir en uno o más niveles del sistema fonador. El pronóstico por lo
general, es favorable cuando se aprende una técnica vocal apropiada.
Tratamiento: detectar el agente desequilibrante y corregirlo. El
pronóstico es favorable.
Disfonía psicógena
Es de aparición brusca y muchas veces intermitente.
También denominada afonía funcional, disfonía de conversión, disfonía
por inhibición vocal, disfonía pitiática, mudez de conversión.
El paciente distorsiona su voz haciendo que su tono habitual no sea el
correcto. Por lo general, hay una mala identificación con su propia voz.
Tiene lugar una pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria disfonía
por lo general las cuerdas vocales se incurvan siendo característica la voz
asociada a soplo.
El examen laringoscópico muestra unas cuerdas vocales normales. Se
puede manifestar desde una leve interrupción de la función vocal hasta la
pérdida total de la voz.
El control volitivo de la voz puede estar afectado pero las funciones
vocales vegetativas como toser, reír, etc. no están impedidas.

Tratamiento: Tomar en consideración las quejas fonatorias del paciente
e iniciar fonación no ligada al habla. El tratamiento consistirá en buscar
modelos fonatorios correctos, no disfónicos.
Glotis oval
También denominada fonoponosis hipocinética, hiatus en ojal, hipotonía
cordal.
Hay una hipotonía de los músculos vocales, hay un fallo en el
afrontamiento de los repliegues vocales durante la fonación. Es una
enfermedad de agotamiento, hay debilidad fonatoria.
Es el resultado de un trastorno puramente funcional. Y muchas veces, es
el resultado final de la forma hipercinética.
Características de la voz: tono habitual agudo, ataque vocal en forma de
golpe de glotis o ataque suspiroso, un habla intensa y precipitada o clavicular
con inspiraciones bucales y un tipo respiratorio costal superior o clavicular con
inspiraciones audibles.
El pronóstico depende de muchos factores, entre ellos podemos
destacar la posibilidad de separar al paciente de su actividad profesional. La
curación a veces es difícil por lo arraigados que están los malos hábitos. En
general, el pronóstico es peor que el de las disfonías hipercinéticas.
El tratamiento consistirá en una reeducación vocal y en la eliminación de
malos hábitos.
Voz de bandas
También denominada disfonía ventricular, voz ventricular, voz de los
pliegues vestibulares, voz de bandas ventriculares.
Es la fonación producida por el contacto de las bandas ventriculares o
pliegues ventriculares o falsas cuerdas vocales. Los verdaderos pliegues
vocales se mantienen generalmente en posición abducida. Puede ocurrir que
haya una vibración simultánea de las bandas y de los pliegues vocales
verdaderos cuyo resultado será una voz de tono doble o diplofónica.
Puede desarrollarse como consecuencia de una tensión muscular
excesiva en la región laríngea. También puede desarrollarse como sustituto de
voz en pacientes que tienen una grave enfermedad debilitadora o parálisis de
los pliegues vocales. En estos casos, la voz de bandas es deseable y recibe el
nombre de voz de bandas por sustitución.
En el primer caso, es decir, que un individuo hable con los pliegues
vestibulares pudiendo hacerlo con los pliegues vocales, se denomina voz de
bandas por usurpación.
Características de la voz: el síntoma principal es la disfonía, el tono de
voz está agravado, la extensión vocal es reducida, de intensidad pequeña y
ronca, los armónicos agudos desparecen. Es una fonación fatigosa y se hace
mucho esfuerzo en el cuello.
Los síntomas que presenta son: dolor, picor, tirantez, carraspera,
sensación de bulto en el cuello.
El tratamiento indicado es la reeducación vocal y el pronóstico
dependerá de la motivación que tenga el paciente.

Si se trata de hipertonía de falsas cuerdas se trabaja como si las verda-
deras estuvieran hipotónicas, por tanto con un tratamiento similar a casos con
disfonía por hipotonía cordal.
Falsete de la muda
También denominado puberfonía, muda de voz o trastorno mutacional.
Constituye la incapacidad de eliminar la voz de tono agudo de la
pubertad y sustituirla por la de tono más grave de la pospubertad y de la edad
adulta, en presencia de una laringe estructuralmente normal.
Por lo general, este tipo de disfonía es el resultado de factores
psicosociales, aunque puede haber otros distintos de los psicológicos como
son los trastornos endocrinos, la pérdida grave del oído o enfermedades
neurológicas.
La voz de estos pacientes es de tono agudo, de soplo y ronca.
Perelló explica por qué se produce este trastorno, de la siguiente
manera: “El cambio laríngeo anatómico se ha producido normalmente, pero no
así el cambio funcional. El adolescente, sorprendido por la alteración que sufre
su voz y no acostumbrado a oírse en un tono de voz tan bajo, siente aversión o
teme hacer el ridículo y procura seguir hablando con el tono de siempre. Este
trastorno, generalmente se produce en adolescentes tímidos con voz de bajo,
con lo que la profundidad de su nueva voz aún les desconcierta más”.
La estructura laríngea es normal. Se puede observar a nivel funcional
que la laringe se eleva mucho en el cuello o se inclina hacia abajo. Hay una
gran tensión en las cuerdas vocales y no aducen del todo en la línea media.
El tratamiento consiste en la reeducación vocal con un buen pronóstico
en general. Se debe explicar al sujeto la voz que se pretende conseguir y
realizar entrenamientos en el tono deseado.
2.4.4 Disfonías con lesiones mínimas asociadas
Son disfonías que se encuentran a caballo entre las disfonías puramente
funcionales y las orgánicas. Según Le Huche, prácticamente está involucrado
solo el factor funcional. Se puede considerar que son disfonías en origen,
funcionales y que van a dar lugar a una lesión de la mucosa y por tanto se va a
ver alterada la estructura.
Aparecen siempre por un abuso en la función o por mala técnica vocal.
Son alteraciones de la mucosa del repliegue vocal producidas y mantenidas por
un comportamiento vocal defectuoso.
Algunos autores tales con González consideran a este tipo de disfonías
como disfonías funcionales con alteración estructural orgánica. Su origen es
funcional y sin embargo presentan secundariamente organicidad ya que se
altera la normal estructura laríngea.
Nódulo
Es un engrosamiento localizado de la mucosa que se sitúa en el borde
libre del repliegue vocal (puede ser bilateral) y en la unión de su tercio anterior
con los dos tercios posteriores.
La principal causa de aparición de los nódulos parece ser el
sobreesfuerzo prolongado del mecanismo vocal. Por un mal uso y un abuso
vocal. Por ejemplo, por el uso de un nivel de tono habitual inadecuado,

demasiado alto o demasiado bajo mantenido por una excesiva tensión laríngea.
También se puede apreciar tos, carraspera y gritos excesivos.
Es bastante frecuente la aparición de nódulos en los niños.
No hay una voz característica que nos induzca a pensar que existen
nódulos. Es necesaria una exploración laringoscópica para su diagnóstico y
para ello, remitiremos siempre al paciente al otorrinolaringólogo.
Podemos escuchar, ante una voz con nódulos vocales, una voz
cascada, ronca, agravada (no siempre), áspera y de soplo.
En el estudio O.R.L. se puede observar que haya nódulos de formación
reciente (blandos, rojizos, vasculares, edematosos) o nódulos maduros (duros,
espesados, fibrosos). La oclusión glótica será incompleta.
El tratamiento indicado será quirúrgico si los nódulos son maduros y si
no, el tratamiento será la reeducación vocal para erradicar el comportamiento
de sobreesfuerzo.
El tratamiento irá orientado hacia reposo vocal, reducción del uso y
abuso de la voz, eliminación del ataque glótico y fonación en tono óptimo con
intensidad controlada por apoyo abdominal.
Pólipo vocal
Es el resultado de un proceso inflamatorio en la capa profunda de la
mucosa vocal (es una lesión inflamatoria en la capa submucosa). Se produce
un espesamiento de la cuerda vocal, se irrita y aparecen hemorragias. Cuando
la hemorragia es absorbida, el tejido de la zona se hincha y se forma el pólipo.
Suele aparecer en el borde libre de los pliegues vocales, en la unión
entre el tercio anterior y el tercio medio, igual que los nódulos. También puede
aparecer en la comisura anterior y ligeramente infraglótico. Es menos frecuente
que aparezca en la cara superior del repliegue vocal.
Se pueden describir dos formas de pólipo:
- Pólipo sésil o de base ancha, que puede abarcar una extensión
variada de los pliegues vocales, y
- Pólipo pedunculado, en el que la masa está sujeta al pliegue
vocal por un apéndice en forma de pedúnculo.
La etiología es un mal uso y un abuso vocal, aunque también puede ser
una consecuencia de alergias, desequilibrio tiroideo, infección de las vías
respiratorias altas, carencias vitamínicas, etc.
Presentan como síntoma, una voz ronca, de soplo, en ocasiones hay
diplofonía (cuando son pedunculados y tampoco siempre), la voz se rompe
súbitamente en ocasiones.
La oclusión glótica es incompleta.
El tratamiento es quirúrgico con una reeducación vocal pre y
postoperatoria de forma similar al tratamiento aplicado al caso de nódulos.
Úlcera de contacto
También denominado úlcera del aritenoides, granuloma de contacto,
granuloma vocal.
Es una alteración de la mucosa con pérdida de sustancia que puede
llegar a dejar al descubierto el cartílago aritenoides. Se localiza por lo general
en el tercio posterior de la glotis a nivel de la apófisis vocal de los cartílagos
aritenoideos. Puede ser unilateral o bilateral.

La causa de aparición de este tipo de patología es la hiperaducción de
las apófisis vocales de los aritenoides.
En general son pacientes con una historia relacionada con el estrés y
dificultades gastrointestinales (reflujo esofágico). Los pacientes se quejan de
dolor en la laringe, fatiga vocal y en ocasiones dolor en el lateral del cuello o el
oído, especialmente al tragar.
Los síntomas que presentan son: picores, tos improductiva, sensación
de estorbo en la garganta, dolor laríngeo, fatiga vocal.
El tono de voz suele ser grave y duro ataque glótico.
El tratamiento indicado pasa por un tratamiento antirreflujo, reposo vocal
y reeducación de la voz para tratar de relajar la emisión. Se evitará el susurro y
se eliminará en estos casos tanto el duro ataque glótico cuanto el tono de voz
inadecuadamente grave.
Edema de Reinke
También denominado edema de los repliegues vocales, corditis
polipoide, laringitis crónica hipertrófica, poliposis laríngea, etc.
Es un edema de la mucosa del repliegue vocal en el espacio de Reinke
que deforma la cara superior y el borde libre de dicho repliegue.
Puede ser unilateral pero casi siempre es bilateral. Abarca toda la
cuerda vocal en su longitud.
La causa es un abuso vocal constante combinado con el tabaquismo,
factor éste por lo general, constante.
La disfonía es severa y hay un descenso de la frecuencia fundamental.
Comienza disminuyendo poco a poco la potencia de la voz, luego hay
períodos de ronquera intermitente y a veces fatiga al hablar. Más adelante
desaparece el registro agudo y la voz hablada se va agravando.
La exploración laringoscópica muestra una masa de volumen variable,
de apariencia gelatinosa y blanquecina que se sitúa en la cara superior y borde
libre del repliegue vocal. Por lo general respeta la comisura anterior y se
extiende hacia atrás hasta la apófisis vocal, que también respeta.
El tratamiento indicado es quirúrgico con reeducación vocal pre y
postcirugía. Es importante la eliminación de los irritantes laríngeos.
2.4.5 Disfonías orgánicas
Las afecciones orgánicas pueden ser de diversa etiología.
Patología congénita
En este tipo de patología la disfonía se produce como consecuencia de
la anomalía. Por lo general, el principal tratamiento suele ser médico quirúrgico
aunque en ocasiones haya que controlar un posible desarrollo de la voz
deficiente.
Diafragma laríngeo: también se denomina sinequia cordal. Es una
anomalía estructural y representa distintos grados de oclusión laríngea. Es una
membrana que cubre ambas cuerdas vocales en su zona anterior, llegando a
veces hasta la parte media de las cuerdas vocales. El tratamiento indicado es
el quirúrgico.

Papiloma laríngeo congénito: También se denomina papilomatosis.
Tiene una etiología vírica. Es un crecimiento anormal de verrugas en la laringe.
El tratamiento es quirúrgico.
Surco cordal o sulcus cordalis: es un surco que corre paralelo al
borde libre del repliegue vocal, desdoblándolo. Es bilateral. El tratamiento es
quirúrgico y se suele hacer rehabilitación vocal cuando la voz no se ha
recuperado satisfactoriamente.
Patología adquirida
Este tipo de disfonías pueden tener un origen diverso, pueden ser:
traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas o
producidas tras una intervención quirúrgica en la que haya hecho falta la
intubación. Vamos a mencionar a continuación tres patologías adquiridas.
Parálisis laríngea: tiene lugar cuando queda afectado el nervio laríngeo
recurrente izquierdo por diversas causas, por ejemplo por una tiroidectomía,
por un traumatismo en el cuello, por tumores que comprimen el nervio o por
infecciones. Lo que ocurre es que se pierde la capacidad de abducir y de aducir
el pliegue vocal.
La parálisis puede ser unilateral o bilateral:
- Cuando es unilateral, el pliegue vocal suele estar fijado en la
línea paramedia. El resultado es que la voz del paciente muestra poca o nula
afectación, ya que el pliegue vocal no afectado, puede aproximarse al pliegue
paralizado de manera normal. Si la voz está afectada, la calidad es de leve
soplo y ligeramente ronca, con una intensidad algo reducida y a veces
diplofonía.
- Cuando es bilateral, el principal síntoma es el estridor
inspiratorio ya que la parálisis de los abductores impiden ensanchar mucho la
glotis en la inspiración. Al estar ambos pliegues fijados cerca de la posición
media, la fonación a veces parece normal porque ambos pliegues están
débilmente aducidos en una posición en la que pueden vibrar de una forma
pasiva, pero también al paso de la corriente de aire que sale. A veces, el
paciente puede experimentar una grave dificultad de inspiración por lo que hay
que realizar una traqueostomía o una aritenoidectomía que consiste en fijar
quirúrgicamente un aritenoides y su pliegue vocal asociado para proporcionar
una vía de aire.
La cuerda vocal paralizada tiene una amplitud reducida. La oclusión es
incompleta. La vibración es aperiódica y asimétrica.

Posibles posicionamientos en cuerda vocal paralizada
Quiste laríngeo: también se le conoce como quiste mucoso por
retención. Es una tumefacción que aparece en el repliegue vocal como
resultado de la acumulación de una secreción mucoide debida a la obstrucción
del conducto excretor de una glándula mucosa. Tiene color blanco y se asienta
en la vertiente superior o subglótica. Se parece al nódulo y al pólipo. La voz
suele ser ronca y el tratamiento es quirúrgico.
Cáncer laríngeo o carcinoma laríngeo. Es un tumor maligno que se
puede ubicar tanto en el sector glótico, supraglótico o infraglótico. El síntoma
principal es la disfonía. Su pronóstico depende de su grado de diferenciación
celular, de su ubicación topológica y de la existencia o no de metástasis en
otros órganos, de las posibilidades quirúrgicas y del posterior tratamiento.
2.4.6 Rinolalias o alteraciones de la resonancia
Están determinadas por cualquier desviación de la forma, el tamaño y la
consistencia del conducto vocal, por tanto, un aspecto muy importante a tener
en cuenta en las alteraciones de la resonancia es la postura, en especial, la de
la lengua.
Las alteraciones de la resonancia pueden ser tanto funcionales como
orgánicas.
Hipernasalidad
Se define como una resonancia nasal excesiva durante la producción de
vocales y consonantes orales. La intensidad de la voz del paciente suele ser
reducida y la inteligibilidad del habla también puede estar afectada.
Hiponasalidad
Se refiere a producciones del habla que son deficientes o carecen
totalmente de resonancia nasal. Es normal que haya una respiración bucal.
Nasalidad asimilativa afectada
Se caracteriza por una excesiva resonancia nasal de una vocal cuando
ésta se produce en el contexto fonético de una consonante nasal. Esta
nasalización excesiva de la vocal, se produce cuando el velo del paladar
permanece abierto demasiado tiempo para las consonantes que preceden a la

vocal afectada o se abre demasiado pronto para las consonantes que siguen a
la vocal afectada. Por lo general tiene un carácter funcional.
Postura defectuosa de la lengua y resonancia
Cuando la postura es anormalmente anterior: hay una resonancia vocal
débil y una calidad de voz afeminada. Es funcional y suele haber una abertura
oral mínima y con poca extensión de movimiento de la mejilla.
Cuando la postura es anormalmente posterior: también se dice que hay
una resonancia de saco. La lengua se encuentra retraída profunda y
posteriormente en la faringe. Esta resonancia es típica en la sordera y en algún
caso de disartria. La voz suena hueca y apagada. Tiene una falta de
resonancia plena.
Estridencia
Se produce cuando la laringe es elevada y la faringe se contrae
demasiado disminuyendo la longitud y anchura de la misma. Tiene un origen
funcional. El sonido resultante es un sonido metálico.

Introducción Tema III. EVALUACIÓN DE LA VOZ Y DE LA CONDUCTA
VOCAL
El tratamiento en voz no consiste en un probar y ver.
En la actualidad disponemos de medios técnicos que permiten evaluar y
ponderar los parámetros de la voz y del sonido. Es posible medir la intensidad,
el tono o frecuencia y otros parámetros implícitos en la producción de la voz y
del sonido.
Por otra parte, es posible realizar una exploración visual del
funcionamiento y estado de las estructuras anatómicas apreciando, en no
pocas ocasiones, lesiones o disfunciones que cursan con disfonía.
Un primera evaluación es, pues, la realizada por el otorrino o bien por el
foniatra.
La información proporcionada por la exploración unida a la historia
clínica del cliente nos permitirá diseñar pautas, ejercicios y orientaciones útiles
a fin de modificar una conducta vocal alterada.
Especial importancia tiene la valoración perceptual o evaluación de la
calidad de la voz junto a la exploración de la dinámica vocal, exploración que
pasa por la evaluación del tono, intensidad, resonancia, etc.
Sólo tras esta global evaluación es posible diseñar un programa de
tratamiento realista y ajustado al individuo concreto.
3.1 Historia clínica
Recogida de información, mediante entrevista directa.
3.1.1 Historia clínica
La historia clínica se completa mediante entrevista directa con el
paciente. En esta entrevista vamos a recoger toda la información que nos
interese y desde este momento ya estamos valorando la voz del paciente.
Los datos que nos interesa tomar en la historia clínica son:
- Datos personales del paciente: nombre, edad, profesión, etc.
- Historia médica: O.R.L. y otros.
- La descripción del problema y sus causas.
- Los tratamientos habidos y su incidencia en la voz.
- La aparición y la duración de la disfonía: de qué manera surgió
la disfonía y cómo ha evolucionado, etc.
- La variabilidad del problema: saber si la disfonía es siempre
igual o varía en función del momento, la situación, etc.
- Descripción del uso vocal diario: cómo utiliza la voz el paciente a
diario, si hace un uso profesional de la voz, etc.
- Descripción de situaciones de riesgo en el uso vocal.
3.2. Exploración perceptual
Consiste en hacer una valoración de la voz disfónica dentro de una
gama que va de lo normal a lo severo, teniendo en cuenta cinco aspectos
fundamentales de la voz, desde un punto de vista perceptual.
3.2.1 Exploración perceptual
En la exploración perceptual, lo que vamos a hacer es un análisis del
comportamiento vocal y para ello, vamos a pedir al paciente que realice una

serie de tareas locutivas en las que nosotros vamos a poder observar ese
comportamiento y vamos a ir anotando todo aquello que más adelante nos va a
guiar el trabajo de reeducación.
Las tareas que vamos a realizar son: conversación, lectura de un párrafo
en el que le pediremos que varíe el tono, la intensidad, el ritmo, etc. para ver si
es capaz de manejar los distintos parámetros de la voz y de qué manera, y
lenguaje automático como puede ser contar números.
Observaciones que vamos a tener en cuenta:
- Postura: cómo es la postura corporal.
- Tensión general: se puede manifestar de muy diversas maneras.
Debemos observar la postura, las manos, las piernas,
expresiones verbales, nerviosismo, etc.
- Tensión laríngea: observar la musculatura del cuello y la
posición de la mandíbula.
- Tensión de la musculatura facial: gesto de enfado, mandíbula
apretada, etc.
- Ataque vocal: si es fuerte, soplado o normal.
- Patrón respiratorio que utiliza en distintas lecturas.
- La frecuencia respiratoria: si es alta, baja o normalizada.
- Tipo de inspiraciones que hace: nasales, bucales, forzadas o no,
etc.
- Coordinación fonorrespiratoria: cómo es el final de las frases, si
llega el aire, si es áfono, si no se entiende, etc.
- Articulación: posibles dislalias, habla ininteligible, poca abertura
de mandíbula.
- Inteligibilidad del habla: tener en cuenta cómo es la inteligibilidad
del habla en distintas tareas como puede ser en los cambios de
ritmo, de tono o de volumen. Observar si varía esa inteligibilidad.
- Control del ritmo: observar si varía según las distintas tareas.
Velocidad del habla.
- Timbre de la voz: nasal, estridente, ronca, gutural, chillona,
sorda, etc.
- Tono: cómo es el tono medio y el tono habitual, si es capaz de
manejar los distintos registros de voz, observar si al cambiar de
tono de voz se experimentan cambios en los resonadores de
forma que se modifique el timbre de voz, valorar la entonación en
general.
- Se debe valorar igualmente si el tono habitual es coincidente con
el tono óptimo.
- Volumen: observar si se manejan las distintas intensidades de la
voz con facilidad. Ver si al mismo tiempo que se cambia la
intensidad hay cambios de ritmo, articulación o tono y observar si
se modifica la inteligibilidad del habla. Especial atención ha de
prestarse a la independencia tono-volumen o capacidad de
manejar el tono y el volumen de forma independiente.
- Ritmo: valorar la normalidad o no en el ritmo del habla.
Valoración de la voz disfónica

Hay cinco aspectos fundamentales que debemos tener en cuenta a la
hora de valorar una voz disfónica y lo hacemos a partir de las observaciones
descritas anteriormente:
- Dureza o tensión vocal: es una voz constreñida y forzada.
- Fenómeno de hiperfonía.
- Contracción de la musculatura del cuello e ingurgitación venosa.
- Lesiones por hiperfonación (nódulos).
- Voz soplada. Aire en la voz, voz de soplo.
- Escape de aire entre las cuerdas vocales por defecto de cierre
glótico. El caso extremo se da en la parálisis de cuerda vocal.
- Puede haber irregularidades del borde libre de la cuerda vocal
que produzca un cierre glótico incompleto.
- Ronquera, rasposidad, aspereza. No se debe confundir con la
disminución de la frecuencia fundamental. Se debe a una vibración
irregular de las cuerdas vocales. Se produce un bloqueo en la vibración.
No habrá una buena onda mucosa.
- Alteraciones de la resonancia:
- Hipernasalidad.
- Hiponasalidad.
- Alteraciones de la flexibilidad:
- Las variaciones de tono, intensidad y timbre de voz están
disminuidas o aplanadas en exceso.
- Otros síntomas vocales importantes:
- Fatiga vocal.
- Aclaramiento de garganta.
- Calentamiento de voz prolongado (cantantes).
- Disminución del rango vocal.
3.3 Evaluación de los parámetros de la voz
Medimos y valoramos el tono, la intensidad, la resonancia y el tiempo de
fonación.
3.3.1 Examen de la función respiratoria y del tiempo de fonación
Se trata de evaluar el uso que el paciente hace de la respiración cuando
la aplica a su fonación:
- Cómo se controlan los mecanismos respiratorios durante el habla.
- Ver la eficacia de esa respiración según la necesidad del hablante,
situación comunicativa, condiciones ambientales, etc.
- Los errores más frecuentes en el uso de la respiración, la insuficiencia
respiratoria, el habla con aire residual y en niños el habla en inspiración
Capacidad vital
Se mide con el espirómetro y muestra la cantidad de aire que puede
espirarse después de una inspiración máxima.

Si la capacidad vital es reducida, entonces el paciente tendrá dificultades
para sostener la fonación de manera eficaz o aumentará la tensión laríngea al
tratar de mantener una locución normal.
Puede igualmente evaluarse la capacidad respiratoria cara a la fonación
(Prater y Swift 1986) considerando como aceptable la emisión del fonema "s" o
"z", durante 10 segundos en niños prepuberales y 20-25 segundos en adultos.
Patrón respiratorio
Se observa en distintas tareas: conversación, lectura y proyección.
- Clavicular: aumenta la tensión laríngea y el aire es insuficiente.
- Torácico: no es suficiente para grandes actividades vocales.
- Diafragmático o abdominal: es el tipo de respiración más eficaz
para la fonación.
Los modelos clavicular y torácico se consideran inadecuados para
profesionales del habla.
Coordinación de los músculos que intervienen en la respiración
Se trata de observar cómo se coordina la musculatura en la respiración
para poder mantener un adecuado soplo fonatorio.
Mantener una inspiración lenta y gradual: observar el grado de
permeabilidad y funcionalidad nasal, ver si hay ruidos inspiratorios y anotar la
frecuencia respiratoria en segundos.
Mantener una espiración lenta y gradual: observar cómo es el control del
en la lectura de frases y oraciones de longitud variada.
Coordinación de la fonación y la respiración
Se trata de evaluar la eficiencia del cierre glótico durante la fonación y la
capacidad para controlar las fuerzas que actúan en la espiración.
- Tiempo máximo de fonación: TMF. La tarea consiste en mantener una
vocal sostenida. Es el tiempo máximo que un sujeto puede sostener la fonación
durante una espiración. Se miden tres fonaciones sostenidas y se registra el
tiempo de fonación más largo. La mayoría de los adultos pueden sostener una
producción de voz durante 15-20 segundos. Si no se llega a estos valores
podemos pensar que:
- hay un mal control del cierre glótico: escape de aire, soplo.
- hay un funcionamiento respiratorio insuficiente: falta de control
de soplo espiratorio, patrón respiratorio inadecuado.
Producción s/z (s/a): Se trata de evaluar la proporción entre el tiempo
máximo que un sujeto puede sostener la /s/ sorda y el que puede sostener la
/Z/ sonora (/g/) o bien una “a” mantenida. Los adultos normalmente pueden
aguantar unos 20”.
La patología en pliegues vocales se vendría expresada a través de la
relación entre la capacidad espiratoria y la capacidad fonatoria, estando
ésta última mermada en relación a la primera. A este fin se usa la
proporción de s/g en 1,20 como valores iniciales de patología laríngea.
Si hay un control deficiente de la respiración o la capacidad vital está
reducida, la relación también es aproximadamente igual a uno, pero para
detectar esto ya tenemos los valores de capacidad vital y TMF.

Si hay patología de los pliegues vocales, la producción de /s/ sorda suele
ser normal y la /z/ sonora, está acortada.
- Cociente de fonación: es lo mismo que flujo aéreo medio y se refiere al
aire que sale de la cavidad oral del sujeto durante la fonación. Sirve también
para observar la eficiencia de un sujeto en lograr el cierre glótico. Relaciona la
función respiratoria con la dinámica de las cuerdas vocales.
Cociente de fonación= capacidad vital/tiempo máximo de fonación.
Los valores medios son para los hombres, 145ml./sg y para las
mujeres137ml/sg.
Se aprecia igualmente dividiendo el tiempo máximo de exhalación
(emisión de aire exhalado) por el tiempo máximo de fonación. Valores inferiores
a 1 indican que la voz está cultivada.
Si el cociente de fonación es mayor a los valores normales, entonces
pensaremos en un cierre glótico insuficiente y si es menor, pensaremos en una
glotis fuertemente contraída.
Otro método para evaluar la eficacia respiratoria y el cierre glótico
consiste en leer un párrafo de lectura estándar durante el mayor tiempo posible
a lo largo de una sola espiración. Se registra el número de palabras y la
duración del tiempo en segundos. Deberíamos observar el patrón respiratorio y
que la fonación en todo momento fuese firme.
También podemos observar en la coordinación fonorrespiratoria, por
ejemplo contando números, si hay esfuerzo laríngeo, si hay fonación en
inspiración o si las inspiraciones son bucales, fuertes y sonoras.
3.3.2 Evaluación del tono
Vamos a valorar en esta apartado si el paciente utiliza de manera
habitual un tono de voz adecuado, es decir un tono de voz que le corresponde
por edad y sexo, si maneja el cambio de registro de manera adecuada y si
hace o no, excesivo esfuerzo. Para ello vamos a presentar distintas tareas en
las que tendremos que observar y anotar algunos valores relevantes.
Extensión tonal
En el habla normal deberíamos utilizar una extensión tonal de una
octava musical. Con ello nos referimos al número de tonos (desde el grave al
agudo) que un sujeto es capaz de emitir. Depende de las características
anatomofisiológicas de cada uno pero es susceptible de ser aumentada cuando
se trabaja la voz.
- Obtención del tono más grave: el sujeto empieza a cantar desde un
tono medio hacia abajo. Lo importante es que la voz no se rompa, no se vuelva
dicrótica. Se repite tres veces y se anota el tono más grave. Cada tono se
emite durante 2 segundos.
- Obtención del tono más agudo: se hace lo mismo pero desde un tono
medio hacia arriba.
Tono habitual
Se refiere al tono de voz utilizado más a menudo por el paciente, en la
conversación diaria. Se compara con el tono óptimo y se valora la necesidad o
no de tener que modificarlo. Métodos de evaluación:

- Registrar la voz en lectura, parar 8 o 10 veces y registrar el tono
en el que se encuentra. El tono que se repita con mayor
frecuencia corresponde al tono habitual.
- Con un medidor de frecuencias, se realiza la misma tarea que
antes y se procede de la misma manera.
Se le pide al paciente que diga una frase y que alargue la última vocal,
elegir para alargar la vocal “a”. Entonces se registra el tono o la frecuencia que
nos marca. Los valores medios para las mujeres oscilan entre los 220-260 Hz.
y para los hombres entre 100-140Hz.
Hay que observar si el tono corresponde al sujeto por sus características
físicas, edad y sexo; si la variación del tono es producto de un mal uso vocal
teniendo en cuenta sus hábitos, profesión, etc.
Puede apreciarse a través del habla espontánea, en lectura, en
narración, etc.
Puntos de partida sugeridos para determinar el tono vocal habitual
referidos a la frecuencia fundamental H0. (Modificado de Prater y Swift
1986:54).
HOMBRES MUJERES
edad en años NOTA H0 NOTA H0
adulto si 2 124 la# 3 227
17 do# 3 135 sol# 3 210
16 re 3 150 la 3 215
15 mi 3 165 la 3 220
14 fa 3 180 la# 3 235
13 sol 3 195 si 3 245
12 sol# 3 210 do 4 260
11 la 3 225 do 4 265
10 si 3 245 do 4 265
9 do 4 260 do# 4 275
8 re 4 295 do# 4 275
7 re 4 295 do# 4 280
6 mi 4 325 re 4 295
5 fa 4 350 mi 4 335
4 fa# 4 375 fa 4 355
3 sol 4 400 fa# 4 380
Tono óptimo
Es el nivel de tono en el que la voz se produce de modo más eficaz, con
la menor cantidad de tensión laríngea y la máxima comodidad de esfuerzo
físico.
Se supone que en los hablantes sin patología vocal, coincide con el tono
habitual. Métodos para su obtención:

- Método del 33%. [Boone1983]: el tono óptimo corresponde a la nota
situada a un tercio hacia arriba del tono más grave que el paciente
pueda emitir.
- El paciente tiene que emitir una expresión similar a ”hum-hum” como
asintiendo a una hipotética pregunta cuya contestación es afirmativa.
- El paciente debe bostezar y a continuación suspirar. El tono del suspiro
correspondería con el tono óptimo.
- Toser y a continuación, prolongando la emisión decir “eeee.”
Lo que más nos debe interesar en esta medida es ver el área del tono
general, no un valor exacto de tono. El término de tono óptimo es un término
que es discutido por distintos autores y no todos los métodos nos van a dar los
mismos valores. Otro aspecto a tener en cuenta es el momento de la
exploración, pues también pueden variar estos valores según la circunstancia y
el momento. Por todo ello nos interesa el área en el que se mueve el paciente,
es decir le debe corresponder según su edad y su sexo.
El tono óptimo o tono deseable se halla generalmente a 1/3 de la
extensión tonal.
En general se admiten los siguientes valores tonales:
- Voz adulta masculina 128 Hz.
- Voz adulta femenina 213 Hz.
- Niño prepuberal 262 Hz.
Cuando la diferencia entre tono habitual y tono óptimo es superior a dos
tonos es preciso realizar cambio tonal.
Evaluación del cierre glótico
- Comprobamos la fuerza del cierre glótico: se le pide al paciente que
tosa, carraspee o que emita una vocal con ataque glótico duro. Se trata de
comprobar que es posible la aducción de los pliegues vocales.
- Grado de tensión laríngea: en reposo, debemos bascular el tiroides con
facilidad; y en tareas locutivas debemos colocar el índice sobre el tiroides, sin
presionar, y observar que se producen muy leves movimientos de ascenso y
descenso que corresponden a las variaciones de entonación.
- Otros indicadores de tensión laríngea:
- Tensión excesiva en los músculos del cuello y de la cara.
- Calidad de la voz forzada y ataque glótico duro.
- Dolor laríngeo en presencia de una laringe estructuralmente
normal.
3.3.3 Evaluación de la intensidad
Se trata de valorar el control que tiene el sujeto de la intensidad de su
voz en distintas tareas. En general se realiza de manera subjetiva. Lo que más
nos interesa es observar si la intensidad de la voz del sujeto es adecuada o no
a las circunstancias. No hay un nivel de intensidad óptimo para un sujeto
determinado. Hay que tener en cuenta la actividad que se está realizando y el
momento en el que tiene lugar la comunicación, de manera que la intensidad
sea suficiente para poder oírse sin llegar a ser desagradable para el oyente.
Debemos evaluar la capacidad del paciente para controlar su intensidad
vocal en distintas condiciones. Se observará cambios en el tono y en la calidad

de la voz así como la posible tensión y el uso de los mecanismos de la
respiración.
El habla conversacional oscila entre 50 y 60 decibelios.
La intensidad de la voz se valora en distintas tareas: lenguaje
espontáneo, lectura de párrafos, producción de series numéricas. Todo ello,
variando las condiciones de emisión: con diferentes niveles de ruido de fondo,
a una distancia cada vez mayor del examinador, con un habla proyectada.
Es importante anotar las posibles causas de alteración en la intensidad
de la voz.
Independencia de tono – volumen
Se le pide al sujeto que hable o lea en voz alta, elevando el volumen. Se
halla igualmente el tono en vocales mantenidas.
Importa prestar atención a la habilidad o no para elevar al intensidad sin
elevación significativa del tono.
La no independencia tono volumen es tal vez el mayor riesgo de disfonía
en profesionales de la voz, docentes.
3.3.4 Evaluación de la resonancia
Debemos observar y evaluar las cavidades de resonancia desde un
punto de vista anatómico y funcional.
En relación a la exploración de la resonancia hemos de referirnos a las
fosas nasales, la cavidad oral y la faríngea.
Observaremos la constitución anatómica de los distintos órganos y
observaremos si hay asimetrías o no. Comprobamos la ejecución de las
praxias: si hay simetría en el movimiento, si es reducido o imposible realizar el
movimiento que se solicita, si hay coordinación y una velocidad adecuada, si
existen movimientos asociados. Examinaremos:
- Permeabilidad nasal: se trata de comprobar si respira de igual manera
por la narina derecha que por la narina izquierda.
- Movilidad del velo del paladar o competencia velofaríngea. Hay que
comprobar que el velo del paladar tiene una buena movilidad. Para ello,
pediremos al paciente que emita “a-a-a-a-a” y observaremos que
efectivamente en cada emisión vocálica, el velo del paladar asciende
hacia la parte posterior, hacia la faringe.
- Conformación dentaria y tipo de mordida.
- Músculos de la cara: praxias orofaciales.

La resonancia se evalúa en relación al grado y modo de articulación, a
través de la apertura de la cavidad bucal, y a la eficiencia y movilidad
velopalatina apreciada a través de la resonancia nasal. Básicamente se
distinguen dos modelos patológicos: hiper e hiponasalidad.
- Hipernasalidad o resonancia nasal aumentada, a causa de
fisuras palatinas, paresias, insuficiencia velar, etc.
- Hiponasalidad, generalmente causada por microrrinia,
alteraciones nasales, poliposis, rinitis, adenoides hipertróficas, etc.
3.4. Dimensiones físicas de la voz y del sonido
- El sonido es una sensación producida en el oído por el movimiento
vibratorio de los cuerpos, transmitido por un medio elástico, como es el aire.
Está determinado por unas vibraciones cuya altura e intensidad se
adaptan a las posibilidades de captación de nuestro oído.
- La voz es un producto fisicoacústico de la conducta vocal humana.
La voz en cuanto sonido lo produce el aire tras salir de los pulmones a
su paso por la laringe. El aire hace que vibren las cuerdas vocales. El sonido
inicial Frecuencia fundamental F0, es transformado en las cavidades de
resonancia.
Como fenómeno sonoro, la voz humana es una dimensión física que se
puede observar, medir y describir con la ayuda de métodos acústicos.
El estudio de la señal acústica proporciona información sobre la calidad
de la voz mediante el análisis de los principales parámetros acústicos que la
componen.
El análisis acústico de la voz tiene máxima relevancia en la
cuantificación de la disfonía.
La voz, como otros tantos sonidos, está determinada por cuatro
dimensiones:
- Frecuencia
- Amplitud o intensidad
- Duración
- Resonancia
3.4.1 La frecuencia
Parámetro acústico que se mide en ciclos o Herzios. Equivale al número
de ciclos del sonido. En voz se corresponde con la altura tonal.
El sonido se define como un disturbio causado en el aire. El sonido es
una vibración, entendiendo como tal, el movimiento de vaivén de un cuerpo. La
fuente de sonido vibra y transmite el sonido al aire, que al ser un medio
elástico, lo propaga hasta llegar al tímpano y es captado por el oído.
Para comprender mejor el fenómeno vibratorio, podemos asemejar el
comportamiento de una partícula en vibración en el aire, con el movimiento que
se produce en un péndulo y obtenemos como resultado, una forma de onda en
la que podemos describir los fenómenos acústicos.
El sonido se mueve como una onda longitudinal, es decir, que las
partículas se mueven hacia adelante y hacia atrás en el sentido de la
propagación del sonido (movimiento de compresión y de rarefacción).
Si atamos un lápiz a las ramas de un diapasón y pintamos con él en un
papel que se encuentre en movimiento, se registrará en el papel una vibración
sinusoidal. Como el diapasón vibra a una única frecuencia, el patrón registrado

en el papel es una curva sinusoide que se denomina onda y es la
representación del sonido en dos dimensiones: amplitud y tiempo.
La onda sinusoidal simple es una onda básica que nos permite entender
los parámetros acústicos que precisamos para el estudio de la voz.
En la onda sinusoidal simple (la producida por un diapasón por ejemplo)
podemos comprender las características de frecuencia, amplitud y tiempo que
nos producen la sensación de tono, volumen y ritmo, respectivamente. Y a
partir del estudio de la onda compleja (la que producimos cuando hablamos)
podemos comprender la característica de forma de la vibración, que a nosotros
nos va a producir la sensación de timbre de la voz.
Representación de dos ondas con distinta frecuencia:
Onda A, más grave. Onda B, más aguda.
A la oscilación de una partícula de aire se la llama ciclo, o lo que es lo
mismo, cada repetición completa de la forma de onda se denomina ciclo.
El número de ciclos que se repiten en un segundo se llama frecuencia y
se mide en Herzios (Hz).
Las nociones de frecuencia y tono son idénticas:
Frecuencia: es un hecho físico, objetivo, medible.
Tono: sensación psicológica, subjetiva.
Cuanto más alta sea la frecuencia de un sonido, más alto es el tono que
percibimos, diremos que el sonido es agudo. Y cuanto más baja sea la
frecuencia de un sonido, más grave será el tono que percibamos. La gama de
frecuencias que capta el oído humano oscila entre 20Hz y 20.000 Hz. Las
frecuencias que se encuentran por debajo son infrasonidos y las que se
encuentran por encima se llaman ultrasonidos.
La frecuencia básica de la vibración de un sonido, se conoce como
frecuencia fundamental (F0). En el campo de la voz, la frecuencia fundamental
es el sonido que producimos a nivel laríngeo, es decir, representa el número de
veces que las cuerdas vocales se abren y se cierran en un segundo de
fonación.
La F0 de un hombre adulto gira alrededor de los 120Hz, que
corresponde a una nota musical de un Si2 y la F0 de una mujer ronda los 220
Hz que corresponde a un La3. Cuando hacemos inflexiones de voz en el habla,
lo que ocurre es que hay variaciones de la F0o.
3.4.2 La amplitud o intensidad

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