Documento para exposición sobre historia clínica Adecuada para clases y para conocimientos básicos sobre lo que se tiene que saber para entrar a externado en medicina, información completa y buen resumen sobre lo necesario a la hora de evaluar pacientes y tratar pacientes para colocar la adecuada administración de el tratamiento

1. CREATIVO
HISTORIA CLÍNICA,
EVOLUCIONES E
INGRESO

2. HISTORIA
CLÍNICA

3. HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA
H. E. A.
REVISIÓN POR SISTEMAS
ANTECEDENTES
PREFIL SOCIAL
EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN CKÍNICA
PLAN DIAGNÓSTICO
PLAN TERAPÉUTICO
PLAN EDUCACIONAL
COMENTARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

4. DATOS GENERALES
·Nombre
·Edad
·Genero
·Estado civil
·Religión
·Procedencia
·Escolaridad
·Ocupación
·Dirección
·Teléfono
·Número de expediente:
01

5. ¿POR QUÉ CONSULTÓ MI PACIENTE?
¿CUÁNTO TIEMPO HA PASADO?
MOTIVO DE CONSULTA 02

6. HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ESCRIBE TODO LO QUE EL PACIENTE REFIERE DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS.
QUE HA TOMADO PARA EL ALIVIO DE LOS MISMOS, SI YA HA CONSULTADO ANTES Y
QUE LE HAN RECETADO. SI SE HA REALIZADO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, ETC.
A(APARICIÓN)
L (LOCALIZACIÓN)
I (IRRADIACIÓN)
C (CARÁCTER)
I (INTENSIDAD)
A (AGRAVAMIENTO/ALIVIO)
03

7. REVISIÓN POR SISTEMAS
·Cabeza
·Ojos
·Oídos
·Nariz
·Boca y Garganta
·Cuello
·Mamas
·Respiratorio
·Cardiaco
·Gastrointestinal
·Genitourinario
·Musculo-Esquelético
·Neurológico
·Piel y Faneras
04

8. Hídricos:
Micciones
Defecaciones
Alimentación
Horas de sueño:
ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS
GINECOBTÉTRICOS
05
Gestas (G)_____
Partos (P) _____
Abortos (AB) ____
Hijos vivos (HV)____
Hijos muertos (HM)_____
Fecha de ultima regla (FUR) _____
Fecha de ultimo Papanicolaou
(FUP)_____
Menarquía:_____
Anticonceptivos:___
Médicos:
Traumáticos:
Quirúrgicos:
Alérgicos:
Toxicomanías:
HEREDO
FAMILIARES

9. Se narra un breve párrafo sobre la vida
del paciente. Se describe su vivienda y
condiciones de vida, en qué trabaja o si ya
no lo ejerce profesión, si cuenta con
mascotas. En el caso de los niños, se
pregunta sobre su relación con sus
compañeros de estudio y sus amigos de la
cuadra.
PERFIL
SOCIAL
06

10. EXAMEN FÍSICO
07
P/A: ___
FR: ___
T°: ___
PESO: ___
TALLA: ___
FC: ___
SPO2: ___
IMC: ___
·Cabeza
·Ojos
·Oídos
·Nariz
·Boca y Garganta
·Cuello
·Mamas
·Respiratorio
·Cardiaco
·Gastrointestinal
·Genitourinario
·Musculo-Esquelético
·Neurológico
·Piel y Faneras

11. EXAMEN FÍSICO
07
Cabeza: Normocéfalo, buena implantación de cuero cabelludo, no se observa alopecia, no
deformaciones óseas ni lesiones, no se observan tensiones en cuero cabelludo, no se observan ni palpan
masas, tamaño adecuado y acorde al resto de su cuerpo.
Ojos: Simétricos en relación al cráneo, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras no ictéricas, no
ptosis palpebral, no presencia de nistagmo, no se observan epiforas ni lagañas cejas y pestañas
integras.
Oídos: Pabellón auricular simétricos, bien implantado, conducto auditivo externo permeable, no
otorrea, no otorragia, no dolorosos a la tracción, sin masas palpables ni visibles, agudeza auditiva
normal.
Nariz: Simétrica, tabique nasal centrado, narinas permeables, no se observan obstrucciones y no
presencia de rinorrea y epistaxis.
Boca y Garganta: Comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, no se observan ulceras en mucosa
oral, amígdalas no hipertróficas, no hiperemias, reflejo nauseoso conservado y lengua de tamaño
normal.

12. EXAMEN FÍSICO
07
Boca y Garganta: Comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, no se observan ulceras en
mucosa oral, amígdalas no hipertróficas, no hiperemias, reflejo nauseoso conservado y lengua de
tamaño normal. Úvula centrada, de coloración y aspecto normal.
Cuello: simétrico, buen tono muscular, con buena movilidad activa y pasiva, no se observan o palpan
masas ni adenopatías, sin plétora yugular.
Tórax: Simétrico, expandible. No masas palpables ni deformaciones óseas.
Corazón: Corazón rítmico, sincrónico con pulso radial, ausencia de soplos cardiacos.
Pulmones: BEAB, murmullo vesicular conservado, no se auscultan estertores, sibilancias ni
crepitancias.
Abdomen: simétrico, no cambios en la coloración de la piel, no signos de circulación colateral. RGI
positivos a 8x´, no se auscultan ruidos patológicos. A la percusión se encuentra matidez, timpanismo y
resonancia acorde a distribución anatómica de órganos en los cuadrantes abdominales. A la palpación
blando, depresible, sin dolor a la palpación, no masas, no organomegalia ni signos de irritación
peritoneal.

13. EXAMEN FÍSICO
07
Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, sin masas palpables ni visibles, ausencia
de secreciones.
Genito-Urinario: conservado, no signos de infección activa. Genitales externos de aspecto y
coloración normal. No se palpa globo vesical, puño percusión y puntos uretrales negativos.
Musculo-Esquelético: Conservado. Miembros superiores simétricos, no cambios en la coloración de la
piel, no masas palpables, no deformaciones óseas, no dolor a la palpación, movilidad activa y pasiva
conservadas. no doloroso a la movilidad. Miembros inferiores simétricos, no cambios en la coloración de
la piel, no signos observables de Insuficiencia venosa o Trombosis Venosa, no masas palpables ni
deformaciones óseas, movilidades activa y pasiva conservadas, no doloroso a la palpación ni a la
movilidad.
Neurológico: alerta, orientado en tiempo, espacio, lugar y persona. Glasgow 15/15 por valoración de
Escala del Coma de Glasgow, Fuerza muscular 5/5 según valoración de escala. No signos de alteración
de la conciencia, no pérdida de las sensibilidades, no parálisis ni parestesias.
Piel y Faneras: Piel hidratada, sin lesiones, normo térmica, elasticidad aumentada, con buena higiene
y sin lesiones.

14. IMPRESIÓN CLÍNICA
08
QUÉ DIAGNÓSTICOS ME PUEDEN ESTAR CAUSANDO LOS SÍNTOMAS EN
LA REVISIÓN POR SISTEMAS Y ME DEMUESTRAN LOS SIGNOS
CLÍNICOS AL EXAMEN FÍSICO.
PLAN DIAGNÓSTICO
09
¿QUÉ EXAMENES COMPLEMENTARIOS (DE LABORATORIO O
DE GABINETE) PUEDO SOLICITAR PARA CONCLUIR CON MI
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO?

15. 10
¿QUÉ FÁRMACOS PUEDO UTILIZAR PARA MEJORAR LAS CONDICIONES
CLÍNICAS DE MI PACIENTE?, ¿QUÉ CONTRAINDICACIONES
FARMACOLÓGICAS PRESENTA MI PACIENTE PARA NO ORDENAR X
FÁRMACO?
PLAN EDUCACIONAL
11
SE LE BRINDA PLAN EDUCACIONAL A PACIENTE SOBRE QUE DEBE COMER,
QUE PUEDE REALIZAR EN SUS ACTIVIDADES DIARIAS Y QUE NO. CÓMO
DEBE TOMAR SUS MEDICAMENTOS, EN QUE HORARIO. TAMBIÉN SE
EXPLICAN LOS EXÁMENES A REALIZAR Y SOBRE SUS CITAS CONTROL.
PLAN TERAPÉUTICO

16. 12
SE BASA EN LA EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
QUE CURSA MI PACIENTE O SOBRE LAS PATOLOGÍAS DESCCRITAS EN
LA IMPRESIÓN CLÍNICA, ENLAZANDO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS
ENCONTRADOS DURANTE TODA LA HISTORIA CLÍNICA E
INTERROGATORIO. SE DESCRIBEN LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DE
DICHOS FÁRMACOS, SUS CONTRAINDICACIONES EN MI PACIENTE Y
LOS DÍAS EFECTIVOS DE TERAPIA FARMACOLÓGICA.
COMENTARIO

17. ORDENES
Soluciones/sello de
heparina
Ingresa a (servicio
que va ingresado)
Ingresa a (servicio que va
ingresado)
Signos vitales de
servicio o cada cuento
hay que tomárselos
Vigilar por (dolor)
01
02
03
04
05
06
Reposo (Relativo,
absoluto)

18. ORDENES
Gracias
Laboratorios que se
dejaron
Medicamentos que se le
dejaron (ver unidosis)
PMS (Presentar medico
de servicio)
RCS (Reportar
cambios STAT)
07
08
09
10
11
12
Especiales (Rx,
Ultrasonido, etc)

19. NOTA DE EVOLUCIÓN
Paciente Femenina/Masculino de ___ años de edad conocido por:
Diagnósticos: ________________________
________________________
Datos Subjetivos (DS): Es lo que el paciente nos refiere, de cómo se
siente, si hay algo que le duele, si sigue igual o a disminuido o
empeorado.
Datos Objetivos (DO): P/A______ FC _____ FR _____ T° _____ SPO2 _____

20. Px. COTEPEP, afebril, Normocéfalo, cuero cabelludo bien implantado, no se observa
alopecia, no deformaciones Oseas ni lesiones, tamaño adecuado y acorde al resto de su
cuerpo, ojos simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntiva hidratada, no
edema palpebral, no ptosis palpebral, no presencia de nistagmo, no se observan
epiforas ni lagañas, cejas y pestañas integras; Pabellón auricular simétrico, bien
implantado, no otorrea, no otorragia, agudeza auditiva normal, Tabique nasal centrado,
narinas permeables, no se observan obstrucciones y no presencia de rinorrea y
epistaxis; Comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, no aftas, no caries, no se
observan ulceras en mucosa oral, amígdalas no hipertróficas, no hiperemicas, no se
observan puntos sépticos, reflejo nauseoso conservado y lengua de tamaño normal;
Cuello simétrico, buen tono muscular, con buena movilidad activa y pasiva, no se
observan o palpan masas ni adenopatías, sin plétora yugular, no rigidez, no lesiones;

21. Tórax simétrico, expandible, no lesiones; Pulmones BEAB, murmullo vesicular conservado,
no se ausculta estertores, sibilancias, ni crepitaciones; Corazón rítmico y sincrónico con
pulso radial, no soplos, no arritmias, no taquicardia; Abdomen blando depresible, sin
dolor a la palpación, ruidos gastrointestinales conservados, no se palapa organomegalia
ni signos de irritación peritoneal, no masas; Mamas simétricas, pezones pronunciados,
normocoloreadas, sin masas palpables ni visibles; Genitourinario no se palpa globo
vesical, puño percusión (+/-), puntos uretrales superior, medio e inferior (+/-); Genitales
externos normales (se observa sonda Foley), si es femenina no leucorrea, no
hemorragia; Extremidades simétricas, tono muscular conservado, FM 5/5 en miembros
inferiores y 5/5 en miembros superiores, reflejo osteotendinoso 2/4, babinski (+/-), no
edema; Neurológico conservado.

22. Nuevos Datos (ND): Orina, coprocultivos, van todos los nuevos resultados.
Plan Diagnostico: laboratorios que se le dejaron ese día.
Plan Terapéutico: Todos los medicamentos que se le dan al paciente.
Comentario: Paciente conocido(a) por notas previas de ingreso al servicio de
Mujeres/hombres con Diagnostico de ____

23. SIGNO DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICO O
ANOMALÍA
Signo de Aaron
Dolor/presión en epigastrio o tórax anterior al aplicar
presión firme y persistente sobre el punto de McBurney
Apendicitis aguda
Signo de Bassler
Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre
la pared abdominal y la cresta ilíaca
Apendicitis crónica
Signo de Blumberg Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal
Inflamación
peritoneal
Signo de Carnett
Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los
músculos de la pared abdominal
Foco intraabdominal
de dolor
Signo de Chandeleir
Dolor extremo en el abdomen inferior y la pelvis al
movilizar el cuello uterino
Enfermedad
inflamatoria pélvica
Signo de Charcot
Dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del
abdomen, ictericia y fiebre
Coledocolitiasis
Signo de Claybrook
Acentuación de los ruidos respiratorios y cardiacos en
toda la pared abdominal
Rotura de víscera
abdominal

24. Signo de Courvoisier Vesícula biliar palpable en presencia de ictericia indolora Tumor periampular
Signo de Cruveilhier Varices venosas en el ombligo (cabeza de medusa) Hipertensión portal
Signo de Cullen Color azulado periumbilical Hemoperitoneo
Signo de Danforth Dolor en el hombro al inspirar Hemoperitoneo
Signo de Fothergill
Masa en la pared abdominal que no atraviesa la línea media y
sigue siendo palpable cuando se contrae el músculo recto
abdominal
Hematomas del
músculo recto
abdominal
Signo de Grey Turner
Zonas locales de cambio de color alrededor del ombligo y en
los costados
Pancreatitis
hemorrágica aguda
Signo de Kehr
Dolor en el hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir
el cuadrante superior izquierdo del abdomen
Hemoperitoneo

25. Signo de Mannkopf Aceleración del pulso al palpar un abdomen doloroso
Ausente si el
paciente finge
Signo de Murphy
Dolor causado por la inspiración al comprimir el
cuadrante superior derecho del abdomen
Colecistitis aguda
Signo del obturador
La flexión y rotación externa del muslo derecho en
decúbito supino derecho del abdomen
Absceso pélvico o
masa
inflamatoria
Signo del psoasilíaco
Dolor al levantar y extender la pierna contra una
resistencia
Apendicitis con
absceso
retrocecal
Signo de Ransoholf Pigmentación amarillenta de la región umbilical
Rotura del
conducto
colédoco
Signo de Rovsing
Dolor en el punto de McBurney al comprimir el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen
Apendicitis aguda
Signo de Ten Horn Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho Apendicitis aguda

26. CLÍNICA DE
INGRESO
HISTORIA

27. Contenidos Nombre completo Px
Motivo de Consulta
Historia de la
enfermadad
Antecedentes:
Médicos
Traumáticos
Quirúrgicos
Familiares
Alérgicos
1.
2.
3.
4.

28. Contenidos
Gestas
Partos
Cesáreas
Abortos
Hijos Vivos
Hijos Muertos
FUR
FUP
5.Antecedentes gineco
- obstétricos

29. CABEZA
OJOS
OÍDOS
NARÍZ
BOCA Y GARGANTA
CUELLO
CARDÍACO
RESPIRATORIO
GASTROINTESTINAL
GENITOURINARIO
6. REVISION POR SISTEMAS
MUSCULO -
ESQUELETICO
NEUROLÓGICO
PIEL Y FÁNERAS
6. REVISION POR SISTEMAS

30. EXAMEN FISICO

31. SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
FRECUENCIA CARDÍACA Y
RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
SATURACIÓN DE
OXÍGENO
12
PESO
TALLA

32. CABEZA: Normocéfalo, buena implantación de cuero cabelludo, no se
observa alopecia, no deformaciones óseas ni lesiones, no se observan
tensiones en cuero cabelludo, no se observan ni palpan masas,
tamaño adecuado y acorde al resto de su cuerpo.
Ojos: Simétricos en relación al cráneo, pupilas isocóricas y
fotorreactivas, escleras no ictéricas, no ptosis palpebral, no
presencia de nistagmo, no se observan epiforas ni lagañas en cejas y
pestañas integras.

33. Oídos: Pabellón auricular simétricos, bien implantado, conducto
auditivo externo permeable, no otorrea, no otorragia, no dolorosos a
la tracción, sin masas palpables ni visibles, agudeza auditiva normal.
Nariz: Simétrica, tabique nasal centrado, narinas permeables, no se
observan obstrucciones y no presencia de rinorrea y epistaxis.

34. Boca y Garganta: Comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, no
se observan ulceras en mucosa oral, sin presencia de disfagia u
odinofagia, amígdalas no hipertróficas, no hiperemias, reflejo
nauseoso conservado y lengua de tamaño normal.
Cuello: simétrico, buen tono muscular, movilidad activa y pasiva
conservada, no se observan o palpan masas ni adenopatías, no
plétora yugular, no reflujo hepato-yugular

35. Tórax: Simétrico, expandible a la inspiración.
Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, sin
masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones.
Corazón: Corazón rítmico y sincrónico con pulso radial, ausencia de
soplos cardiacos.
Pulmones: BEAB, murmullo vesicular conservado, no se auscultan
estertores, sibilancias ni crepitancias.

36. Abdomen: Ruidos Gastrointestinales (peristálticos) audibles, Blando y
depresible a la palpación, sin dolor a la palpación, no masas, no
organomegalia ni signos de irritación peritoneal, signo de Bloomberg
negativo, signo de Murphy negativo.
Genito-Urinario: No se palpa globo vesical, puño percusión y puntos
uretrales negativos, Genitales de aspecto normal.

37. Musculo-Esquelético: Miembros superiores e Inferiores simétricas,
tono muscular conservado, FM: 5/5 en miembros superiores y 5/5 en
miembros inferiores, Reflejo Osteotendinoso conservados
Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio, lugar y persona, Glasgow
15 pts. Babinski (-).
Piel y Faneras: Piel hidratada, sin lesiones, normo térmica, elasticidad
aumentada, con buena higiene y sin lesiones. Se observa palidez (si hay),
sensibilidad térmica profunda conservada.

38. NOTA DE
AUTORIZACIÓN
QUIRÚRGICA

39. Yo_____________________de____ años de edad me identifico con DPI
________________________ AUTORIZO al médico y paramédico del Hospital
Nacional____________________, realice los procedimientos necesarios para
mi persona incluyendo tratamiento quirúrgico y administración de
anestesia estando enterado (a) y consciente de los riesgos y
complicaciones que esto pueda conllevar por lo que eximo de toda
responsabilidad legal al personal antes mencionado y estando de
acuerdo con lo anterior firmo la presente.
•
_______________________________

40. NOTA DE
INTERCONSULTA
MÉDICA

41. Motivo de evaluación
Documento sanitario de médico a médico que tiene como finalidad dar
soporte a toda solicitud de diagnóstico, estudios, etc., que sobre un
paciente determinado se realice a otro servicio.
Hoja de Interconsulta por especialidad
•Nombre del paciente •Edad •No. Registro Médico
•Servicio •Cama
•Solicitud de evaluación por (Medicina interna, cirugía, traumatología,
ginecología, psicología, oftalmología, odontología, radiología, nutrición,
entre otros.)

42. •Datos positivos de historia clínica y examen físico.
•Antropometría
•Diagnóstico actual
•Laboratorios
•Tasa de filtrado glomerular
•Rayos X
•Hallazgos
•Tratamiento Actual

44. ENTERADO DE
CASO

45. Redacción completa de caso clínico, donde médico se entera sobre el
historial del paciente y conoce más respecto al caso, favoreciendo la
relación médico-paciente.
Enterado de caso
•Datos Generales
•Nombre •Edad •Sexo •Religión •Estado Civil
•Escolaridad •Ocupación •Domicilio •Procedencia
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad Actual

46. REVISIÓN POR
SISTEMAS
•Cabeza
•Ojos
•Nariz
•Boca
•Oídos
•Cuello
•Tórax
•Abdomen
•Genitourinario
•Neurológico
•Músculo Esquelético
•Piel y Faneras
ANTECEDENTES
Antecedentes Fisiológicos
•Hídricos •Micciones •Defecaciones
•Alimentación •Horas de sueño
Antecedentes No Patológicos
•Médicos •Quirúrgicos •Traumáticos
•Alérgicos
Antecedentes Gineco-Obstétricos
•Gestas •Partos •Cesárea •Menarquía
•Hijos Vivos •Hijos Muertos •Abortos
•Fecha de última regla •Fecha de último papanicolau
•Anticonceptivos

47. ANTECEDENTES
Factores de Riesgo
•Transfusiones
•Inicio de vida sexual
•Parejas Sexuales
•Drogas
•Ets
•Cocina con leña
•Fuma
•Toma
PERFIL SOCIAL
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales
•P/A •SPO2 •F.C •F.R •T •W •TALLA
•IMC
•Examen Físico
IMPRESIÓN CLÍNICA
NUEVOS DATOS
•Resultados de laboratorios de ingreso.
PLAN DIAGNÓSTICO
•Exámenes especiales a realizar que ayudarán al diagnóstico.
PLAN TERAPÉUTICO
COMENTARIO

48. ¡Muchas gracias!
Borcelle