2. HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACION
Genero Masculino
Edad 69 años
Etnia Mestizo
Fecha de nacimiento 19/09/ 1952
Procedencia Manta
Fuente de informacion Mixta colabora el paciente y esposa
Ocupación Jubilado
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Clínicos
Hipertensión Arterial
• Losartan 50 mg C12H
• Carvedilol 20 mg CD12H
• Clopidogrel 75mg QD
Diabetes Mellitus
• Insulina NPH CD12H
• Metformina 850mg QD
Neuropatía diabética No recuerda
Hiperplasia prostática benigna – presunto diagnostico de
carcinoma in situ de la próstata
Infarto Aguado de Miocardio
Antecedentes alérgicos No refiere
Antecedentes quirúrgicos
Cateterismo con stent en dos
ocasiones
4. Comentarios:
Ritmo sinusal
Secuela inferior
Alteración de repolarización inferior
24/01/2019
Electrocardiograma de reposo
5. Comentarios:
SIV 11 DDVI PP1
Remodelado concéntrico del VI
Masa absoluta del VI de 207 grs.
con un índice de masa de 119 gr/m
Aurícula izquierda con un área de
20 cm
Hipocinesia en segmento inferior
medio apical
Fracción de eyección estimada en 71%
Válvula aortica normal
Válvula mitral con insuficiencia leve
Válvula tricúspide con insuficiencia leve
Los espesores, diámetros y función
sistólica del VD conservados pericardio
libre
12/02/ 2019
Examen: Ecocardiog Doppler y color
6. Resultados:
Riñones de estructura y tamaño conservado
Presenta algunos microlitros de 9mm sin dilatación pielocalicial
Vejiga urinaria presenta retención postmiccional
29/ 04/ 2021
Ecografía de próstata
Resultados:
Próstata de tamaño aumentado – Hiperplasia Prostática
Benigna IV.
Vejiga urinaria presenta retención postmiccional
Ecografía Renal
7. Trastorno prostático
Evaluado por urología
Antecedentes de COVID
Presenta síntomas infravesicales mixtos de larga evolución ( mas de 5 años ), los
últimos 6 meses se intensificaron, chorro débil, entrecortado, disuria, polaquiuria,
sensación de llenado, nicturia
Tacto rectal: Próstata grado 3, dura y pétrea
Plan:
Se solicita biopsia prostática, aguja única o múltiple cualquier vía
Patología Biopsia
05/07/2021
10. ANTECEDENTES PERSONALES
Hábitos
Tabaco Dejo
Alcohol Dejo
Alimentación 3 veces al día
Hidratación 1 litro de agua
Diuresis 3 veces al día
Catarsis 3 día por medio
Actividad Física No realiza
Vacunación Covid-19 3 dosis
12. EVOLUCION
Paciente de 69 años de edad, que acude a consulta externa por presentar
cuadro clínico de mialgia de 4 meses de evolución, el cual se exacerba post
tratamiento de radioterapia y COVID con antecedentes de diabetes mellitus
tipo2, hipertensión arterial y cáncer de próstata en tratamiento, esta en
tratamiento para dolor con neuropatía diabética.
13. REVISION DE ORGANOS Y SISTEMAS
Sistemas Signos y síntomas
Cardiovascular Sin evidencia patológica
Respiratorio Sin evidencia patológica
Gastrointestinal Sin evidencia patológica
Musculo esquelético Dolor en piernas
Endocrino Sin evidencia patológica
Nervioso Sin evidencia patológica
Genitourinario Sin evidencia patológica
Tegumentario Sin evidencia patológica
15. • Ojos: isocóricas reactivas
• Nariz: no congestión nasal no secreciones, puntos sinusoidales negativos.
• Oídos: canal auditivo permeable, membrana timpánica normal
• Oro faringe: No presencia de hipertrofia
• Cuello: no presencia de adenopatías. Tiroides: 0.
EXAMENES FISICO
16. Tórax: Simétrico, sin lesiones
Pulmón: expansión pulmonar simétrico amplitud normal, no dolor al tacto
murmullo vesicular conservados sin ruidos agregados
Corazón: ritmo regular , normofoneticos no presencia de soplos
Abdomen: Ruidos hidroareos presentes, blando depreciable no doloroso a
la palpación profunda ni superficial.
17. Diagnostico
• No
Terapéutico
• No farmacológico
Fisioterapia
• Farmacológico No
Educacional
• Mejorar estilos de
vida
• Alimentación
balanceada
• Ingesta de frutas,
verdura, cereales
integrales, evitar
alimentos
procesados
• Actividad física
• Fomentar medidas
de bioseguridad
• Higiene corporal
Seguimiento
• Acudir a
emergencia en caso
de presentar signos
alarma
