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1. ESLABONES CRITICOS
DE MUERTE MATERNA
DELEGACION CHIAPAS
REGION SELVA
H.R. OCOSINGO
OCOSINGO, 24/06/21

2. DATOS GENERALES
ESLABONES CRITICOS DE MM
NOMBRE: DALIA IVONNE GOMEZ VAZQUEZ. EDAD: 32 años
ORIGINARIA Y RESIDENTE DE OCOSINGO, CHIAPAS. LENGUA ESPAÑOL, NIVEL ESCOLARIDAD MAESTRA DE
NIVEL PRIMARIA EN PATRIA NUEVA. TOXICOMANIAS NEGADAS. ORIGINARIA Y RESIDENTE DEL MUNICIPIO DE
OCOSINGO, UNION LIBRE, RELIGION CRISTIANA, LA CASA QUE HABITA ES PROPIA, MATERIAL TECHO DE LOSA,
PISO FIRME, CON 3 DORMITORIOS, COCINA Y SERVICIOS BASICOS. CON HABITOS HIGIENICO Y DIETETICOS
BUENO.
APP: NO CRONICOS DEGENERATIVOS, NO ENDOCRINOS, CARDIOPATIASGRUPO/RH: O+.
POSITIVA A COVID CON INICIO DE SINTOMAS 21 DE ABRIL, PRUEBA RAPIDA NEGATIVA,
POSITIVA POR PCR TOMADA 23 DE ABRIL Y REPORTE EL 28 DE ABRIL. CIRUGIA, ALERGIAS Y
HEMOTRANSFUSIONES NEGADAS, SIN ETS.
AGO: Menarca 12 años, Ritmo 28X4, IVSA 25 años, NPS 01, FUM: 11/09/2020. G:1 P:1, C:0,
A:0. MPF (-). Control prenatal: 4 en total. Inicio a las 25 SDG 10/03/2021. Ultima el 23 de
jun/2021.

3. CONTROL PRENATAL
ESLABONES CRITICOS DE MM
1ª CONSULTA
PRENATAL MED
FAM
• 10/03/2021: EMB 25.1 SDG POR USG. NORMOEVOLUTIVO RO. 2 (EDAD Y
PRIMIGESTA) PLAN CONTROL PRENATAL EN HR.
CONSULTA
TRIAGE
RESPIRATORIO
• 23/04/2021. CUADRO SOSPECHOSO A COVID-19. (TOS SECA, ANOSMIA, ODINOFAGIA, RINORREA,
DISGEUSIA, DIARREA, Y HERMANA CONFIRMADA A COVID-19). PRUEBA RÁPIDA NEGATIVA. SE TOMA
PCR Y SE ENVÍA A LABORATORIO ESTATAL, REPORTADO VÍA TELEFÓNICA POSITIVA A COVID-19. VALORADA
ADEMÁS POR GYO EN EL TRIAGE, CON EMBARAZO DE 30.4 X USG. PLAN MANEJO AMBULATORIO,
AISLAMIENTO DOMICILIARIO, CITA ABIERTA A URGENCIAS CON DATOS DE ALARMA..
2ª CONSULTA
PRENATAL MED
FAM
• 17/05/2021. EMBARAZO DE 30.5 SDG x FUM. USG TRASPOLADAO 34.1. NORMOEVOLUTIVO RO. 2.
PLAN CONTINUA CONTROL PRENATAL EN HR OCOSINGO. VALORACION POR GYO.

4. CONTROL PRENATAL
ESLABONES CRITICOS DE MM
3a CONSULTA PRENATAL
GYO
• 19/05/2021. EMBARAZO DE 34.2 X USG. ANTECEDENTE DE COVID.
PLAN CITA EN 4 SEMANAS A GYO CON USG DE CONTROL. CITA
ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA
4ª CONSULTA PRENATAL
GYO
• 23/06/2021. EMBARAZO DE 38.6 SDG X USG DEL TERCER TRIMESTRE NO CONFIABLE, 40.5 X
USG TRASPOLADA DEL PRIMER TRIMESTRE. PLAN ENVIO A URGENCIAS PARA REGISTRO
CARDIOTOCOGRAFICO

5. ATENCION HOSPITALARIA
SEGUNDO NIVEL
ESLABONES CRITICOS DE MM
URGENCIAS HR (MED
GRAL)
• 23/06/2021. 16: 14. EMBARAZO DE 40.5 SDG X FUM, SIN
TRABAJO DE PARTO. EF. PUVI SL PC DD FCF 158, MOVIMIENTOS
ACTIVOS PRESENTES. PLAN PSS. E INTERCONSULTA A
GINECOOBSTETRICIA.
URGENCIAS VAL X GYO
• 23/06/2021. 17:10. EMBARAZO DE 40.5. SDG X FUM TIPO 1. TRABAJO DE PARTO EN FASE
LATENTE. OBESIDAD GRADO 1. EF. UTERO GESTANTE, FU 31, PESO ESTIMADO 3200 X
JHONSON, PUVI SL CEFALICO, DD, FCG 156. PSS REACTIVA. CANDIDATA A INDUCCIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO.

6. ATENCION HOSPITALARIA
SEGUNDO NIVEL
ESLABONES CRITICOS DE MM
URGENCIAS HR GYO
• 24/06/2021. 02:30. EMBARAZO DE 40.6 SDG X FUM, TRABAJO DE
PARTO EN FASE LATENTE, SE INICIA INDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO CON PROSTAGLANDINAS.
URGENCIAS MED
FAMILIAR
• 23/06/2021. 02:40. EMBARAZAO DE 40.6 SDG X FUM, TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE,
RUPTURA ESPONTANEA DE MEMBRANA. PASA A LABOR A VIGILANCIA ESTRECHA DEL BINOMIO.

7. ATENCION HOSPITALARIA
SEGUNDO NIVEL
ESLABONES CRITICOS DE MM
LABOR HR
• 24/06/2021. 02: 48: EMBARAZO 40.6 SDG, TRABAJO DE PARTO EN
FASE LATENTE, PLAN. CONDUCCION Y VIGILANCIA DEL TRABAJO DE
PARTO. REPORTE DE LABS: 23/O6/2021. 18:36. HB 11.8, HCT 33.8.
PLAQUETAS 127. TP 9.9, TPT 25.1. INR 0.88. LEUCOS 9200. O
POSITIVO.
EXPULSION
• 24/06/2021. 02:48 - 09:00 PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO EN 6 HORAS, SE ATIENDE EL
PARTO VIA VAGINAL POR R4 GYO. CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO, EXPULSION A
LAS 9:30 , ALUMBRAMIENTO A LAS 09: 34 AM.
• SANGRADO TRANSVAGINAL ABUNDANTE X ATONIA UTERINA A LAS 09:35. MAS DESGARRO
PERINEAL 3B, REPARADO.
• MANEJO ESCALONADO DE ATONIA UTERINA CON UTEROTONICOS: OXITOCINA 10 UI A LA
EXPULSION DEL PRODUCTO, 09:35 ERGOMETRINA. 09:45 CARBETOCINA.
• TECNICA DE ZEA DURANTE EL MANEJO CON MEDICAMENTOS.
• SANGRADO ESTIMADO 900.
• PASA A SALA DE QUIROFANO 09:52.

8. ATENCION HOSPITALARIA
SEGUNDO NIVEL
ESLABONES CRITICOS DE MM
QUIROFANO
• 24/06/2021. 09:55 INGRESA A SALA CON SIGNOS VITALES: TA 75/42. FC 139 FR 22. SAT 92%.
RESUSCITACION CON CRISTALOIDES 2500 CC.
• INICIO DE CIRUGIA 10:04 TERMINO DE CIRUGIA: 10:55
• PARO CARDIORESPIRATORIO 10:20. INICIO RCP 10:20. 8 CICLOS DE REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR. (ADRENALINA, ATROPINA, BICARBONATO).
• TRANSFUSION DE 2 PG. 10:30, 10:40
DEFUNCION
• 24/06/2021. 11:37 FALLECIMIENTO

9. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
• Inicio de control prenatal en el segundo trimestre.

10. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
• No se actualizó el riesgo obstetrico al padecer COVID.

11. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
• Se envío con oportunidad a GYO.

12. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
• Se envío con oportunidad a GYO.

13. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
Hemorragia obstétrica con atonía uterina
ERI con descoordinación en la reanimación.

14. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
NA.

15. ESLABONES CRITICOS
ESLABONES CRITICOS DE MM
Programas
Preventivos
Detección
de riesgo
Atención
prenatal
Referencia
Atención
prenatal 2º
nivel
Parto Puerperio
Recién Nacido
• Pese a que los familiares tenían conocimiento de que el producto venia en
posición anómala, decidieron continuar con el parto.

16. PLAN PARA LA REDUCCIÓN DE LA MUERTE MATERNA
ANALISIS DE MUERTE MATERNA

17. PLAN
TÍTULO
SITUACION COMPROMISO RESPONSABLE FECHA DE
CUMPLIMIENTO
NOTIFICACION TARDIA AL
CUERPO DIRECTIVO
NOTIFICAR A TIEMPO EN LOS
GRUPOS DE WATSAPP
EQUPO ERI INMEDIATO
PERSONAL INSUFICIENTE
PARA TENER DOS
QUIROFANOS DISPONIBLES
GESTIONAR ANTE EL EGAS
PLANTILLA DE ENFERMERIA
DIRECTOR Y ADMINISTRADOR INMEDIATO
DESCOORDINACION EN LOS
EQUIPOS ERI
SIMULACROS EN TODOS LOS
TURNOS
DIRECTOR, COORDINADORES
MEDICOS, JEFATURA DE
ENFEMRERIA
7 DIAS
INFORMACION INOPORTUNA
AL FAMILIAR
ESTABLECER PROCESO DE
INFORMACION Y VIGILAR SU
APLICACIÓN LAS VECES QUE SEAN
NECESARIAS
DIRECTOR, COORDINACION
DE EDUCACION Y CALIDAD
15 DIAS