Exposición de Apendicitis en niños

1. APENDICITIS
VA L E R I A I S A M A R B E R M A N H E R N Á N D E Z

2. INTRODUCCION
• Visible desde la 8ª semana de desarrollo
embriológico
• Divertículo del ciego, longitud de 6-9 cm
• Relación de su base con el ciego permanece
constante, la punta puede encontrarse retrocecal,
pélvica, subcecal, preileal o pericolica derecha

3. INTRODUCCION
• Es la causa más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico y de patología aguda quirúrgica en la
infancia y en el niño mayor y en general afecta a
un niño por lo demás sano.
Incidencia
8.7% en
hombres
6.7% en
mujeres

4. INTRODUCCION
• Charles McBurney
– Contribuyo más en tratamiento de apendicitis
– 1889: Publicó el Punto de McBurney
– Punto de McBurney: sitio de hipersensibilidad máxima, en
adultos 1.25-5 cm adentro de la apófisis espinosa anterior
derecha del iliaco, en una línea trazada desde ese punto
hasta el ombligo
– 1894: Sugirió la incisión de McBurney
– 1982: Semm, primer apendicetomía laparoscópica exitosa

5. INCIDENCIA
• Trastorno quirúrgico agudo más común del
abdomen
• 10% población occidental
• 2ª - 4ª década de la vida
– Edad promedio de 31.3 años
– Edad media 22 años
• Ligera predominancia en varones
– H:M, 1.2-1.3 : 1
• Incidencia ha ido disminuyendo por razones no
claras

6. MORFOLOGÍA
•Forma Cilíndrica, 6- 12 cm de longitud
ya hasta 7mm de diámetro. con base
en la confluencia de las 3 tenias cólicas
del ciego.
•Variaciones anatómicas:
Normalidad
Retrocecal ( 25%)
Pélvica (5%)
Mesocólica (1%)

7. FISIOPATOLOGIA
• Obstrucción de la luz del apéndice
– 60% fecalito obstructivo
– 35% hipertrofia tejido linfoide
– 4% por CE
– 1% por Tumoración
• Obstrucción proximal luz apendicular
– Capacidad luminal normal 0.1 ml
• Obstrucción en asa cerrada
• Secreción normal por mucosa apendicular
• Rápida distensión

10. FISIOPATOLOGIA
• Estimulación terminaciones nerviosas de fibras
viscerales aferentes
– Dolor vago, sordo y difuso en meso o epigastrio
– Nauseas y vómitos reflejos
• Estimulación peristaltismo por distensión súbita
– Dolor tipo cólico al inicio
• Continua: secreción mucosa  distensión 
multiplicación bacteriana en apéndice
• Incremento presión del órgano, se excede
presión venosa

11. FISIOPATOLOGIA
• Oclusión capilares y venulas, pero continua flujo
arteriolar de entrada
– Ingurgitación y congestión vascular
– FAE afectado después  Infartos
• Proceso inflamatorio incluye rápidamente serosa
y peritoneo parietal, lo que suscita el cambio del
dolor hacia el cuadrante inferior derecho
• Distensión + proliferación bacteriana + alteración
del riego + infarto = Perforación
– Más común borde antimesenterico

12. PATOLOGIA
• Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)
– Edema de la mucosa
• Apendicitis aguda flegmonosa (supurativa)
– Abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa
• Apendicitis purulenta
- Micro abscesos y exudado purulento periapendicular
• Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)
– Trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia
de ulceración y necrosis de la mucosa

14. BACTERIOLOGIA

15. CLÍNICA
• Dolor abdominal agudo (cólico, región periumbilical)
• Incremento rápido de intensidad
• Antes de 24 h migra hacia CID
• Náuseas
• Vómitos
• Fiebre de 38º C
• Dolor se incrementa al caminar y al toser

16. DIAGNÓSTICO
• Evaluación clínica
– DOLOR ABDOMINAL
• Epigastrio y mesogastrio inicialmente
• 4-6 hrs se localiza en FID
– Acompañantes
• Anorexia casi siempre (AUSENCIA = DUDAR)
• Náuseas
• Vómitos: estimulación neural y presencia de íleo
• Alteración del tránsito variable: constipación, diarrea

17. DIAGNÓSTICO
• Signos
– Fiebre > 38° C
– Signos habituales en CID se presentan cuando el apéndice se
encuentra en posición anterior
– Apéndice retrocecal, hallazgos menos notables e hipersensibilidad
más intensa en flancos
– Hipersensibilidad máxima en el punto de McBurney o cerca de él
• Hipersensibilidad de rebote directo, referido o indirecto

18. DIAGNÓSTICO
 SIGNOS
– McBurney +
– Von Blumberg: rebote
– Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presión a la
palpación en CII (irritación peritoneal)
– Psoas: decúbito lateral izquierdo, el examinador
extiende con lentitud el muslo derecho, con el
estiramiento consecuente del musculo psoas iliaco
(foco irritativo cerca del músculo)

19. DIAGNÓSTICO
-Obturador: rotación interna pasiva del muslo derecho
flexionado con el paciente supino (obturador interno,
irritación en pelvis)
-Summer: defensa involuntaria de los músculos de la
pared abdominal sobre una zona de inflamación
intraperitoneal
-Talopercusión: dolor en FID en px en decúbito supino
al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y
golpear talón
– Hiperestesia cutánea: área inervada por nervios
raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho
– Dunphy: Dolor en FID con la tos

20. DIAGNÓSTICO
– Cope: presionar sobre zona contralateral a la
zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si
lesión intraabdominal , se exacerba el dolor en
la zona afectada; si es un dolor referido (por
ejemplo torácico), no se modificará.
– Tacto rectal: explora la próstata y vesículas
seminales, útero; se buscarán masas rectales,
ocupación del fondo de saco de Douglas y
exacerbación del dolor a la presión.

21. LABORATORIOS
• Biometría hemática
– Leucocitosis leve 10 000 – 18 000 mm3
• Raro > 18 000 mm3 en apendicitis son complicación
– Predominio moderado PMN
• EGO
– Descartar vías urinarias como fuente de infección

22. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Radiografía de abdomen
– Descartar otra anormalidad
– Patrón anormal de gas (inespecífico)
– 1/5 de casos muestra fecalito
• Radiografía de tórax
– Descartar neumonía basal derecha
• Enema de bario
– Si se llena el apéndice, se descarta diagnostico
– Cuando no se llena no es posible tomar alguna
determinación

23. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Ultrasonido de abdomen
– Rápida, barata, embarazadas
– Asa de intestino no peristáltica que termina en
forma ciega y surge del ciego
– Se mide el diámetro anteroposterior apendicular
– Positivo: diámetro anteroposterior > 6 mm
• Engrosamiento pared y líquido periapendicular muy sugestivos
• Presencia de apendicolito establece diagnóstico

24. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Apéndice normal
– Estructura tubular con terminación ciega fácilmente
compresible
– 5 mm o menos
• US no concluyente si no se observa apéndice y no
hay líquido o masa pericecales
• Apendicitis aguda descartada, solicitar estudio breve
de resto cavidad abdominal para diagnostico
alternativo
• Sensibilidad 55-96%. Especificidad 85-98%

25. ULTRASONOGRAFIA

26. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Tomografía Helicoidal Computarizada
– Apéndice inflamado > 5 cm y pared engrosada
– Fecalitos  no patognomónico de apendicitis
– “Grasa sucia”
– “Signo punta de flecha”: engrosamiento del ciego,
concentra en embudo el medio de contraste hacia
el orificio del apéndice inflamado
– Sensibilidad 92-97%. Especificidad 85-94%.
– Caro, radiación considerable, no embarazo, alergia
al contraste

27. TAC

28. ESCALA DE ALVARADO

29. ESCALA DE ALVARADO
• Posibilidad de apendicitis, 24 hrs
• Peso relativo de una manifestación clínica especifica
• Calificación 9-10 casi con certeza apendicitis
• Calificación 7-8 probabilidad alta apendicitis
• Calificación 5-6 consistentes con apendicitis, pero no
diagnostica de ella
– TAC
• Calificación 0-4  poco pble apendicitis, observación
– TAC ???

30. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Gastrointestinales
– Gastroenteritis aguda
– Linfadenitis mesentérica
– Divertículo de Meckel
– Úlcera perforada
– Intususcepción
• Urológicas
– Cólico ureteral
– Infecciones vías urinarias

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Ginecológicas
– Enfermedad pélvica inflamatoria
– Embarazo ectópico roto
– Quiste ovárico torcido
– Folículo de de Graaf roto
– Endometriosis
– Tumoración ovárica

32. TRATAMIENTO
• Apendicectomía
– Tradicional
– Laparoscópica

33. TRATAMIENTO
• Apendicectomía abierta
– Incisión de McBurney (oblicua)
– Incisión Rocky-Davs (transversal)
– Debe centrarse en cualquier punto de
hipersensibilidad máxima o una masa
palpable
– Absceso: incisión lateral, drenaje
retroperitoneal  evitar contaminación
generalizada

34. TRATAMIENTO
• Apendicectomía laparoscópica
– Generalmente tres puertos
– Trocar en el ombligo (10 mm)
– Trocar posición suprapubica (10-12 mm)
– Trocar CII, epigastrio o CSD (5 mm)
– Beneficios
• Menos dolor posoperatorio
• Menor tiempo de hospitalización
• Pronta recuperación

35. ALGORITMO

36. COMPLICACIONES
• Perforaciones y peritonitis
• Abscesos intraabdominales y pélvicos
• Plastrón apendicular
• Fistulas intestinales