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Patologia herniaria
- 1. Patología Herniaria Dra. Aliangel Ollarves Residente 2do año
- 2. Es la protrusión anormal total ó parcial, de un órgano(s) ó víscera abdominal-pélvica por un orificio natural ó defecto adquirido de la pared antero lateral del abdomen. Patología Herniaria Definición
- 3. Patología Herniaria Fisiopatología Reducción de la proporción de colágeno I/III El defecto descrito consistió en una alteración del RNAm de los 2 tipos de colágeno síntesis de una proteína en una proporción que no es la adecuada, pero que es componente normal de la matriz extracelular
- 4. Patología Herniaria Factores de riesgo Defectos anatómicos y evolución. Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Mecanismo de compuerta Elevación de la presión intraabdominal Biomecánic os
- 5. Patología Herniaria Factores de riesgo Metabólico s Genéticos Tabaquismo • Formas maduras de colágeno en tejido celular subcutáneo es significativamente menor. Enfermedad de Ehlers Danlos • . Es una anormalidad del metabolismo del colágeno que se expresa en alteraciones de la estructura de la fibra colágena Antecedentes familiares • Mayor predisposición genética al desarrollo de las mismas.
- 6. Patología Herniaria Epidemiologia Epigástrica 1% Umbilical 2 % Incisional 1,5 % Inguinales 75- 80% Crural 2 - 8 % Otro 1 % • Aproximadamente 770.000 herniorrafias inguinales son realizadas en USA cada año. • 5 % de la población general presenta una hernia de la pared abdominal • 75% son hernias inguinofemorales • 10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales • Complicaciones: Incarceladas 5 – 20%, 2- 5% Estrangulamiento • Recurrencia: Entre 15 - 35% en pacientes operados dos o más veces. Entre 30 – 40% en reparaciones sin prótesis y Entre 5 – 20 % en reparación con prótesis
- 7. • Reductible • Irreductible • Primarias • Recidivas Coercible Incoercible Encarcelada Estrangulada Clasificación Patología Herniaria Presentación clínica
- 8. Patología Herniaria Clasificación Hernia Deslizada Hernia de Richter Hernia de Littre Hernia de Amyand Hernia de Garengeot Contenido
- 9. Patología Herniaria Clasificación Inguinal Crural Umbilical Incisional Epigástrica De Spigel Obturatriz Lumbar Perineal Ciática Anatómica
- 10. Patología Herniaria Hernia inguinal 75% de todas las hernias de pared abdominal. Indirectas 2:1Directas Hombres 9:1 Mujeres 1 año/ > 40 años. La indicencia aumenta con la edad, 50% para hombres que sobrepasan los 75 años. Epidemiolo gía
- 11. Patología Herniaria Hernia inguinal Asintomáticos. Sintomáticos. Dolor Sensación de Pesadez ↑ día o de arrastre. Aumento de volumen Irradiación al testículo. Síntomas
- 12. Patología Herniaria Hernia inguinal Maniobra de Edward Wyllys Andrews Maniobra de William Coley Maniobra de Alfred Iason Signo del engrosamiento funicular de Landivar Maniobras
- 15. Patología Herniaria Hernia inguinal Clasificación de EHS La clasificación de Aachen en la cual la hernia se nomina con una letra L, M, o F, según sea la hernia lateral (indirecta), medial (directa) o femoral y los números 1, 2, o 3, según sea el tamaño del defecto herniario.
- 17. Patología Herniaria Hernia inguinal Clasificación de schumpelick (1995) Tipo I; tamaño normal de anillo inguinal iterno hasta 1.5cm Tipo II; hernias directas e indirectas de 1.5 hasta 3 cm. Tipo III; orificio mayor a 3 cm. A los tipo se les añade la lentra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o indirectas, “M” paralas mediales o directas.
- 18. Patología Herniaria Hernia inguinal Clasificacióndebendavid(1993) Tipo I o antero-lateral (indirecta) Estadio 1: desde el anillo inguinal interni hasta el externo. Estadio 2: sobrepasa el anillo externo, opero no llega al escroto. Estadio 3: llega al escroto.
- 19. Patología Herniaria Hernia inguinal Clasificación Stoppa- Grepa Tipo I: hernia indirecta con anillo interno normal (1-2cm) Tipo II: anillomayor a 2 cmo tipo 1 con un factor agravante. Tipo III: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores gravante. Tipo IV: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factor agravante.
- 20. Patología Herniaria Hernia inguinal • Técnica de Bassini • Técnica de Mc Vay • Técnica de Shouldice • Técnica de Lichtenstein • Técnica de Nyhus • Técnica Laparoscópica
- 21. Patología Herniaria Hernia inguinal • Técnica de Bassini • Técnica de Mc Vay • Técnica de Shouldice • Técnica de Lichtenstein • Técnica de Nyhus • Técnica Laparoscópica
- 22. Incidencia 2% - 8% Mujeres/ hombres 4:1 40 – 70 años 20-45% probabilidad de estrangulación. Representan menos del 10% de todas las hernias inguinales, pero un 40% se presentan como incarcelación. Patología Herniaria Hernia femoral
- 24. 2-3% población. Raza negra ↑ 1er. Año de vida > 70 años Ascitis Obesidad Multiparas. Su presentación más frecuente es la encarcelación Patología Herniaria Hernia umbilical
- 25. Patología Herniaria Hernia de spiegel Poco frecuente. • Difícil diagnostico. • Mujeres 50 y 70 años. • Sintomatología • Inespecífica. • Defecto adquirido. Clínica • Dolor o presencia de masa subcutánea palpable de pequeño tamaño. • En un 20% el primer síntoma en la encarcelación.
- 26. Hernia epigástrica • Línea media o línea alba. • Incidencia 3-5% • Hombres- mujeres 3:1 • 20-50 años • 75% asintomáticos. • Orificios de salida de vasos y nervios • paramedianos. • Zona de debilidad congénita. • Encarcelación puede ser frecuente. • Diagnostico difícil en pacientes obesos. Patología Herniaria
- 27. • Hombres • Un 20 % estan clasificadas como congénitas • Lado izquierdo. • Espontanea o traumática • Contenido epiplón, colon intestino delgado. • Posterior a lobotomías. Nefrectomía abierta, adrenalectomia reparación de aneurisma aortico abdominal, biopsia renal. Hernia lumbares Patología Herniaria Síntomas y diagnóstico • A menudo son reductibles, rara ves se incarcelan • Sensibilidad localizada • Aumento de volumen en la zona afectada. • Dolor referido ciático hasta los testículos, muslos y dolor lumbar.
- 28. Características clínicas • Muy raras • Comorbilidades: neoplasias, hernias coexistentes, anomalías congénitas, trastornos de los huesos pélvicos, problemas metabólicos, multiparidad, o embarazo y malnutrición. Síntomas • Dolor abdominal presente en el 50% de los casos • Obstrucción intestinal aguda, o sepsis punto urinaria o glútea. • Saco herniario: ovario, uréter, intestino delgado, colon, neoplasia, epiplón y vejiga. Hernia ciáticas Patología Herniaria
- 29. • También llamada subpubiana, es la protrusión de grasa preperitoneal o un asa intestinal a través del agujero obturador. • Suponen el 1% de todas las hernias • Mujeres- hombres 6:1 • > 60 años • Diagnostico intraoperatorio. • Puede presentarse como cuadro de obstrucción intestinal. • Se presentan con dolor intenso en la cara interna del muslo irradiado a rodilla. Hernia obsturatriz Patología Herniaria
- 30. • Mujeres • 40-60 años. • Debilitamiento piso pélvico • Posterior a partos. • A través de haces del musculo Elevador o entre este e isquicoxigeo • Dolor o molestia periné, labios vulvares o glúteos. • Síntomas de estreñimiento, o incontinencia fecal o urinaria. • Masa palpable perineal. • Dx diferencial hematomas, quiste y abscesos Hernia perineal Patología Herniaria
- 32. • Objetivo: presentar la incidencia y los beneficios que ofrece la resolución electiva de la patología umbilical en pacientes con cirrosis hepática.
- 33. MATERIAL Y MÉTODOS • En el periodo comprendido entre enero de 2015 y enero de 2019 fueron intervenidos en el hospital público 15 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática portadores de una hernia umbilical sintomática. Se procedió al análisis retrospectivo de Historias Clínicas. Todos pertenecían al sexo masculino (100%). El examen físico de los pacientes se realizó ante la presencia de una ascitis abdominal, por lo que el diagnóstico de la patología herniaria no requirió otro procedimiento complementario. No se evidenciaron complicaciones oclusivas ni de estrangulamiento; sin embargo, todas eran irreductibles y en 8 pacientes (53,3%) había signos de compromiso vascular a nivel de la piel que cubría el saco herniario. • La estimación del riesgo quirúrgico se llevó a cabo con la escala (score) de Child-Pugh en el preoperatorio
- 34. • Trece de ellos (86,6%) fueron catalogados como estadio Child C. Luego fueron retrogradados a un Child B con tratamiento específico en el preoperatorio. • El resto de los pacientes de la serie pertenecían a un estadio Child B (13,3%). • La evaluación prequirúrgica realizada por el Servicio de Anestesiología catalogó como estadio ASA III a todos los pacientes. • En el 100% de los enfermos se utilizó anestesia regional peridural para llevar a cabo el procedimiento. En algunos de ellos fue necesaria la administración de ansiolíticos intraoperatorios para mitigar la angustia originada por la cirugía. • Los enfermos fueron internados 48 horas antes de la cirugía y como parámetros de laboratorio se consignó el recuento de leucocitos, plaquetas, tiempo de protrombina, bilirrubina total, transaminasas GOT y GPT, albúmina sérica, uremia y glucemia. • La evacuación de la ascitis se constituyó en el paso preoperatorio fundamental; en ocasiones fue necesario recurrir a la ultrasonografía para pesquisarla en el espacio perihepático y fondo de saco de Douglas. • La paracentesis se llevó a cabo en forma intermitente a través de la colocación de un catéter intraabdominal. De manera rutinaria se procedió a descartar la peritonitis bacteriana procediendo al conteo de polimorfonucleares en el líquido obtenido. • Para mejorar las condiciones hemocoagulativas se administraron vitamina K, plasma fresco y factor VII recombinante.
- 35. Técnica quirúrgica • En quirófano, los pacientes recibieron un cepillado con yodopovidona previo a la realización del campo quirúrgico. Se abordó la región umbilical con una incisión cóncava subumbilical cuando no fue necesario resecar la piel comprometida. Se evitó una incisión de la piel relacionada con el saco peritoneal, ya que a este nivel la piel es muy fina, mal vascularizada y con posibilidades de mala cicatrización. Ante su compro miso vascular, la conducta fue una incisión en losange extirpando la cicatriz umbilical. Debe procurarse una hemostasia cuidadosa en estos pacientes, utilizando cauterio hasta llegar al plano aponeurótico. • Se resecó el saco herniario y se procedió a la resección del anillo umbilical fibroso en todos los pacientes. El diámetro del defecto umbilical midió en promedio 3 cm (2-4,5). En este momento quirúrgico se puso en evidencia la atrofia muscular consecutiva a la desnutrición calórico-proteica al permitir levantar los bordes del anillo umbilical en “tienda de campaña”. Luego del cierre del defecto con doble surgete de material irreasorbible se colocó una prótesis de polipropileno liviana preaponeurótica de 10 × 6 cm en 14 pacientes. En un enfermo con anillo de 2 cm se utilizó un cono de polipropileno, con pico truncado de polipropileno pesado en plano preperitoneal, confeccionado antes de su colocación. Se fijo con material reabsorbible en los cuatro puntos cardinales.
- 36. • Cuando fue necesario, se aproximó el tejido celular subcutáneo al plano aponeurótico con puntos separados de material reabsorbible a efectos de disminuir el espacio muerto y minimizar la posibilidad de seromas. La piel se aproximó con sutura continua y de manera estanca para evitar fuga de líquido ascítico. No se utilizaron drenajes en ningún caso. La externación se produjo dentro de los primeros 3 días. • En los primeros 6 meses, los pacientes se controlaron cada 30 días. El control se efectuó en conjunto con Gastroenterología. A partir de entonces se citó a los pacientes dos veces al año.
- 37. Conclusión • La incidencia de hernia umbilical en el paciente cirrótico con ascitis se encuentra en el 20%. Una conducta expectante predispone al enfermo a graves complicaciones. En ese sentido, la resolución electiva, previa compensación del estado general, beneficia a los enfermos otorgándoles mejor calidad de vida. El uso de prótesis de polipropileno en plano preaponeurótico, posterior a la onfalectomía, se presenta como una técnica reproducible. El manejo de la ascitis es vital para evitar la recurrencia.
- 38. GRACIAS