Detalles sobre los accidentes cerebrovasculares

1. Por: Dra. Natalia Avelar

2. • Es un episodio de déficit encefálico focal que aparece como
consecuencia de una interrupción circulatoria en una zona del
parénquima encefálico.
• La alteración puede ser cuantitativa: cantidad de sangre que
se aporta al encéfalo (trombosis, embolia, bajo gasto
cardiaco); o cualitativa: calidad de sangre (anemia,
trombocitemia, policitemia).

3. • Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son
consecuencia de una alteración de la circulación cerebral, que
ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento
de una o varias áreas del encéfalo. Según la naturaleza de la
lesión encefálica se distinguen dos grandes tipos de ictus:
isquémico (85% de los casos) y hemorrágico (15%). El primero
es debido a la falta de aporte sanguíneo a una determinada
zona del parénquima encefálico, y el segundo, a la rotura de
un vaso sanguíneo encefálico con extravasación de sangre
fuera del flujo vascular.

4. • Factores de riesgo: Ateroesclerosis, hiperlipidemia, isquemia
miocárdica, arritmia cardíaca, tabaquismo, drogas,
hipertensión, diabetes, predisposición familiar, valvulopatías,
miocardiopatías, uso de anticonceptivos hormonales.

6. • Los ictus isquémicos se clasifican en:
• 1) Isquemia cerebral global.
• 2) Isquemia cerebral focal. Esta a su vez se divide en:
• 2.1) Ataque Isquémico Transitorio
• 2.2) Infarto Cerebral. El infarto cerebral se subdivide en:
• 2.2.1) Infarto Aterotrombotico
• 2.2.2) Lacunar
• 2.2.3) Cardioembólico y
• 2.2.4) Etiología indeterminada

7. Por la localización del daño isquémico se clasifican en:
• Síndrome de arteria carótida
• Síndrome de la arteria cerebral media
• Síndrome de la arteria cerebral anterior
• Síndrome vertebro bacilar
• Infarto lacunar
• Infarto cerebral

8. Los síntomas aparecen de manera repentina y dependen de la
parte de cerebro afectada. Algunas de las manifestaciones
clínicas que observamos en general son:
• Debilidad o entumecimiento repentinos del rostro, el brazo o
la pierna, especialmente en un lado del cuerpo
• Confusión repentina
• Problemas repentinos para hablar o comprender

9. • Problemas de vista repentinos en uno o ambos ojos
• Mareos repentinos, problemas para caminar, pérdida del
equilibrio o de la coordinación
• Dolor de cabeza intenso y repentino sin causa conocida

10. Síntomas en el territorio carotideo:
• Amaurosis Fugaz
• Compromiso piramidal y facial Central directo
• Trastornos neuropsicológicos. Afasias, apraxia agnosias
• Alteraciones de pulsos y soplos carotideos

11. Síntomas en el territorio vertebral:
• Manifestaciones del tronco cerebral: Vértigo, Diplopía,
Compromiso de pares craneales, ataxia.
• Trastornos sensitivos disociados del motor y cuadros alternos.
• Soplos vertebrales o subclavios.

15. • La historia clínica y el examen físico ofrecen el 90% del
diagnóstico; se debe diferenciar con trastornos súbitos del
estado de consciencia, se complementa con un adecuado
examen físico identificando signos de lateralización y estado
de conciencia, además se debe tomar EKG, radiografía de
tórax si existen signos de embolización.

16. • Exámenes de laboratorio: Hemograma, plaquetas, glucosa,
nitrógeno ureico y creatinina, electrólitos séricos (Na, Cl, K,
Ca.), urea, pruebas de coagulación (TP, TPT).

17. • TAC cráneo (casi 100% descarta HIC) Paciente por clínica
sugestiva de ictus, paciente con factores de riesgo
cardiovascular y trastornos del estado de conciencia y
sospecha de fenómenos vasculares. Ante alta sospecha de
hemorragia, debe realizarse sin material de contraste.
• TAC con emisión de Fotón Único y la TAC con emisión de
positrones: Perfusión, metabolismo y neuroquímica
• RMN: 90% vs. 58%; Tronco 60% vs. 39% Mayor costo + mayor
tiempo. ( en casos sugestivos a infartos de fosa posterior o del
tallo cerebral).

18. • Evaluar el ingreso a: unidad de cuidados intensivos o unidad de
cuidados intermedios en los siguientes casos de enfermedad
sistémica descompensada, inestabilidad hemodinámica,
necesidad de ventilación mecánica, necesidad de monitoreo
invasivo.
• Manejo de la presión arterial: debe mantenerse una presión
arterial media entre 110 a 120 mmHg, no se debe disminuir la
presión arterial a menos que exista insuficiencia cardíaca,
disección de la aorta, presión diastólica mayor de 120 mmHg o
sistólica mayor de 220 mmHg.

19. • Medidas generales: Oxigenoterapia, aspiración de
secreciones, mantener con respaldo a 30º, líquidos
intravenosos, evitar soluciones hipotónicas (usar Solución
salino Normal 0.9%), profilaxis con heparina subcutánea,
movilización y fisioterapia temprana, uso de sonda
nasogástrica en pacientes inconscientes, sonda vesical cuando
sea necesario, acceso venoso central en pacientes con ictus
agudo con falla hemodinámica y que requieran un mejor
monitoreo.

20. • Terapia específica:
• Anticoagulación: Si existe evidencia de cardioembolismo, se
debe iniciar la anticoagulación a las setenta y dos horas post
infarto con control tomográfico y monitoreo de tiempos de
coagulación, excepto que el infarto cerebral sea muy extenso
por el riesgo de transformación hemorrágica.
• Trombolisis: El máximo beneficio y seguridad se logra cuando
se inicia dentro de las primeras tres horas.
• Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 325 mg/día o clopidogrel
75 mg/día.

21. • En pacientes con crisis hipertensiva:
• Nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5 - 8.0 mcg/Kg/minuto por
vía intravenosa en infusión continua.
• Nitroglicerina de 10 - 500 mcg/minuto en infusión continua.

22. • Edema cerebral citotóxico: para el cual no se deben administrar
esteroides
• Hemorragia cerebral (ante la sospecha, se debe indicar una TAC de
urgencia)
• Convulsiones (puede usarse fenitoína o ácido valproíco),
• Neumonía aspirativa,
• Infecciones
• Fiebre central.
• Disfagia
• Ulceras por decúbito
• Hemorragia digestiva
• Infecciones urinarias
• Insuficiencia respiratoria