2. FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: T.M.A
Edad: 76 años
Sexo: M
Raza: Mestiza
Ocupación: sastrería.
Fecha de Nacimiento: 16-02- 1941
Lugar de nacimiento: bambamarca
Procedencia: bambamarca
Grado de instrucción: 3ro de secundaria.
3. Estado Civil: viudo
Religión: Católica.
Domicilio: jr.miguel grau 212 bambamarca
Confiabilidad de Datos: Regular.
Fecha de Ingreso: 02-11-2017
Procedencia Laboral: Rural.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 14 días.
Forma de Inicio: brusco
Síntomas y Signos Principales:
-fiebre
-TOS
-DIFICULTAD RESPIRATORIA
5. RELATO CRONOLÓGICO
Hace 2 meses + 14 días el paciente ingresa por emergencia por un
cuadro de ACV isquémico .,luego fue derivado a USI donde estuvo
1mes 11 días.,luego 18 días a Sala, LUEGO 6 DIAS A TRAUMA
SHOCK, Y 8 DIAS A HOSPITALIZACION.en donde se encuentra
actualmente.el apaciente ingreso con un cuadro de acv el 2 de
setiembre.pero durante su recuperación se contagia de una
neumonía intrahospitalaria. Presentando los síntomas de fiebre ,tos i
dificultad respiratoria.
6. PERFIL DEL PACIENTE
Hogar: Ubicada en la zona rural en bambarca, compuesto por 4
miembros.
Vivienda: Propia, de casa de material noble de 3 pisos en cada piso 02
cuartos sumando un total de 06 cuartos .cuenta con los servicios de
agua, luz eléctrica y desagüe.
Condición económica: Regular, satisface sus necesidades primarias
(alimentación, vestido, etc.).
Vestido: Vestimenta propia limpia y con buena integridad.
Alimentación: 3 veces al día. Un día común consume: quaker, maíz y
alimentos caseros, quaker,leche,soya ,avena.
7. SUEÑO
Recreación y actividades sociales: Aveces.
Sale a pasear. No hace deporte.
Residencias y viajes previos: A lima
Chiclayo y jaen hace 2 años.
Rasgos de conducta y reacción
emocional: Preocupado, muy ansioso.
8. ANTECEDENTES
Antecedentes personales no patológicos
Prenatales: No refiere datos
Natales: nacio a los 7 meses.parto natural.
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades congénitas: Niega
Enfermedades propias de la niñez: voto sangre
de su nariz a los 7 años.
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Accidentes y traumatismos: caída de caballo hace
13 años.
9. Enfermedades previas:
Inflamacion de la próstata hace 2 años.ya tratado.
Hta activo en taratmiento.
Cardiomiopatia dilatada
Insuficiencia suprarrenal
Acv isquémico en febrero del 2017
Secuelas de acv isquémico desde setiembre hasta hoy
Arritmias cardiacas.
Hipertension pulmonar.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
10. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: una vez presento .no
recuerda a que sustancias
Intoxicaciones: Niega
Alcohol: si consume,1 ves al mes y ocasionalmente.
Transfusiones: si
Inmunizaciones: desconoce
Automedicaciones: Niega
Hospitalizaciones previas: varias .cuando tubo las diversas
enfermedades previas ya descritas anteriormente.
Antecedentes heredo-familiares
Padres: su padre fallecio de infarto.
Familiares cercanos 3 sufren infarto del corazon.
Su esposa fallecio de diabetes.
11. EXÁMEN GENERAL
CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO
Grado de conciencia: no evaluado.
Piél y faneras
INSPECCIÓN
Color de piel Trigueña
No presencia de pápulas, vesículas, ampollas
No Cicatrices
PALPACIÓN
Piel pálida generalizada, seca, elástica si presencia de edema en mano
derecha.
Temperatura fría en miembros inferiores.
13. EXÁMEN FÍSICO POR
REGIONES
CABEZA
Cráneo:
Normocéfalo
Forma: Ovalada en sentido anteroposterior.
Implantación de oídos: normal
Cabello: Color negro y blanco, largo, lacio, grueso, reseco y en escaza cantidad
(disminuido en la parte frontal de la cabeza), regular distribución, de regular
implantación.
Cara: Trigueña, simétrica.
Frente: No hay borramiento de arrugas.
Ojos:
Cejas: escasamente pobladas, negras
Párpados: No existe ptosis palpebral
Conjuntivas: poco rosadas y húmedas.
Escleras: blancas.
Córneas: Transparentes.
Nariz: Fosas nasales triangulares
14. OIDOS
Pabellones auriculares de implantación normal
Conductos auditivos externos sin signos de hemorragia ni
secreciones.
La audición se encuentra normal en ambos oídos.
Boca y faringe:
Labios: resecos y rosados, simétricos y sin lesiones.
Encías: Rosadas, sin alteraciones
Lengua: Normoglosa.
Tiene plancha.
Cuello:
Inspección: Simétrico,
No adenopatía palpable
15. ÁREA RESPIRATORIA
INSPÉCCIÓN
Expansión simétrica de pared torácica durante la
respiración Durante la respiración el abdomen se
deprime.
Hay dificultad respiratoria.
AUSCULTACIÓN
Murmullo vesicular disminuido.
sibilancias escazas, crepitantes basales..
17. ABDOMEN
INSPECCIÓN
Abdomen simétrico, no hay presencia de cicatriz .
Forma normal, con región epigástrica levemente deprimida.
AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos: +
Ausencia de soplos.
PERCUSIÓN
Matidez en hipocondrio derecho.
PALPACION:
SUPERFICIAL:
Abdomen blando, depresible,no se palpan
masas
18. PARES CRANEALES
I par craneal: NO EVALUADO.
II par craneal:
Reflejo consensual normal
Reflejo foto motor normal
III par craneal: Normal
Abertura palpebral normal en ambos párpados.
Paciente puede dirigir la mirada hacia adentro, arriba,
abajo con ambos ojos sin complicaciones.
IV par craneal: Normal
Ausencia de mirada patética, puede dirigir la mirada hacia
adentro y abajo.
V par craneal: Alterado
Sensibilidad de la cara no evaluable.
Mandíbula SIN desviación.
VI par craneal: Normal
19. SISTEMA NERVIOSO
VI par craneal: Normal
Paciente puede dirigir la mirada hacia afuera con
ambos ojos.
VII par craneal:
Paciente si puede cerrar completamente el ojo
derecho,
VIII par craneal: conservado
IX par craneal: NO EVALUADO.
XI par craneal:
No evaluable
20. LISTA DE DATOS BASICOS. DE
MI PACIENTE
1. Presencia de crepitos basales y
2. Presencia de roncantes difusos.
3. 2..T. fría en extremidades inferiores
4..fiebre
5..SECUELAS DE ACV.
6..dificultad respiratoria
7.Antecedente de arritmias .HTA.insuficiencia
cardiaca,insuficiencia suprarrenal,acv isquémico
que afecto la mano derecha en febrero,inflamación
de próstata.
21. PROBLEMAS DE SALUD
1.síndrome neumónico (1+2+4).
Secuelas de ACV.(5)
Dificultad respiratoria
7.Antecedente de arritmias .HTA.insuficiencia
cardiaca,. insuficiencia suprarrenal,acv
isquémico que afecto la mano derecha en
febrero.inflamación de prostata