La estructura de la historia clínica incluye una anamnesis o interrogatorio del paciente que recopila datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos y familiares, hábitos y estilo de vida. Luego, un examen físico detallado del estado actual del paciente. Finalmente, se generan consideraciones diagnósticas, se ordenan estudios complementarios y se elabora un diagnóstico y plan de tratamiento.
2. 1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
•• DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN.DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN.
Nombre y apellido.Nombre y apellido.
Edad.Edad.
Sexo.Sexo.
Profesión-ocupación real.Profesión-ocupación real.
Procedencia.Procedencia.
Nacionalidad-religión-raza.Nacionalidad-religión-raza.
Estado civil.Estado civil.
Cobertura provisional.Cobertura provisional.
Dirección particular – teléfono.Dirección particular – teléfono.
Dirección laboral.Dirección laboral.
Fecha y hora del interrogatorio.Fecha y hora del interrogatorio.
3. •• MOTIVO DE CONSULTA OMOTIVO DE CONSULTA O
INTERNACIÓN.INTERNACIÓN.
DolorDolor
TraumatismoTraumatismo
TumorTumor
Alteracion fisiologicaAlteracion fisiologica
Perdida de fluidosPerdida de fluidos
8. Del medio.Del medio.
Accidentes.Accidentes.
Socio económico:Socio económico:
Vivienda.Vivienda.
Familia.Familia.
Tipo y calidad de trabajo.Tipo y calidad de trabajo.
Ingreso.Ingreso.
Gasto.Gasto.
Compromisos sociales.Compromisos sociales.
Éxitos y frustraciones.Éxitos y frustraciones.
9. Personalidad.Personalidad.
Preguntas de epidemiología zonal.Preguntas de epidemiología zonal.
Preguntas relacionadas con lasPreguntas relacionadas con las
enfermedades de la época.enfermedades de la época.
Hábitos.Hábitos.
TabacoTabaco
AlcoholAlcohol
Droga.Droga.
Medicación.Medicación.
11. Patológicos.Patológicos.
Enfermedades de la infancia.Enfermedades de la infancia.
Enfermedades médicas.Enfermedades médicas.
Internaciones anteriores.Internaciones anteriores.
Intervenciones quirúrgicas.Intervenciones quirúrgicas.
Alergia.Alergia.
Inmunización.Inmunización.
12. 2- EXAMEN FISICO. (estado actual).2- EXAMEN FISICO. (estado actual).
•• IMPRESIÓN GENERAL.IMPRESIÓN GENERAL.
• Estado de conciencia.Estado de conciencia.
• Lenguaje.Lenguaje.
• Actitud.Actitud.
• Marcha.Marcha.
• Facie.Facie.
• Relación de la edad aparente y real.Relación de la edad aparente y real.
• Temperatura.Temperatura.
• Peso – Altura – Superficie corporalPeso – Altura – Superficie corporal
13. •• CONSTITUCIÓN.CONSTITUCIÓN.
• Piel y faneras.Piel y faneras.
• Tejido celular subcutáneo.Tejido celular subcutáneo.
• Sistema linfático.Sistema linfático.
• Sistema osteoartromuscular.Sistema osteoartromuscular.
•• EXAMEN SEGMENTARIO.EXAMEN SEGMENTARIO.
• Cabeza.Cabeza.
• Cuello.Cuello.
15. 3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.
4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS –4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS –
Diagnósticos presuntivosDiagnósticos presuntivos
5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS
CASOS DECIR:CASOS DECIR: “PLAN”,“PLAN”, se hará tal yse hará tal y
tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnósticotal cosa, con el objeto de llegar a un diagnóstico
y se inicia este tratamiento por tal motivo.y se inicia este tratamiento por tal motivo.
16. 6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
7- INTERCONSULTAS.7- INTERCONSULTAS.
8- EVOLUCIÓN.8- EVOLUCIÓN.
9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
10- TRATAMIENTO.10- TRATAMIENTO.
10- EPICRISIS.10- EPICRISIS.
11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA
HC.HC.