Otitis externa, media y laringitis

Otitis externa. Otitis media.
Oído interno.
Laringitis.
Curso: Pediatría.
Estudiante: Alexander Garcia López.
Docente: Dr. Edward Dante Ruíz
Pinedo.
Décimo segundo ciclo.

Otitis externa
Fracción cartilaginosa
Dermis, TCSC, Glánd. Sebáceas,
Glánd. Apocrinas.
Cerumen = secreciones altamente
viscosas de las Glánd. Sebáceas +
secreciones acuosas y pigmentadas
de las Glánd. Apocrinas + células de
descamación.
Función: repeler el agua y proteger
el conducto.
Fracción ósea
Epitelio muy delgado fuertemente
adherido al periostio, sin TCSC,
anexos escasos o ausentes
Conducto auditivo
externo
Lactantes
2/3 externos: cartílago
1/3 interno: óseo
Niño mayor y
adultos
1/3 externo: cartílago
2/3 internos: óseo

Flora normal del CAE:
• Principalmente bacterias aerobias: estafilococos coagulasa-negativos,
Corynebacterium (difteroides), Micrococcus y, ocasionalmente,
Staphylococcus aureus, estreptococos viridans y Pseudomonas
aeruginosa.
Condiciones de infección:
• Natación, baño, humedad
ambiental excesiva.
Humedad
excesiva
• Piel del CAE seca, escaso
cerumen.
Sequedad
• Inf. previas, eczema,
dermatitis.
Enfermedades
dermatológicas
• Producidos por el dedo,
objetos extraños, hisopos.
Traumatismos
Piel del CAE
vulnerable a infección
Flora normal
Bacterias exógenas
Gram -

Otitis externa:
Etiología: agentes
infecciosos
60%: Pseudomona aeruginosa
S. aureus, Enterobacter aerogenes, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
estreptococos, estafilococos coagulasa-
negativos, difteroides.
Candida y Aspergillus.
Inflamación del CAE por virus herpes, virus
varicela-zóster y otros exantemas
cutáneos, así como el eczema
Se debe a la irritación crónica y la maceración debida a una humedad excesiva en
el conducto auditivo. La pérdida del cerumen protector puede influir, al igual que
los traumatismos, pero la impactación de cerumen con retención de agua también
puede provocar infecciones.

Otitis externa: clínica
 Síntoma predominante: Otalgia intensa de
inicio rápido (48h), se acentúa con la
manipulación del pabellón auricular, la
presión en el trago y el Mov. Mandibular.
 La gravedad del dolor y la sensibilidad
pueden ser desproporcionadas respecto al
grado de inflamación.
 Prurito: aparece antes que el dolor,
característico de inflamación crónica o de
otitis externa aguda en resolución.
 Hipoacusia de conducción (HC): edema de la
piel y de la membrana timpánica (MT),
secreciones serosas o purulentas,
engrosamiento de la piel del conducto
asociada a la otitis externa crónica.
 Cerumen: blanco y de consistencia blanda,
en contraposición a su color amarillo
habitual y su consistencia más firme
 Membrana timpánica: normal u opaca, con
movilidad normal o reducida.

Otitis externa: clínica (otros hallazgos)
 Ganglios linfáticos: palpables y
dolorosos a la palpación en la región
periauricular.
 Eritema y tumefacción de la oreja y
de la piel periauricular.
 Pocas veces están presentes otros
síntomas: parálisis facial, anomalías
de otros nervios craneales, vértigo
y/o hipoacusia neurosensorial. Si esto
ocurre, es probable que se trate de
una otitis externa necrosante
(maligna).
Otitis externa necrosante (maligna): infección invasiva que afecta al hueso
temporal y a la base del cráneo, es poco habitual en los niños y se observa
únicamente asociada a inmunosupresión o malnutrición grave.

Otitis externa: diagnóstico
Se debe diferenciar de la forunculosis, otitis media (OM) y mastoiditis principalmente. Y de
otalgia referida (enfermedad de los senos paranasales, los dientes, la faringe, la glándula
parótida, el cuello y tiroides, así como a los nervios craneales (neuralgia del trigémino) (virus
herpes simple, virus varicela-zóster)
Otitis externa Forunculosis Otitis media Mastoiditis
• Tumefacción
concéntrica y a la
totalidad del CAE.
• Dolor con la
manipulación del
pabellón auricular y
linfadenitis.
• En edema
periauricular muy
extenso la la oreja
se desplaza hacia
delante.
• Pliegue
retroauricular está
conservado.
• Los forúnculos
aparecen en la
porción pilosa (más
externa) del
conducto auditivo;
la forunculosis suele
causar una
tumefacción
localizada del
conducto limitada a
un solo cuadrante.
• Generalmente no
hay dolor con la
manipulación del
pabellón auricular ni
linfadenitis.
• Tímpano puede
estar perforado,
intensamente
retraído o abultado
e inmóvil; la
audición suele estar
afectada.
• Pliegue
retroauricular está
borrado.
• Común la existencia
de antecedentes de
OM y de hipoacusia,
la sensibilidad a la
palpación se percibe
sobre la mastoides y
no con la
movilización del
pabellón.

Otitis externa: otros diagnósticos
diferenciales

Otitis externa: tratamiento
Fig. 657.2 Algoritmo terapéutico de la otitis externa
aguda (OEA). (De Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, et
al: Clinical practice guideline: acute otitis externa.
Otolaryngol Head Neck Surg 134:S4-S23, 2006.
Copyright 2006 American Academy of Otolaryngology—
Head and Neck Surgery Foundation, Inc.) Descargado
para Dairo José Reyes Sanjúan
(dreyess@estudiantes.unimetro.edu.co) en University of
the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08,
2020.

• Se suele recomendar el uso de gotas óticas de antibiótico y corticoide.
• Tratamiento de la mayoría de las formas de otitis externa aguda son los
preparados óticos tópicos que contienen:
 Ácido acético con o sin hidrocortisona.
 O neomicina (activa contra microorganismos grampositivos y algunos
gramnegativos, sobre todo especies de Proteus).
 Polimixina (activa contra bacilos gramnegativos, fundamentalmente especies
de Pseudomonas spp.).
 O una quinolona (ciprofloxacino), con o sin hidrocortisona.
• Si existe una perforación conocida de la MT o un tubo de timpanostomía: se
debe escoger un antibiótico no ototóxico (quinolona).
• Si el edema del conducto es muy marcado: remitir al paciente al especialista para
su limpieza y que inserte en su interior una mecha.
• Inserción de una mecha en el CAE: aplicar las gotas tópicas sobre ella 3 veces al
día durante 24-48 horas.
• Retiro de la mecha: a los 2-3 días, cuando el edema del CAE ha mejorado
notablemente y tanto él como la MT se visualizan mejor.
• Continuar los antibióticos: por vía tópica mediante instilación directa, mínimo 7 a
10 días.
• Dolor muy intenso: administración de analgésicos por vía oral (p. ej., ibuprofeno o
paracetamol) durante unos días.

Modo de aplicación de las gotas óticas:
 Una persona distinta al paciente debería aplicar las gotas en el conducto auditivo
mientras el paciente está en decúbito con el oído afectado hacia arriba.
 Las gotas deberían llenar el conducto y el paciente debería mantenerse en esa
posición durante 3-5 minutos.
 El movimiento de la oreja hacia delante y hacia atrás con suavidad puede
mejorar el llenado del conducto auditivo con las gotas.
Respuesta:
 Los pacientes deberían responder al tratamiento inicial en 48-72 horas. Si no hay
mejoría en este intervalo, debería evaluarse de inmediato la aplicación de
fármacos y la adherencia al tratamiento, además de plantear un cambio del
tratamiento y valorar otros diagnósticos alternativos.
 En los pacientes con otitis externa grave o recidivante, también debe realizarse
una evaluación cuidadosa en busca de trastornos subyacentes.

Limpieza:
 Cuando disminuye el proceso inflamatorio, la limpieza del conducto mediante
aspiración, o con un bastoncillo de algodón para eliminar los detritos, mejora la
eficacia de la medicación tópica.
 En las infecciones subagudas y crónicas la limpieza periódica del conducto es
esencial.
Antibioticoterapia oral:
 En los casos de otitis externa aguda grave asociada a linfadenitis y fiebre puede estar
indicada la administración de antibióticos por vía oral o parenteral; se debe hacer un
cultivo del conducto auditivo y modificar entonces el tratamiento antibiótico
empírico, si es necesario, basándose en la sensibilidad del microorganismo
cultivado.
Micosis:
 La infección micótica (otomicosis) del CAE se caracteriza por detritos algodonosos
de color blanco, sobre los que a veces se ven esporas negras.
 Su tratamiento consiste en la limpieza y aplicación de soluciones antifúngicas, como
cotrimazol o nistatina; otros agentes antifúngicos son el acetato de cresilo al 25%, el
violeta de genciana al 2% y el timerosal al 1:1.000.

Otitis externa: prevención
Puede ser necesaria una prevención de la otitis externa en los pacientes con
tendencia a las recidivas, especialmente los niños que practican natación.
 La profilaxis más eficaz consiste en la instilación de alcohol diluido o ácido
acético (al 2%) inmediatamente después de nadar o del baño.
 Durante un episodio agudo de otitis externa los pacientes no deben
practicar natación y los oídos deben estar protegidos del agua durante el
baño.
 Se puede utilizar un secador de pelo para eliminar la humedad del oído
después de nadar como método de prevención.
 Los bastoncillos de algodón (o de otro material) pueden causar un
traumatismo cuando se intenta limpiar un oído normal y deberían evitarse.

Otitis media
Otitis media (OM)
Otitis media aguda
(OMA)
Supurativa
Otitis media con
derrame (OMD)
Inflamación con DOM
No supurativa o secretora
Ambas categorías
(OMA y OMD) se
interrelacionan
Inflamación aguda
Inflamación
residual y derrame
Predisposición a
infecciones
El DOM
 Es una característica tanto de la OMA como de la OMD y es una manifestación
de la inflamación subyacente de la mucosa del oído medio.
 Provoca la hipoacusia de conducción (HC) asociada con la OM, que oscila de 0
hasta 50 dB de hipoacusia.

Otitis media
 Las cifras máximas de incidencia y prevalencia de OM se producen
durante los 2 primeros años de vida. Más del 80% de los niños han
tenido al menos un episodio de OM a los 3 años.
 Causa más frecuente de consultas pediátricas en EE.UU. y figura de
manera significativa en el diagnóstico diferencial de la fiebre.
 La OM recidivante es la única o la principal razón para la indicación
de practicar una miringotomía con inserción de tubos de
timpanostomía y una adenoidectomía, que son las intervenciones
quirúrgicas que con mayor frecuencia se realizan en los lactantes y
niños pequeños.
 La OM también es la causa más frecuente de hipoacusia adquirida
en la infancia.
 La OM tiene una tendencia a la cronicidad y la recidiva. Cuanto
antes sufra un niño en su vida el primer episodio de otitis, mayor
será la frecuencia de las recidivas, gravedad y persistencia de OMD.

Otitis media: epidemiología
Factores
Edad
Al menos 1 episodio a los 12 meses: 63 – 85%,
a los 24 meses: 66 – 99%.
Lactantes y niños pequeños: inmadurez del sist.
Inmune. Factores tubáricos desfavorables.
Sexo Algunos estudios Varones > mujeres
Raza
Nativos americanos, inuit y australianos
indígenas.
Antecedentes
genéticos
Concentración en familias y en gemelos
monocigóticos.
Nivel
socioeconómico
Hacinamiento, poca higiene, alimentación
deficiente, no acceso a atención médica, escaso
recurso para medicación.
Alimentación
Efecto protector de la lactancia materna,
atribuido a la leche en sí

Otitis media: epidemiología
Factores
Exposición al
humo del tabaco
Niveles de cotinina
Exposición a otros
niños
En el hogar y guarderías
Estación del año
Asociados a enfermedades respiratorias virales, en
estaciones frías
Anomalías
congénitas
Deficiencia de la función de la trompa de Eustaquio:
Síndrome de Down, paladar hendido no corregido,
anomalías craneofaciales
Otros factores
Alimentación con biberón apoyado.
Mayor riesgo niños con VIH.

Otitis media: etiología
Otitis Media Aguda (OMA):
Bacterias:
 Predominantes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no
tipificable y Moraxella catarrhalis. Disminución de incidencia por vacuna
neumocócica conjugada. Principalmente en lactantes muy pequeños
ambulatorios y niños mayores.
 Menos frecuentes: estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y
microorganismos gramnegativos. Principalmente en lactantes muy pequeños
hospitalizados y neonatos.
Virus respiratorios: se los halla en los exudados de manera aislada o como
coinfección con bacterias.
 Más frecuentes: rinovirus y VRS.
 Sigue sin confirmarse si los virus por sí solos pueden causar la OMA.
 Los patógenos virales tienen una influencia negativa sobre la función de la
trompa de Eustaquio y pueden alterar la función inmunitaria local,
incrementar la adherencia bacteriana y modificar la dinámica
farmacocinética.

Otitis media: etiología
Otitis Media con Derrame (OMD):
 Los patógenos de la OMA también se encuentran en la OMD
 Existen biopelículas de bacterias patógenas en la mucosa del oído medio y en el
tejido adenoideo en la mayoría de los niños con OM crónica.
 Las biopelículas constan de bacterias agregadas y adherentes, incluidas en una
matriz extracelular y en trampas de neutrófilos extracelulares, que permite la
protección contra los antimicrobianos, y su presencia puede contribuir a la
persistencia de los patógenos y a la refractariedad de la OM crónica al tratamiento
antibiótico.

Otitis media: patogenia
 Un proceso patológico multifactorial, el perfil de riesgo y las interacciones
entre el huésped y el patógeno desempeñan papeles importantes en la
patogenia de la OM.
 Diversos factores, como las alteraciones del aclaramiento mucociliar debido
a la exposición repetida a virus que tiene lugar en las guarderías o a la
exposición al humo del tabaco pueden inclinar la balanza de la patogenia en
el caso de patógenos de OM menos virulentos a su favor, sobre todo en
niños con una predisposición especial del huésped.
 Factores anatómicos: disfunción de la trompa de Eustaquio
 Factores del huésped: ineficacia del sistema inmunitario.
 Patógenos virales: los virus respiratorios pueden favorecer la colonización
y la adherencia bacterianas en la nasofaringe y debilitar las defensas
inmunitarias del huésped contra la infección bacteriana.
 Alergias: el cuadro puede agravarse por alergias.

Otitis media: clínica
Otitis Media Aguda
(OMA):
Signos y síntomas muy variables
Lactantes y niños pequeños
 Signos de otalgia: irritabilidad,
cambios en sus hábitos de sueño
o de alimentación, algunas veces
el niño lleva sus manos a sus
orejas y tira de ellas.
 Fiebre: en ocasiones es el único
signo.
 Infrecuente: ruptura de MT con
otorrea purulenta.
 Síntomas sistémicos o de
afectación de las vías
respiratorias.
 Muchas veces paciente
asintomático, OMA que suele
descubrirse con una revisión
rutinaria.

Otitis media: clínica
La sintomatología no es muy llamativa.
 Suele asociarse a hipoacusia, con o sin patrones de alteración del habla
indetectables si es unilateral o leve.
 Alteraciones del equilibrio.
 Niños más mayores refieren molestias leves o sensación de plenitud del
oído.

Fig. 658.1: Algoritmo para diferenciar entre una otitis media
aguda y una otitis media con derrame. MT, membrana
timpánica.

EXPLORACIÓN DEL TÍMPANO
Otoscopia
Se dispone de dos tipos de cabezales de otoscopio: el quirúrgico u operatorio
y el diagnóstico o neumático.

LIMPIEZA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
 Los oídos infantiles presentan una «autolimpieza», debido a la
migración de la epidermis cutánea del conducto auditivo.
 No se recomienda el uso de bastoncillos por la posibilidad de
impactar el cerumen.
 Sí existe impactación de cerumen que impida la visualización de
la MT se debe extraer.
HALLAZGOS OTOSCÓPICOS EN EL TÍMPANO
 Las características esenciales de la MT consisten en su contorno,
el color, la translucidez, los cambios estructurales (si existen) y su
movilidad.
 La MT se divide anatómicamente en la pars tensa y la pars
flaccida. La pars tensa incluye los dos tercios inferiores del
tímpano por debajo de la apófisis lateral del martillo. Su
contorno es ligeramente cóncavo; las anomalías pueden
consistir en congestión o abombamiento, o por el contrario, en
 una retracción extrema. El color normal de la pars tensa es gris
perla y la pars flaccida es ligeramente más vascular.

HALLAZGOS OTOSCÓPICOS EN EL TÍMPANO
 El eritema: puede ser un signo de inflamación o infección.
 Una blancura anómala: puede estar provocada tanto por fibrosis como por
la presencia de derrame en el interior de la cavidad del oído medio; este
derrame también puede conferir al tímpano un color ambarino, amarillo
pálido o (en menos ocasiones) azulado.
 Los cambios estructurales son: las cicatrices, las perforaciones y las bolsas
de retracción.
 De todas las características visibles de la MT, la movilidad es la más sensible
y específica para determinar la presencia o ausencia de DOM.

Otitis media: Diagnóstico
El diagnóstico de OMA según las guías de la American Academy of
Pediatrics de 2013 debería realizarse en los niños que presenten:
 Un abombamiento moderado o intenso de la MT u otorrea de inicio
reciente no causada por otitis externa
 Un abombamiento leve de la MT y otalgia o eritema intenso de
reciente aparición (<48 h).
El diagnóstico de OMA no debe realizarse en niños sin DOM.
La distinción entre OMA y OMD es relevante a la hora de
establecer el tratamiento, porque la OMD sin infección aguda no
requiere tratamiento antibiótico.
Una otorrea purulenta de reciente aparición es indicativa de una
OMA; por tanto, la dificultad para diferenciar clínicamente estas
dos afecciones se limita a los casos en los que no existe otorrea
purulenta.

Otitis media: Prevención
Las medidas generales para prevenir la OM que han
sido respaldadas por muchas investigaciones son:
 La evitación de la exposición a personas con
infección respiratoria.
 Las estrategias de vacunación adecuada contra
neumococos y la gripe.
 evitar los ambientes con humo del tabaco.
 Emplear la lactancia materna.

Otitis media: Tratamiento
Otitis Media Aguda (OMA):

El tratamiento de la OMD depende de la comprensión de su historia natural y de las
posibles complicaciones y secuelas. Los niños con OMD se deberían evaluar en busca de
cualquier factor de riesgo basal de tipo sensorial, físico, cognitivo o conductual.

 La mayoría de los casos de OMD se resuelven sin tratamiento en 3 meses.
 Para los niños con OMD que reciban un tratamiento expectante, las guías de 2016
para el tratamiento de la OMD recomiendan que la exploración debería realizarse a
intervalos de 3-6 meses, hasta que ya no haya derrame, que se identifique una
hipoacusia significativa o que se sospechen anomalías estructurales del tímpano o del
 oído medio. Aunque la hipoacusia puede ser una preocupación esencial, la OMD
provoca una serie de dificultades adicionales en los niños que también deben tenerse
en cuenta: predisposición a OMA recidivantes, dolor, alteraciones del equilibrio y
acúfenos.
 Como mínimo, un niño con una OMD que persista más de 3 meses requiere una
monitorización estrecha de sus niveles auditivos mediante una evaluación
audiológica realizada por expertos, la evaluación de los hitos del desarrollo,
incluyendo la valoración del habla y el lenguaje, y que se preste atención a su
incidencia de OMA recidivante.

Oído interno
La función y la anatomía del oído interno se pueden ver
afectadas por factores genéticos.
Los microorganismos infecciosos, como los virus, las
bacterias y los protozoos, también pueden alterar su
función, sobre todo debido a secuelas de una infección
congénita o de una meningitis bacteriana.
Otros procesos adquiridos de la cápsula laberíntica son
la otosclerosis, la osteopetrosis, la histiocitosis de
células de Langerhans, la displasia fibrosa y otros tipos
de displasia ósea.
Todas estas afecciones pueden producir hipoacusia
tanto de conducción (HC) como neurosensorial (HNS),
así como disfunción vestibular.

Laringitis
La laringe está constituida por cuatro cartílagos
principales (epiglotis, aritenoides, tiroides y
cricoides, de superior a inferior) y por los tejidos
blandos que los rodean.
El cartílago cricoides rodea la vía respiratoria justo
por debajo de las cuerdas vocales y determina la
zona más estrecha de la vía respiratoria superior en
los niños menores de 10 años.
La inflamación que afecta a las cuerdas vocales y a
las estructuras inferiores a las mismas se denomina
laringitis, laringotraqueítis o
laringotraqueobronquitis.

Laringitis: clínica CRUP espasmódico

Laringitis: obstrucción de vía aérea
superior

Laringitis: diagnóstico diferencial

Laringitis: valoración clínica

Laringitis: Escala de valoración
clínica

Laringitis: Adrenalina nebulizada

Laringitis: intubación endotraqueal

Laringitis:
Laringitis leve (Westley <3)

Laringitis:
Laringitis moderada (Westley 3 – 6)

Laringitis:
Laringitis grave (Westley >=7)

Bibliografía
Kliegman, ST Geme, Blum, Shah, Tasker & Wilson
(2016). Tratado de Pediatría de Nelson.
21era edición. Editorial Elsevier.
Barcelona-España. Pp: 3414-3431.
Marco N, (2013). Urgencias pediátricas: laringitis.
Servicio de Pediatría – Hospital Vega Baja.
Disponible en:
https://slideplayer.es/slide/3198113/

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