trauma de tórax en adolescente. abordaje quirúrgico. anatomia

1. Caso clínico

2. Caso clínico
• PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD, QUE 1 HORA
PREVIO AL INGRESO AL SERVICIO DE
EMERGENCIA, SUFRE TRAUMA PENETRANTE
DE TORAX POR ARMA BLANCA; LUEGO DE LA
CUAL ES ATENDIDO POR PERSONAL
PREHOSPITALARIO, QUIENES COLOCAN
APOSITO SEMI OCLUSIVO SOBRE LA HERIDA,
ACCESO VENOSO PERIFERICO E HIDRATACION
CON SOLUCION SALINA.

3. Caso clínico
Peso estimado 60 kg
AL ARRIBO A SALA DE EMERGENCIAS (SEGÚN DATOS DE EMERGENCIA),
PACIENTE SOMNOLIENTO, RESPONDE A COMANDOS VERBALES, FACIES
PALIDA.
VIA AEREA: SIN COMPROMISO NI ACTUAL, NI INMINENTE
MANEJO: NINGUNO
RESPIRACION: TAQUIPNEICO, SAT 02 85-90% CON CANULA NASAL A 3 LTS.
MANEJO: 3 LTS DE O2 POR CANULA NASAL
CIRCULATORIO: TAQUICARDICO FC DE 130 X MIN. HIPOTENSO TA: 90/50
SANGRADO PROFUSO DESDE LA HERIDA TRAUMATICA
MANEJO: 500 CC DE SOLUCION SALINA EN BOLO
COBERTURA DE HERIDA TRAUMATICA
NEUROLOGICO: GLASGOW: 14-13/ 15 NO SIGNOS DE FOCALIDAD
NEUROLOGICA

4. Caso clínico
CON LOS HALLAZGOS ANTERIORES, SE SOLICITA VALORACION A
CIRUGIA PLASTICA PARA LA ATENCION DE HERIDA CORTANTE EN
ANTEBRAZO DERECHO, QUIENES VERIFICAR EL ESTADO DEL PACIENTE,
SOLICITAN VALORACION URGENTE A CIRUGIA PEDIATRICA:
SE EVALUA AL PACIENTE ENCONTRANDOSE PACIENTE SOMNOLIENTO,
SIN COMPROMISO DE LA VIA AEREA, TAQUIPNEICO, CON
DISMINUCION DEL MV EN CAMPO PULMONAR IZQUIERDO, MATE A LA
PERCUSION, CON INJURGITACION YUGULAR, SANGRADO PROFUSO
POR HERIDA TORACICA, CONSTANTES VITALES CON FC: 130 X MIN Y
TA 90/50, SE ADMINISTRA 600 CC DE LACTATO RINGER TIBIO
OBTENIENDOSE RESPUESTA TRANSITORIA A LA INFUSION.
SE COLOCA TUBO TORACICO, QUE PRODUCE 1000 CC DE SANGRE, POR
LO QUE SE DECIDE TORACOTOMIA IZQUIERDA

5. Caso clínico
HERIDA TRAUMATICA TORACICA QUE COMPROMETE
PIEL, TCS, PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL, SANGRADO
ARTERIAL PROVENIENTE DE 4TA ARTERIA INTERCOSTAL
IZQUIERDA; MUSCULOS INTERCOSTALES Y SEGMENTO
SUPERIOR DEL LOBULO INFERIOR IZQUIERDO
LACERACION PULMONAR DEL SEGMENTO SUPERIOR DEL
LOBULO INFERIOR DEL PULMON IZQUIERDO QUE
PRODUCE FUGA AEREA Y SANGRADO. NO SE APRECIA
INJURIAS A PERICARDIO, NI GRANDES VASOS
SE REALIZA: LIGADURA DE ARTERIA INTERCOSTAL, RAFIA
PULMONAR, COLOCACION DE TUBO TORACICO.

6. Caso clinico

7. Revision bibliografica
Anatomia torax

8. ESQUELETO
• 12 Costillas.
• 12 vertebras torácicas.
• 10 cartílagos.
• Esternón.

9. REGIONES ANATOMICAS
• CARA ANTERIOR:
– Medioesternal
– Esternal
– Paraesternal
– Medioclavicular

10. – Supraclavicular
– Infraclavicular
– Pectoral o
mamaria
– Submamaria
– Subcostal

11. MUSCULOS
• INTRINSECOS / PROFUNDOS
- Intercostales (externo, interno, intimo).
- Subcostales.
- Transverso del tórax.
• EXTRINSECOS
- Anterior
- Posterior

12. EXTRINSECOS
• ANTERIOR
- Pectoral mayor y menor.
- Serrato anterior
• POSTERIOR
- Trapecio
- Dorsal ancho
- Romboideo mayor y menor
- Serrato posterior ( superior e inferior)
Auxiliar en la
respiración

13. • Pectoral Mayor:
- Inicia: clavícula / cara
anterior esternón /
cartílagos 2-7 costilla /
pared ant. Vaina del recto.
- Pared anterior hueco
axilar.
- Ampliación tórax en
inspiración.

14. • Pectoral Menor:
- Fascículos 2-5 costilla
a las apófisis coracoides
escapula.
- Auxiliar en respiración.

15. EXTRINSECOS ANTERIORES

16. • Subclavio
- Porción ósea y cartilaginosa de la 1.- costilla.
- Inserta cara inferior de clavícula.

17. • Serrato Anterior
- Fascículos superiores en la cara externa de
las costillas 8-9.
- CINTURON MS: Auxiliar en inspiración.

20. EXTRINSECOS POSTERIORES

21. Extrínsecos Posteriores
• Superficiales: Forman la pared.
• Profundos: Erectores y rotadores de la
columna
( Musc. De la masa común).

22. • Trapecio
- Base en columna.
- O: Lig espinal y nucal hasta la 12.- vertebra
toracica. Convergen hacia el cinturon MS.
- Insertan: espina de escapula, acromion y
porcion acromial de clavícula.
N: espinal y cervicales (c3-c4)
I: cervical
transversa/occipital/supraescapular/intercostal.

25. • Dorsal Ancho
- O: 6-12 vertebra torácica/ cresta iliaca/ 9-12
costilla.
- Trigono Lumbar: Oblicuo ext. (posterior)
- Inserta tubérculo del humero: Pared post
axilar.

26. • N: toracodorsal (c7-c8).
• I: Toracodorsal/ circunfleja humeral/intercostal.

27. • Romboide Mayor:
- Profundo al trapecio / Reg.
Interescapular.
- O: 1-4 vertebra dorsal
- Inserta: borde medial de escapula.

28. • Romboide Menor
- O: Ultimas dos vertebras cervicales
- Inserta: Borde medial de escapula.

30. • Serrato Posterior Superior
- Profundo al Romboideo.
- O: 2 ultimas VC y 2 primeras VT/cara externa
de 2-5 costilla.
- Musculo Inspirador.
N y I: Intercostales T1-T4.

31. • Serrato Posterior Inferior:
- Profundo al dorsal ancho.
- O: aponeurosis toracolumbar / 11-12 VT / 1-
2 VL
- I: Cara externa ultimas 4 costillas.
- Musculo Inspirador.
- N y I: 9-12 paquete intercostal

33. INTRINSECOS
• INTRINSECOS / PROFUNDOS / PROPIOS
- Intercostales (externo, interno, intimo).
- Subcostales.
- Transverso del tórax.
- Auxiliares en la inspiración.

34. • Transverso del tórax:
- O: Cara interna apófisis xifoides y cuerpo
esternón.
- I: Cara interna de 3.- y 4.- costilla.
- Auxiliar en la espiración.

36. INTERCOSTAL
• Externo:
- O: Borde Interno de costillas.
- I: Borde superior costilla inferior.
- Auxiliar en la inspiración.

37. • Interno:
- O: Borde superior costilla.
- I: Borde inferior de la costilla subyacente.

38. • Intimo:
- Cara profunda de los músculos intercostales
internos.
Tienen la misma dirección.

39. MUSCULOS INTRINSECOS

41. PULMON
• Derecho:
- 3 lobulos
(cisura oblicua y horizontal).
• Izquierdo: 2 lobulos
(cisura oblicua)

47. PLEURA
• Visceral (Pulmonar).
- Une a la parietal: Ligamento Pulmonar
Diafragma

48. TORACOTOMIAS
Incisiones Quirúrgicas de la pared torácica
La toracotomía es al tórax
lo que
La laparotomía es al abdomen

49. ESTERNOTOMIA MEDIA
Posición: Decúbito dorsal
1. Exposición de Cayado aórtico y grandes vasos
2. Ideal para cirugía de mediastino anterior
3. Ideal para cirugía de mediastino medio
4. De elección en cirugía cardiaca con circulación
extracorporea.
5. Elección en traumatismo cardiaco
6. Para realizar pericardiectomía
7. Puede usarse en cirugía bilateral del pulmón.

50. ESTERNOTOMIA MEDIA: Desde escotadura
esternal hasta apèndice xifoides
• Es rápida y pérdida
mínima de sangre
• exposición de: corazón
aorta y sus ramas.
• Menos dolor post
operatorio
• Permite el acceso a ambas
cavidades pleurales

51. ESTERNOTOMIA MEDIA
– Limitaciones:
• No se puede llegar a la tráquea inferior
• No se puede llegar al esófago torácico
• Requiere de una sierra para cortar esternón
• Inadecuado para cirugía pulmonar.
• Exposición inadecuada de cayado aórtico, aorta
torácica y arteria subclavia izquierda
– Desventajas.
• Mayor riesgo de infección

52. TORACOTOMIA POSTEROLATERAL
• Posición: Decúbito lateral.
– Indicaciones: Es la que mas se usa
• Ideal para mediastino posterior.
• Elección en Cirugía pulmonar
• Cirugía de esófago.
• Cirugía Aorta torácica y Subclavia Izq.
– Limitaciones:
• Inadecuada para mediastino medio.
• Evitar en trauma, a menos que lesión este
en un solo hemitórax.

53. TORACOTOMIA POSTEROLATERAL
SERRATO ANT
DORSAL
ANCHO
TRAPECIO
ESPINAL
A
B

54. TORACOTOMIA ANTEROLATERAL
• Posición: Decúbito dorsal
– Indicaciones:
• Traumatismo cardiaco.
• Biopsia del pulmón abierto.
• Cirugía pericardio: pericardiotomía.
– Ventajas:
• Fácil acceso al corazón
• Escasamente traumatizante
• Apertura y cierre son muy rápidos
• Ampliacion en «clam shell»
• Toracotoma de reanimacion
– Limitaciones:
• Difícil llegar al vértice pulmonar
• Difícil llegar a corazón derecho.

55. TORACOTOMIA ANTERIOR IZQUIERDA
SUBMAMARIA
A
B

56. TORACOTOMIA AXILAR
• Posición: Lateral o semi lateral
– Indicaciones:
• Simpatectomía cervico dorsal
• Biopsia del lóbulo superior del
pulmón
– Limitaciones:
• No ofrece exposición de
estructuras intratorácicas

57. TORACOTOMIA AXILAR
N. INTERCOSTOBRAQUIAL
VENA INTERCOSTAL SUP
CADENA y
GANGLIOS
SIMPÁTICOS
A
C
B

58. ESTERNOTOMIA TRASVERSAL
Alternativa de la esternotomía media
– Indicaciones:
• Ideal abordaje de Hilio derecho e izquierdo pulmonar
• Para tumores grandes del mediastino anterior y medio
• Para cirugía del transplante doble del pulmón
• Para cirugía de metástasis pulmonar bilateral.
– Ventajas:
• Util cuando no se cuenta con los instrumentos necesarios
para ejecutar esternotomía media
• Util para acceso de ambos hemitórax.
• Estéticas: cicatrices menos disfigurantes.

59. INCISION TORACOABDOMINAL
A B C

60. INCISION TORACOABDOMINAL
• Posición: Decúbito dorsal
– Indicaciones:
• Corrección de una hernia esofágica
• Resección de Esófago distal
• Resección de la unión cardioesofágica
• Resección del estómago superior
• Traumatismos de la parte superior del Abdomen:
Hepáticos, Bazo.
• Operación de la aorta torácica y abdominal
• Operaciones de estructuras retroperitonales:
riñones, aorta tóracoabdominal

61. MEDIASTINOTOMÍA ANTERIOR
(PROCEDIMIENTO DE CHAMBERLAIN)
A B
C

62. Trauma Torácico
• 50% de las muertes por trauma tienen
asociado trauma torácico.
Mortalidad
Inicial 50%
3 horas 20%
Tardía 30%
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

63. SEIS LESIONES FATALES
• Obstrucción de la vía aérea
• Neumotórax Hipertensivo
• Neumotórax Abierto
• Taponamiento cardíaco
• Hemotorax masivo
• Tórax inestable
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

64. SEIS LESIONES POTENCIALMENTE
LETALES
• Lesiones traqueobonquiales
• Ruptura diafragmática
• Lesión esofágica
• Contusión pulmonar
• Ruptura aórtica
• Contusión miocárdica
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

65. LESIONES NO NECESARIAMENTE
LETALES
• Neumotórax simple
• Hemotorax simple
• Enfisema
• Fracturas costales
• Fractura de Esternón o Escápula
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

66. CLASIFICACIÓN DE LOS
TRAUMATISMOS TORÁCICOS
• Según mecanismo de producción
– Penetrantes (49%)
– No Penetrantes (51%)
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

67. Trauma Penetrante
• Agente causal penetra cavidad torácica
– 24.5% por arma de fuego
• De baja velocidad (< 750 m/s)
• De alta velocidad (> 751 m/s)
– 75.5% por arma blanca
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

68. SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN
TORÁCICA
• Grado 1
• Grado 2
– Penetran pleura parietal
• Grado 3
– Penetran dos cavidades
• Grado 4
– Penetran tres cavidades o regiones
Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax. Sociedad de Cirugía Torácica. Revista Argentina de
Cirugía.2008

69. Trauma No Penetrante
• Dispersión de la energía cinética
– Trauma Directo:
• Impacto o compresión del agente contra el tórax
– Trauma Indirecto:
• Desaceleración: tórax contra el agente
• Accidentes automovilísticos y caídas de altura
Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective
review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

70. Lesiones Asociadas
• Ruptura aortica
• Disrupción traqueobronqial
• Lesión cardiaca cerrada
• Fractura esternal
• Tórax inestable
Jhon Fildes. ATLS, 2008 American College of Surgeons, Trauma torácico, págs: 91-105

71. Factores predictivos de mortalidad en
el trauma torácico
• Glasgow menor de 8
• Edad
• Trauma penetrante
• Presencia de fracturas costales múltiples
• Presencia de fracturas de huesos largos
• Lesiones de Hígado y Bazo
Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax. Sociedad de Cirugía Torácica. Revista Argentina de
Cirugía.2008

72. NEUMOTORAX A TENSIÓN
• Disnea progresiva
• Desviación de la tráquea cervical
• Ausencia de ruidos respiratorios
• Abolición de vibraciones vocales
• Hipersonoridad a la percusión
• Injurgitación Yugular
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

73. • Descompresión inmediata
• Drenaje pleural, en 5° espacio intercostal,
línea medioclavicular.
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

74. NEUMOTORAX SIMPLE
• Acompaña a la contusión severa en un 20%
• Teleradiografía de Tórax
• Neumotórax ocultos 3,7 a 72 %
• Tomografía
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

75. HEMOTORAX
• Hemotorax simple: 100 a 500 ml de sangre
• Hemotorax masivo: Más de 1000 ml de
sangre.
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

76. • Hemotórax masivo:
– Reposición de volumen
– Descompresión
• Inicio mayor a 1000 ml
• Debito mayor a 20 ml/h
• mayor a 200 ml por hora, durante 5 horas,
• Primera hora más de 500 ml
• Toracotomía
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

77. LESIONES DEL PARÉNQUIMA
PULMONAR
• Entre un 75 a 85 % : sonda pleural.
• Entre un 15 a 25 % : toracotomía para resolver el
sangrado
• 20% : resección pulmonar.
– Resecciones anatómicas
– Resecciones no anatómicas
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

78. CONTUSIÓN PULMONAR
• Ruptura de pequeñas vías aéreas, y alvéolos
• La se sangre acumula en regiones sanas
– Hemorragia alveolar
– Atelectasia
– Consolidación pulmonar:
neumonía y
SDRA.
Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J. The experience and training of British general surgeons in trauma
surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84: 409-413

79. • La contusión pulmonar unilateral
– Asociada con disfunción miocárdica
– respuesta inflamatoria progresiva
• La mortalidad relacionada con la contusión
pulmonar oscila entre 10 a 25 %.
Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective
review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

80. Radiológico
• Infiltrado reticular
• Infiltrados coalescentes en parches
• Diafragma deprimido
• Compromiso pulmonar bilateral
• Tomografía computada
Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective
review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

81. CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE
LESIONES PARENQUIMATOSAS
PULMONARES
• Tipo 1: L
– Laceración : área llena de aire o interfase aire-líquido
en una cavidad Intraparenquimatosa.
• Tipo 2:
– Una cavidad aérea o interfase aire-líquido dentro
del pulmón paravertebral.
Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective
review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

82. • Tipo 3:
– Cavidades periféricas pequeñas o imágenes
lineales periféricas en proximidad a la pared
torácica cercana a una costilla.
• Tipo 4 :
– Las laceraciones son el resultado de adherencias
pleuropulmonares, previamente formadas que
causan desgarros pulmonares cuando la pared
torácica subyacente se mueve violentamente
hacia adentro cuando se fractura.
Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective
review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

83. Severidad
• El volumen total de la contusión
– Menor a 20% moderada
– mayor o igual a 20 % severa
• Areas mayores al 25 % necesitan asistencia
respiratoria mecánica.
• Contusion que requiera ventilacion mecanica,
debera pensarse en riesgo alto de lesion via
aerea y por lo tanto necesidad de toracostomia
previa
Ibrahim Al-Koudmani, Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective
review of 888 cases, Journal of Cardiothoracic Surgery 2012, 7:35

84. Lesiones que implican gran mortalidad

85. Clasificacion trauma torax según aast

89. Packing toracico??
Bouboulis N1, Rivas LF, Kuo J, Dougenis D, Dark JH, Holden MP.; Ann Thorac Surg. 1994
Apr;57(4):856-60; discussion 860-1.Packing the chest: a useful technique for
intractable bleeding after open heart operation.