1. Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
Resumen de la fractura. El estudio de estos fac-
tores ayudará a clasificar la fractura,
Las fracturas abiertas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a las determinar el régimen terapéutico y
partes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección, establecer el pronóstico y posible re-
que se produzca la consolidación de la fractura y que se recupere la función. Para lo- sultado clínico. En concreto, resulta
grar estos objetivos, es necesario realizar un estudio cuidadoso basado en una evalua- importante establecer el grado de
ción detallada del paciente y la lesión. La clasificación de las fracturas abiertas se basa contaminación bacteriana y de lesión
en el tipo de fractura, en las lesiones asociadas de partes blandas y en la contamina- de partes blandas para clasificar una
ción bacteriana presente. Debe administrarse profilaxis antitetánica y antibioterapia fractura abierta.
inmediatamente. La administración de antibióticos locales es un gesto adicional útil. Veliskakis2 propuso un sistema de
La herida de la fractura abierta debe lavarse y desbridarse cuidadosamente, aunque clasificación para las fracturas abier-
aún no se ha llegado a un acuerdo sobre el método ideal de lavado. También existe tas que incluía tres tipos en función
cierta controversia con respecto al mejor momento y técnica para el cierre de la herida. de su gravedad creciente. Este con-
Si la lesión de partes blandas es muy extensa, puede ser necesario recurrir a colgajos cepto fue refinado por Gustilo y An-
musculares locales o libres. Las técnicas para la estabilización de la fractura se eligen derson,3 y su sistema de clasificación,
dependiendo de la localización anatómica de la misma y las características de la le- modificado posteriormente por Gus-
sión. tilo y cols.,4 ha sido ampliamente
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:256-263 aceptado. Las lesiones tipo I son heri-
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:212-219 das puntiformes de tamaño ≤1 cm,
con lesión de partes blandas modera-
da. La cobertura de partes blandas es
Las fracturas abiertas son a menu- cuencia se necesitan múltiples proce- adecuada y la conminución es míni-
do resultado de traumatismos de alta dimientos quirúrgicos para conseguir ma. El tipo III incluye tres subtipos.
energía, y se caracterizan por un gra- la cobertura de partes blandas y la El tipo IIIA supone una lesión exten-
do variable de lesión de las partes consolidación de la fractura. sa de partes blandas con una cober-
blandas y el esqueleto, lo que dificul- tura adecuada del hueso. Habitual-
ta la vascularización tisular local. Las mente, es resultado de lesiones de
fracturas abiertas comunican con el Valoración y clasificación alta energía con un componente de
entorno exterior, y la consiguiente aplastamiento importante. El tipo
de las fracturas abiertas IIIA también incluye heridas grave-
contaminación con microorganis-
mos, además de la vascularización Los pacientes que presentan lesio- mente contaminadas con conminu-
deteriorada de la región, conllevan nes vitales asociadas requieren una ción grave y fracturas segmentarias.
un aumento del riesgo de infección e evaluación y reanimación de acuerdo
introducen problemas relacionados con los protocolos de Soporte Vital
con la consolidación y la cicatriza- Traumático Avanzado (Advanced
ción. Por otro lado, los huesos, ten- Trauma Life Support). A continuación, El Dr. Zalavras es Assistant Professor, Depart-
ment of Orthopaedic Surgery, University of Sout-
dones, nervios y cartílago articular es necesario explorar las extremida-
hern California Keck School of Medicine, Los An-
pueden quedar expuestos y, por lo des para identificar lesiones neuro- geles, CA. El Dr. Patzakis es Professor and Chair-
tanto, sujetos a deterioro. vasculares o síndrome compartimen- man, The Vincent and Julia Meyer Chair, Chief of
Los principios que gobiernan el tal. La presencia de una fractura Orthopaedic Surgery Service, University of Sout-
tratamiento de las fracturas abiertas abierta no excluye que pueda desa- hern California University Hospital and Los An-
geles County+University of Southern California
son la valoración del paciente y la cla- rrollarse en la extremidad un síndro- Medical Center, Department of Orthopaedic Sur-
sificación de la lesión, prevención de me compartimental.1 Además, la va- gery, University of Southern California Keck
la infección, tratamiento de la herida loración por completo de la fractura School of Medicine.
y estabilización de la fractura, inclu- abierta incluye identificar el meca-
yendo el aporte precoz de injerto. El nismo de la lesión, el estado de las Copyright 2003 by the American Academy of Ort-
tratamiento de las fracturas abiertas partes blandas, el grado de contami- hopaedic Surgeons.
puede constituir un reto, y con fre- nación bacteriana y las características
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2. Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
El tipo IIIB supone una lesión de par- riana y la colonización de la herida, Antibióticos
tes blandas extensas, con despega- la presencia de espacios muertos El papel esencial de la administra-
miento perióstico y hueso expuesto. con tejido desvitalizado, los cuerpos ción de antibióticos en el tratamiento
Por lo general, se asocia a contamina- extraños y la respuesta deficiente de las fracturas se demostró en un es-
ción y conminución ósea grave. Suele del huésped debida a la mala vascu- tudio prospectivo y aleatorizado de
ser necesaria la cobertura con colga- larización y a la lesión de partes Patzakis y cols.,7 quienes demostra-
jos musculares libres. El tipo IIIC blandas. El riesgo de infección está ron una reducción marcada en la in-
hace referencia a cualquier fractura relacionado con la gravedad de la cidencia de infección al administrar
abierta con lesión arterial que requie- lesión. Las cifras de infección osci- cefalotina (2,8% [8/84]) en compara-
ra reparación, independientemente lan entre el 0 y el 2% para el tipo I, el ción con la no utilización de antibió-
de la gravedad de la lesión de partes 2 y el 10% para el tipo II y el 10 y el ticos (13,9% [11/79]) o el uso de peni-
blandas. Gustilo y cols.5 clasificaron 50% para el tipo III.3,8 La prevención cilina y estreptomicina (9,8%[9/92]).
posteriormente las fracturas abiertas de la infección se basa en la admi- Los antibióticos se administraron an-
de más de 8 horas de evolución en el nistración inmediata de antibióticos tes del desbridamiento de la herida.
momento de la presentación como y en el desbridamiento de la herida. Sin embargo, existen otras cuestiones
un subtipo especial de las fracturas La profilaxis antitetánica debe reali- importantes sobre la antibioterapia,
tipo III. A pesar de su gran acepta- zarse en función del estado de in- como la elección de terapia única o
ción, la fiabilidad de esta clasifica- munización del paciente. múltiple, la duración del tratamiento
ción ha sido puesta en duda. Brum- y la utilidad de su administración lo-
back y Jones6 publicaron que la con- Cultivos a partir de la herida cal. Es importante que, en el contexto
cordancia media entre cirujanos orto- En el período inicial después de la de una fractura abierta, los antibióti-
pédicos sobre la clasificación de frac- fractura, los resultados de los culti- cos no se consideren una medida
turas abiertas de tibia es del 60%, ci- vos a partir de la herida pueden indi- profiláctica. Este término puede lle-
fra considerada mediocre o mala. car el microorganismo más probable var a confusión, porque los antibióti-
Los sistemas de clasificación tie- en el caso de infección y servir para cos que se administran de forma ruti-
nen como limitación inherente la ne- determinar la sensibilidad del pató- naria en cirugía ortopédica progra-
cesidad de intentar clasificar una va- geno a los antibióticos. Sin embargo, mada son profilácticos. Dado que si
riable continua, como es la gravedad se discute la utilidad de la toma de no se administra tratamiento la inci-
de una lesión, en categorías discre- cultivos precozmente (en el momen- dencia de infección en las fracturas
tas. No obstante, la clasificación de to de la presentación del paciente o abiertas es elevada, su administra-
las fracturas abiertas es importante, intraoperatoriamente antes y des- ción debe considerarse más bien tera-
porque dirige la atención del ciruja- pués del desbridamiento de las frac- péutica.
no ortopédico responsable del trata- turas abiertas), ya que con frecuencia
miento a la presencia y gravedad de no consiguen identificar el microor- Selección
las variables de la lesión. La clasifi- ganismo responsable.9,10 En un estu- Los antibióticos que se utilicen en
cación de una fractura abierta puede dio prospectivo, aleatorio y a doble el tratamiento de las fracturas abier-
estar equivocada, especialmente en ciego, sólo 3 (un 18%) de las 17 infec- tas deben elegirse según la microbio-
pacientes con heridas cutáneas rela- ciones que se desarrollaron en una logía de la herida. La herida suele es-
tivamente pequeñas. Para mejorar la serie de 171 fracturas abiertas esta- tar contaminada con microorganis-
precisión de la clasificación de las ban causadas por el microorganismo mos grampositivos y gramnegativos;
fracturas abiertas, la extensión y gra- identificado en los cultivos inicia- por lo tanto, los antibióticos deben
vedad de la lesión sólo debe deter- les.11 ser eficaces frente a estos dos tipos de
minarse durante la cirugía, una vez El valor predictivo de los cultivos patógenos. En la actualidad, el trata-
finalizada la exploración y desbri- de la herida que se toman antes del miento sistémico combinado me-
damiento de la herida, y no en el desbridamiento es especialmente diante una cefalosporina de primera
momento de la presentación en ur- bajo. Esto puede atribuirse al amplio generación (como la cefazolina), que
gencias. espectro inicial de la cobertura con es activa frente a microorganismos
antibióticos, a la realización de múlti- grampositivos, parece óptimo, aun-
ples desbridamientos de la herida o a que otras combinaciones también
Prevención de la infección la contaminación tardía por patóge- pueden ser eficaces. Los aminoglucó-
nos nosocomiales.10 Por lo tanto, no sidos pueden sustituirse por quino-
Todas las fracturas abiertas de- se recomienda la toma de cultivos lonas, actreonam, cefalosporinas de
ben considerarse contaminadas de- múltiples inicialmente. Sólo deben tercera generación u otros antibióti-
bido a la comunicación existente en- tomarse cultivos después del desbri- cos activos frente a gramnegativos.
tre el foco de fractura y el ambiente damiento, pudiendo ser de utilidad Debe añadirse penicilina o ampicili-
exterior. Se han publicado cifras de en el tratamiento de las infecciones na al régimen de antibioterapia cuan-
contaminación de aproximadamen- precoces o en heridas con una conta- do existan situaciones (lesiones pro-
te el 65%.3,7,8 La infección se ve favo- minación marina u otra contamina- ducidas en el campo, lesiones vascu-
recida por la contaminación bacte- ción poco frecuente. lares asociadas con isquemia, baja
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Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003 257

3. Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
tensión de oxígeno o necrosis tisular) (2/26) en el grupo con antibioterapia Las esferas de PMMA impregnado
que favorezcan el desarrollo de infec- combinada.11 Por lo tanto, en las frac- con antibiótico se introducen en la he-
ciones por anaerobios, como la mio- turas abiertas tipo III, la ciprofloxaci- rida de la fractura abierta, que a conti-
necrosis por clostridium (gangrena na debe utilizarse únicamente en nuación se sella con una película ad-
gaseosa). Los resultados de los culti- combinación con una cefalosporina hesiva u otro tipo de barrera semiper-
vos obtenidos después del desbrida- en sustitución de los aminoglucósi- meable. La FDA no ha aprobado la
miento y los estudios de sensibilidad dos. La ciprofloxacina oral puede uti- comercialización de esferas de
a la antibioterapia pueden ayudar a lizarse en las heridas de fracturas PMMA impregnado con antibiótico
elegir los mejores agentes a utilizar abiertas producidas por lesiones de ya preparadas, de forma que deben
en una cirugía posterior o en caso de baja velocidad por arma de fuego, ser fabricadas por el cirujano. Cuaren-
infección precoz. porque tiene la misma eficacia que la ta gramos de PMMA se mezclan con
La tasa más baja de infección con administración intravenosa de cefa- antibiótico en forma de polvo y se es-
antibioterapia múltiple es la publica- losporinas y gentamicina.13 Sin em- pera a que polimerice; se crean esferas
da combinando una cefalosporina y bargo, se necesitan más estudios que se disponen en forma de collar al-
un aminoglucósido. Patzakis y Wil- para dilucidar los beneficios clínicos rededor de un alambre del 24, cosién-
kins8 publicaron una incidencia de in- de las quinolonas, porque su utiliza- dolas o incorporándolas en un molde.
fección con este régimen combinado ción se ha asociado con la inhibición El antibiótico seleccionado tiene que
del 4,6% (5/109 fracturas abiertas de de la consolidación de fracturas en ser termoestable, hidrosoluble, dispo-
tibia), mientras que la administración animales de experimentación y la in- nible en forma de polvo y con amplio
sólo de una cefalosporina se asoció hibición de los osteoblastos.14,15 espectro antimicrobiano (p. ej., 3,6 g
con una incidencia de infección del de tobramicina mezclados con 40 g de
13% (25/192). No se realizó un análi- Duración del tratamiento PMMA). La vancomicina no se reco-
sis separado de las fracturas I y II, Los antibióticos deben comenzarse mienda como agente inicial debido a
pero la distribución de estos dos tipos tan pronto como sea posible, una vez las preocupaciones concernientes a
de fracturas fue similar en los dos producida la lesión, porque si se retra- enterococos resistentes.
grupos. Templeman y cols.12 propu- sa más de 3 horas, el riesgo de infec- La técnica del bolsillo de esferas
sieron la administración de una cefa- ción aumenta.8 La duración de la anti- es la más frecuentemente utilizada
losporina como agente único en las bioterapia es discutida. Dellinger y en ciertas fracturas seleccionadas
fracturas abiertas tipos I y II. Sin em- cols.16 demostraron que un curso pro- tipo II y III. Si el aspecto anterome-
bargo, las cefalosporinas no propor- longado de antibioterapia de 5 días de dial de la tibia está expuesto, y nece-
cionan cobertura frente a microorga- duración no es superior a un día de sita cierre diferido o transferencia
nismos contaminantes gramnegati- duración en la prevención de las infec- muscular, las esferas se colocan en el
vos. Además, si se clasifica errónea- ciones de las fracturas. La duración de interior del defecto óseo, si está pre-
mente una fractura abierta debido al la antibioterapia debe quedar limitada sente, o encima del hueso expuesto.
pequeño tamaño de la herida cutá- a 3 días, repitiendo un nuevo curso de Si la cobertura de partes blandas se
nea, podría llegar a tratarse una frac- 3 días de duración en el momento del retrasa, el bolsillo de esferas no nece-
tura IIIA con un único agente. cierre de la herida, en el aporte de in- sita cambiarse, porque se ha demos-
Las quinolonas representan una jerto o en cualquier otro procedimien- trado que los antibióticos siguen flu-
alternativa prometedora frente a to quirúrgico importante.8,12 yendo con niveles superiores a la
otros antibióticos intravenosos, por- concentración mínima inhibitoria
que ofrecen un amplio espectro de Administración local durante al menos un mes.18 Sin em-
cobertura, son bactericidas, pueden En una serie de 1.085 fracturas bargo, si se realizan desbridamientos
administrarse por vía oral con dosis abiertas, Ostermann y cols.17 demos- adicionales, el bolsillo de esferas
menos frecuentes que los antibióticos traron que la utilización complemen- puede cambiarse.
intravenosos y son bien tolerados taria local de esferas de cemento acrí- Las ventajas de la técnica del bol-
desde el punto de vista clínico. La ci- lico (PMMA) impregnado con amino- sillo de esferas son (1) una concentra-
profloxacina como agente único es glucósidos reduce de forma significa- ción local elevada de antibiótico, con
eficaz para el tratamiento de las frac- tiva (p<0,001) la incidencia global de frecuencia entre 10 y 20 veces supe-
turas abiertas tipos I y II. En un estu- infeción a un 3,7% en comparación rior que la que se obtiene con su ad-
dio prospectivo y aleatorizado, se con un 12% cuando sólo se utiliza an- ministración sistémica; (2) una con-
comparó la ciprofloxacina con un ré- tibioterapia intravenosa. Cuando los centración sistémica baja, que prote-
gimen combinado (cefamandol y diferentes tipos de fracturas abiertas ge frente a los efectos adversos de los
gentamicina). Las cifras de infección se analizaron de forma separada, la aminoglucósidos (aunque cuando se
fueron similares (6%) en las fracturas reducción de la incidencia de infec- utiliza un bolsillo de esferas con to-
tipos I y II; sin embargo, en las frac- ción fue estadísticamente significativa bramicina, la administración de ami-
turas abiertas tipo III, el grupo trata- (p<0,001) únicamente en las fracturas noglucósidos por vía sistémica no es
do con ciprofloxacina presentó una tipo III (6,5% frente a 20%, respectiva- necesaria); (3) una reducción de la
incidencia de infección del 31% mente, para las esferas de PMMA y la necesidad de utilizar aminoglucósi-
(8/26) en comparación con el 7,7% antibioterapia intravenosa). dos por vía sistémica, y (4) el sellado
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4. Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
de la herida frente al ambiente exter- estéril para utilizarlo únicamente si primario de la herida, un desbrida-
no con una película adhesiva. Esta resulta necesario. La realización del miento insuficiente y una antibiote-
técnica evita la contaminación bacte- desbridamiento sin hinchar el man- rapia inadecuada.7
riana secundaria por patógenos no- guito de isquemia facilita la identifi- Nosotros recomendamos dejar to-
socomiales que han demostrado ser cación de tejido viable y evita que se das las heridas asociadas a fractura
responsables de muchas de las infec- produzcan lesiones isquémicas adi- abierta sin cerrar inicialmente. El cie-
ciones en heridas de fracturas abier- cionales en tejidos ya afectados por el rre diferido de la herida (entre 3 y 7
tas tipo III.8,9 Además, esta técnica traumatismo. La herida traumática días) previene el desarrollo de infec-
permite prolongar con seguridad el puede no permitir la realización de ciones por anaerobios en la herida,
período para la realización de trans- un desbridamiento adecuado, como facilita el drenaje, permite la realiza-
ferencias de partes blandas. Por otra en las fracturas tipo I y II, de forma ción de desbridamientos seriados en
parte, la película adherente establece que generalmente tiene que ampliar- intervalos de 24 a 48 horas, ofrece la
un entorno aeróbico en la herida, im- se la herida. La piel y el tejido celular oportunidad de revisar los tejidos de
portante para evitar infecciones ca- subcutáneo se desbridan cortando viabilidad cuestionable y permite la
tastróficas por anaerobios, y es más hasta dejar bordes sangrantes. El teji- utilización de la técnica del bolsillo
cómoda para el paciente al evitar cu- do muscular viable puede identifi- de esferas. El sellado de la herida con
ras dolorosas de la herida. carse por su sangrado, color, consis- película adherente previene la conta-
tencia y contractilidad. Los fragmen- minación secundaria y hace que el
Tratamiento de la herida tos de hueso cortical sin partes blan- cierre diferido de la herida sea inclu-
das insertadas son avasculares y de- so preferible. No se cambian los apó-
Lavado y desbridamiento ben desbridarse, incluso si queda un sitos en planta, sino que la herida
El lavado es una parte esencial defecto de gran tamaño. Los frag- permanece sellada con la película ad-
del manejo de las heridas; sin em- mentos articulares, sin embargo, de- herente. Se aplican injertos cutáneos
bargo, no se han determinado el vo- ben conservarse incluso cuando no de espesor parcial sobre tejido de
lumen óptimo, el método de admi- presentan vascularización, siempre y granulación bien vascularizado. Las
nistración y la solución para el lava- cuando sean de suficiente tamaño y heridas de pequeño tamaño, espe-
do.19 Aunque el lavado a presión la reconstrucción de la articulación cialmente las de fracturas abiertas
mejora la extracción de bacterias y afecta sea posible. Si es necesario, tipo I, pueden dejarse cicatrizar por
detritus, también puede lesionar el puede realizarse un segundo desbri- segunda intención.
hueso.20 El flujo pulsátil de por sí no damiento pasadas entre 24 y 48 ho- En las fracturas abiertas tipos I y
mejora la eficacia del lavado. Las so- ras, en función del grado de contami- II, la ampliación de la herida realiza-
luciones antisépticas pueden ser tó- nación y lesión de partes blandas. En da para facilitar el desbridamiento
xicas para las células del huésped y las lesiones que requieren cobertura puede cerrarse de forma primaria
deben evitarse. En estudios experi- con un colgajo muscular, también con seguridad, dejando abierta úni-
mentales en animales e in vitro se ha debe repetirse el desbridamiento en camente la herida de la lesión origi-
demostrado que las soluciones con el momento de la reconstrucción de nal.24 Parte de la herida traumática
antibiótico son más eficaces que el partes blandas. puede suturarse si queda justo enci-
suero salino, pero no se dispone de ma del hueso, tendones, nervios o
información clínica en fracturas Cierre de la herida vasos, pero el resto de la herida debe
abiertas. Las soluciones con deter- La herida puede cerrarse cuando dejarse abierta.
gente ayudan a extraer bacterias y las partes blandas disponibles son
parecen ser una alternativa prome- adecuadas; de lo contrario, es necesa- Reconstrucción de partes blandas
tedora.21 Uno de los protocolos exis- ria una reconstrucción diferida de Una lesión grave de partes blan-
tentes consiste en lavar con 10 l de partes blandas. El momento ideal das, como la que existe en las fractu-
suero salino la herida por gravedad, para el cierre de la herida sigue sien- ras abiertas tipo IIIB, limita una ade-
añadiendo 50.000 U de bacitracina y do controvertido. El cierre primario cuada cobertura del hueso, y la re-
100.000 U de polimixina en el último de la herida después de un desbrida- construcción de partes blandas es ne-
litro de lavado. miento profundo no se asocia con un cesaria. Resulta de importancia clíni-
Finalizado el lavado de la herida, aumento de la incidencia de infec- ca que exista una envoltura de partes
el desbridamiento quirúrgico consti- ción, puede prevenir una contamina- blandas bien vascularizada, porque
tuye el principio más importante en ción secundaria y reducir la morbili- facilita la irrigación del foco de fractu-
el tratamiento de las fracturas abier- dad quirúrgica, la estancia hospitala- ra, promueve su consolidación, per-
tas, porque el tejido no viable y los ria y el coste.22 No obstante, conlleva mite que lleguen los antibióticos y fa-
cuerpos extraños favorecen el creci- la posibilidad de necrosis muscular cilita la acción de los mecanismos de
miento bacteriano y reducen los me- por clostridios, que puede ocasionar defensa del huesped. La cobertura de
canismos de defensa del huésped. El no sólo la pérdida del miembro sino partes blandas previene la contami-
objetivo es conseguir una herida lim- también la pérdida de la vida.23 El nación secundaria de la herida, su de-
pia con tejidos viables y sin infección. riesgo de este tipo de complicaciones secación y el daño óseo, del cartílago
Se coloca un manguito de isquemia aumenta cuando se realiza un cierre articular, los tendones y los nervios.
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5. Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
La localización y la magnitud del grupo de tratamiento tardío. Gopal y cación del enclavado a fracturas ines-
defecto de partes blandas determina cols.28 demostraron que los resulta- tables con conminución. No obstan-
el método de elección para la cober- dos del un protocolo agresivo precoz te, lesiona la vascularización endos-
tura de partes blandas. La recons- en las fracturas abiertas tipos IIIB y tal del hueso en un grado variable,
trucción generalmente se realiza con IIIC también fueron satisfactorios. especialmente cuando se fresa el ca-
transferencias musculares pedicula- En su serie, se produjo infección pro- nal medular. El enclavado intrame-
das o libres.25 Los colgajos fasciocutá- funda en el 6% de las fracturas dular fresado es el tratamiento de
neos son útiles cuando existe un es- (4/63) cubiertas con un colgajo en elección de las fracturas abiertas de
pacio muerto mínimo, cuando los las primeras 72 horas en compara- fémur: Brumback y cols.29 no obser-
colgajos son flexibles y cuando facili- ción con un 29% de las fracturas varon ninguna infección en 62 fractu-
tan el deslizamiento tendinoso. Pue- (6/21) cubiertas después de 72 ho- ras tipo I, II y IIIA abiertas, aunque
den restablecer la sensibilidad del ras. Sin embargo, en estos estudios se produjo infección en 3 (11%) de las
área afecta si el colgajo sigue estando no se utilizó la técnica del bolsillo de 27 fracturas tipo IIIB abiertas de fé-
inervado. esferas; por lo tanto, la contamina- mur. Las fracturas abiertas de tibia se
Los colgajos locales musculares ción secundaria puede haber desem- han tratado de forma satisfactoria
pediculados incluyen el gemelo en peñado un papel importante en mediante enclavado intramedular no
las fracturas del tercio proximal de la cuanto al aumento de la incidencia fresado,30-33 pero se mantienen las
tibia y el sóleo en las fracturas de ter- de infección en los pacientes con col- controversias con respecto al posible
cio medio. Sin embargo, en las frac- gajo muscular diferido.9,27,28 papel de la fijación externa y el encla-
turas de tercio distal de tibia son ne- vado intramedular fresado en la esta-
cesarios injertos musculares libres; bilización de estas fracturas.
entre los injertos utilizados con fre- Estabilización de la fractura
cuencia, se incluyen el recto abdomi- Enclavado intramedular
nal, el grácil y el dorsal ancho. Cuan- Una estabilización adecuada pro- frente a fijación externa
do se considera la utilización de col- tege las partes blandas de lesión adi- Tanto el enclavado intramedular
gajos musculares locales, es necesa- cional por parte de los fragmentos no fresado como la fijación externa se
rio valorar con cuidado el estado del fracturados y facilita la respuesta del han empleado ampliamente en el tra-
músculo a transferir. Si el músculo huésped frente a las bacterias a pesar tamiento de las fracturas abiertas de
está traumatizado, aplastado o ha de la presencia de implantes. Ade- tibia, pero son pocos los estudios
sido afectado por un síndrome com- más, la fijación estable facilita las cu- prospectivos y aleatorizados que han
partimental, no debe transferirse; en ras de las heridas y la movilización comparado estas dos técnicas. Tor-
su lugar es necesario utilizar injertos del paciente y permite la movilidad netta y cols.30 estudiaron los dos mé-
libres. Pollak y cols.26 encontraron precoz de las articulaciones adyacen- todos en 29 fracturas abiertas de tibia
que en presencia de una lesión ósea tes, lo que contribuye a una rehabili- tipo IIIB. Todas las fracturas consoli-
grave, la utilización de colgajos de tación funcional. daron y no se encontraron diferen-
rotación tiene mucha mayor probabi- La elección del tipo de fijación de- cias en la tasa de infección. En una
lidad de producir complicaciones de pende del hueso que esté fracturado, serie prospectiva de 174 fracturas
la herida que los injertos libres. de la localización de la fractura (in- abiertas de tibia, Henley y cols.31 no
La reconstrucción de partes blan- traarticular, metafisaria o diafisaria) encontraron diferencias entre el en-
das debe realizarse precozmente, en y de la extensión de la lesión de par- clavado no fresado y la fijación exter-
los primeros 7 días. Retrasos por en- tes blandas. Las técnicas disponibles na en términos de infección o conso-
cima de este período se han asociado para la estabilización de la fractura lidación ósea. Estos autores compro-
con un aumento de las complicacio- incluyen el enclavado intramedular, baron que la gravedad de la lesión de
nes relacionadas con el colgajo y a la la fijación externa y la osteosíntesis partes blandas y no el tipo de im-
infección por debajo del colgajo.9 Al- con placa y tornillos. Más de una téc- plante elegido parece ser el principal
gunos han propuesto que la cobertu- nica puede ser aplicable en una le- factor que influye en la incidencia de
ra de partes blandas se realice en las sión concreta. infección y consolidación. Sin embar-
primeras 72 horas.27,28 Godina27 pu- go, los fijadores externos no transfi-
blicó una incidencia de fracaso de Enclavado intramedular xiantes se asociaron a alineamiento
colgajos musculares menor del 1% El enclavado intramedular es un en mala posición en un 31% e infec-
(1/134) cuando se realice en las pri- método efectivo para la estabiliza- ción del trayecto de los clavos en un
meras 72 horas en comparación con ción de las fracturas diafisarias de la 50% de los casos. Un metanálisis del
una incidencia de fracaso del 12% extremidad inferior.29-32 Es un méto- tratamiento de las fracturas abiertas
(20/167) cuando se realiza entre las do con ventajas biomecánicas que no de tibia mostró que los clavos intra-
72 horas y los 90 días. En la misma interfiere con el tratamiento de las medulares no fresados reducen el
serie, la incidencia de infección fue partes blandas. La fijación con blo- riesgo de cirugía de revisión, consoli-
del 1,5% (2/134) en el grupo de tra- queo estático mantiene la longitud y dación en mala posición e infección
tamiento quirúrgico precoz en com- el alineamiento del hueso fracturado superficial en comparación con la fi-
paración con un 17,4% (29/167) en el y, por lo tanto, ha extendido la apli- jación externa.32
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6. Charalampos G. Zalavras, MD y Michael J. Patzakis, MD
Aunque no se han demostrado fresado. Finkemeier y cols.37 observa- cualquier otro método si se ha aplica-
ventajas en términos de consolida- ron cifras de infección del 3,8% do a distancia de la zona de lesión.
ción de la fractura o infección del (1/26) con enclavado no fresado y Muchos autores38-40 han informa-
foco, el enclavado intramedular se del 5,3% (1/19) con enclavado fresa- do sobre la eficacia de la fijación ex-
considera preferible a la fijación ex- do. En ambos estudios hubo menor terna como tratamiento definitivo así
terna. No requiere tanta colaboración incidencia de fracaso de los tornillos como sobre el valor del aporte pre-
por parte del paciente y es mejor to- de bloqueo cuando se utilizaron cla- coz de injerto en lesiones graves.38-40
lerado desde el punto de vista estéti- vos fresados. Marsh y cols.,40 en un estudio pros-
co que la fijación externa. El enclava- La elección de una u otra técnica pectivo de 101 fracturas tipos II y III,
do intramedular no fresado puede sigue siendo discutida. Curiosamen- encontraron que 96 de éstas (95%)
utilizarse para fracturas tipo I a IIIA te, los cirujanos que prefieren utilizar consolidaron, un 95% de las mismas
y para ciertas fracturas abiertas tipo enclavado no fresado intentan inser- con una angulación menor de 10º en
IIIB de la diáfisis tibial. El fijador ex- tar clavos de suficiente diámetro cualquier plano e infección en 6 tra-
terno puede ser de especial utilidad para poder utilizar pernos de blo- yectos (6%) de los clavos de fractura.
en casos con gran contaminación queo más grandes, mientras que los Para evitar complicaciones del proce-
bacteriana, lesión extensa de partes cirujanos que prefieren el enclavado so de consolidación, se debe conside-
blandas o lesión vascular (es decir, fresado suelen introducir clavos de rar el aporte precoz de injerto en las
en los tipos IIIB y IIIC). pequeño tamaño, siendo pequeñas fracturas conminutas que no tengan
las diferencias entre estas dos técni- contacto cortical y para aquellas frac-
Enclavado intramedular fresado cas. Sin embargo, la experiencia clíni- turas con defectos óseos tratados con
frente a no fresado ca con enclavado fresado es limitada, fijación externa.
El enclavado intramedular no fre- mientras que son muchos los investi- La fijación externa puede verse
sado ha sido ampliamente utilizado gadores que han documentado expe- complicada por la infección del tra-
en las fracturas abiertas de tibia.30,31,33 riencias satisfactorias con enclavado yecto de los clavos y la mala alinea-
Schemitsch y cols.34 demostraron en no fresado, incluso en fracturas tipo ción de la fractura. Estas complica-
un modelo de tibia de oveja que el IIIB.30,31,33 La técnica de enclavado no ciones pueden evitarse seleccionan-
flujo sanguíneo endóstico se reduce a fresado puede utilizarse incluso en do pacientes cumplidores con el tra-
un 18% del nivel previo al enclavado las fracturas abiertas tipo I para re- tamiento; utilizando un buen proto-
si se realiza fresado y tan sólo al 44% ducir la lesión de la vascularización colo de fijación externa, con inser-
con el enclavado no fresado. El encla- ósea. ción de los clavos no transfixiantes
vado intramedular no fresado con- después de brocar la cortical para
serva el flujo sanguíneo endóstico en Fijación externa evitar la necrosis térmica del hueso,
mayor medida que el enclavado fre- La fijación externa puede ser útil y cuidando de forma meticulosa las
sado.34,35 Puede que, por lo tanto, sea en fracturas con lesión de partes zonas de inserción de los clavos. Una
preferible utilizarlo en las fracturas blandas y contaminación extensas proporción importante de las com-
abiertas de tibia, en las que la vascu- porque evita la introducción de ma- plicaciones asociadas a la fijación ex-
larización del periostio puede ya es- terial y no perjudica la vasculariza- terna puede atribuirse a la conver-
tar afectada por la lesión traumática. ción de la fractura. La fijación exter- sión a otras formas de fijación. Se
El enclavado fresado, por otra parte, na requiere poco tiempo de cirugía y han publicado cifras de infección
permite implantar clavos de mayor produce una pérdida sanguínea muy cercanas al 50% cuando se convierte
diámetro, mejora la estabilidad del escasa. Se aplica a distancia de la la fijación externa en enclavado in-
foco de fractura y ayuda a reducir la zona de lesión y, por lo tanto, no in- tramedular diferido.9,41 Sin embargo,
posibilidad de que el implante fraca- terfiere con el manejo de la herida. La en estas series, la infección se asoció
se. Además, la circulación cortical fijación externa es una buena alterna- con una infección previa del trayecto
que se lesiona con el fresado se recu- tiva para las fracturas de diáfisis ti- de los clavos en la mayoría de los pa-
pera gradualmente, aunque más des- bial, porque este hueso presenta una cientes. Blachut y cols.42 demostra-
pacio que con el enclavado no fresa- cortical subcutánea, y resulta todavía ron que realizando la conversión
do.35 más atractiva cuando las fracturas se precozmente (una media de 17 días)
Dos estudios prospectivos y alea- sitúan más cerca de la extremidad en ausencia de infección del trayecto
torizados compararon el enclavado proximal o distal de la tibia, especial- de los clavos se produce infección en
fresado y no fresado en las fracturas mente en situaciones en las que el tan sólo un 5% de los pacientes. El
abiertas de tibia; ninguno de los dos fragmento proximal o distal no per- alineamiento se pierde con frecuen-
evidenció diferencias significativas mite su estabilización con un clavo. cia cuando el fijador se retira de for-
en términos de infección.36,37 Keating Los fijadores con anillo o transarticu- ma precoz pasando a utilizar una or-
y cols.36 publicaron una incidencia de lares son útiles en el caso de fracturas tesis.38
infección del 2,5% (1/40) en fracturas periarticulares. La fijación externa En fracturas abiertas con una con-
tratadas con enclavado no fresado en puenteando la articulación es una taminación muy grave, la fijación ex-
comparación con un 4,4% (2/45) en técnica cada vez más popular y pue- terna temporal puede ser una alter-
las fracturas tratadas con enclavado de convertirse de forma segura en nativa útil. Sin embargo, para reducir
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Vol 2, N.o 4, Julio/Agosto 2003 261

7. Fracturas abiertas: evaluación y tratamiento
la posibilidad de colonización bacte- Procedimientos secundarios Conclusiones
riana del trayecto de los clavos, debe precoces para estimular
realizarse conversión a fijación exter- la consolidación La valoración y clasificación de
na en ausencia de infección del tra- Si existen zonas de defecto óseo o las fracturas abiertas debe realizarse
yecto de los clavos cuando el fijador la consolidación está enlentecida, el intraoperatoriamente en función del
ha estado puesto poco tiempo.42 De aporte precoz de injerto puede acele- grado de contaminación bacteriana,
lo contrario, el fijador debe mante- rar la consolidación. En el caso de los lesión de partes blandas y caracte-
nerse hasta la consolidación de la defectos óseos, el momento ideal rísticas de la fractura. Para evitar
fractura. para el aporte de injerto oscila entre que se desarrolle una mionecrosis
las dos y las seis semanas después por clostridium la herida debe lavar-
Osteosíntesis con placa de la cobertura con partes blan- se profusamente y desbridarse evi-
La osteosíntesis con placa resulta das.38,45 Esperar seis semanas des- tando el cierre primario. Es necesa-
de utilidad en las fracturas intraarti- pués de un procedimiento de partes rio administrar antibioterapia de
culares y metafisarias, porque estabi- blandas asegura que no exista infec- amplio espectro de forma precoz
liza una reducción precisa de la con- ción y que las partes blandas estén para cubrir gérmenes tanto grampo-
gruencia y orientación articulares. En restablecidas. Es entonces cuando se sitivos como gramnegativos. La ad-
las fracturas diafisarias de la extremi- introduce injerto en el defecto exis- ministración durante tres días de
dad inferior, la osteosíntesis con pla- tente. Dependiendo del tipo de frac- una cefalosporina de primera gene-
ca suele ser el método de elección. La tura, se aplican injertos bien en el ración y un aminoglucósido, aso-
osteosíntesis con placa de fracturas foco de fractura por debajo de un ciando penicilina o ampicilina si la
abiertas se ha asociado con un au- colgajo o bien en la zona posterolate- fractura se produce en el campo o
mento de la incidencia de infección y ral lejos del lugar de la lesión. Tam- existe una lesión vascular asociada,
fracaso de la osteosíntesis.43,44 Bach y bién puede ser necesario aportar in- resulta de importancia crítica para
Hansen43 publicaron una incidencia jerto precozmente en ausencia de de- que el tratamiento sea eficaz. La ad-
de infección de la herida en el 35% fecto óseo cuando la consolidación ministración local de antibióticos
(9/26) y fracaso de la osteosíntesis en está retrasada y no se ve callo en las con la técnica del bolsillo de esferas
el 12% (3/26) en las fracturas abiertas radiografías pasadas entre 8 y 12 se- puede prevenir la contaminación se-
de tibia tipos II y III. Clifford y cols.44 manas. El autoinjerto óseo sigue cundaria de la herida. En presencia
apreciaron fracaso de la osteosíntesis siendo el método de elección. La uti- de una lesión extensa de partes
en 7 de 97 fracturas abiertas de tibia e lidad de los sustitutivos óseos en el blandas con hueso expuesto, se con-
infección en 4 de 9 fracturas tipo III. tratamiento de los defectos asocia- sigue la cobertura realizando pre-
Las nuevas técnicas con placa utili- dos con las fracturas abiertas no ha cozmente transferencia de colgajos
zando tornillos de ángulo fijo se ca- demostrado ser eficaz. musculares locales o libres. La fija-
racterizan por su inserción con técni- El cambio de clavo es otra de las ción estable de las fracturas es im-
cas de cirugía mínimamente invasiva opciones disponibles para estimular portante; el método que se elija de-
que preservan la vascularización la consolidación de la fractura en ca- pende de las características del hue-
ósea, y pueden ser una alternativa sos de retraso de consolidación, siem- so y las partes blandas. El aporte
útil para fracturas metafisarias, espe- pre y cuando no haya infección o de- precoz de injerto está indicado en
cialmente cuando existe extensión in- fecto óseo presente. En presencia de los grandes defectos óseos, en las
traarticular. Sin embargo, hasta la fe- infección, es necesario un desbrida- fracturas inestables tratadas con fija-
cha, no se dispone de información en miento adicional, sin introducir injer- ción externa y en el retraso de con-
la que basar su uso. to óseo en las zonas de defecto. solidación.
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