Este documento describe las fracturas expuestas, incluyendo su definición, generalidades, epidemiología, etiología y clasificaciones. Explica que son fracturas donde el foco fracturado se comunica directa o indirectamente con el exterior, con daño variable de las partes blandas. El tratamiento se enfoca en prevenir infecciones, estabilizar la fractura, cubrir la herida y lograr consolidación ósea para restaurar la función a través de rehabilitación y reinserción laboral.

1. Fracturas Expuestas Dr. Nelson Matus Herrera Servicio de Traumatología Hospital Hernán Henríquez A. Temuco

3. Aproximadamente el 30% de pacientes son politraumatizados

4. En Chile se asocia en un porcentaje importante a atropellos de transeuntes en estado de ebriedad.

6. Modificada Gustilo, Mendoza y Williams. 1984 Journal of Trauma.Gustilo & Cols. IMPORTANCIA Valor Pronóstico Pautas de Tratamiento Comparar Estudios

8. Herida < 1 cm,

9. Usualmente espícula ósea

10. Mínima conminución.

11. Escaso compromiso de partes blandas.

12. Baja Moderada

13. Herida > 1 cm,

14. Rasgo simple y conminución.

15. Sin daño extenso de partes blandas.

16. Alta energía.

17. Alto grado de contaminación.

18. Usualmente espícula ósea

19. Rasgo con gran conminución e inestable

21. Arma de fuego.

22. Amputación traumática

23. .Con lesión neurovascular

24. Exposición mayor a 6 hrs. y en

26. Herida < 1 cm,

27. Usualmente espícula ósea

28. Mínima conminución.

29. Escaso compromiso de partes blandas.

30. Baja Moderada

31. Herida > 1 cm,

32. Rasgo simple y conminución.

33. Sin daño extenso de partes blandas.

34. Alta energía.

35. Alto grado de contaminación.

36. Usualmente espícula ósea

37. Rasgo con gran conminución e inestable

39. Clasificación: Fracturas Expuestas CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS (Tscherne, Oestern1982) C0: sin o poca lesión tejidos C1 lesión de piel y celular subc. C2: lesión hasta el músculo C3: lesión hasta plano óseo

40. Clasificación: Fracturas Expuestas CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS (Tscherne, Oestern1982) C0 - Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos - Fractura simple - Mecanismo indirecto

41. Clasificación: Fracturas Expuestas CLASIFICACION PARA FRACTURAS CERRADAS (Tscherne, Oestern1982) C1 Lesión de piel y celular Fractura generalmente simple

45. Promover la consolidación de la Fractura

47. Prevención infección

48. Estabilización fractura

49. Cobertura cutánea.

50. Consolidación ósea

51. Rehabilitación funcional

52. Reinserción laboral

54. Tratamiento: Fracturas Expuestas 2. Prevenir Infección 2.1 Cubrir herida con apósito estéril. 2.2 Profilaxis antitetánica 2.3 Inicio de antibiótico lo más precoz posible: antes de 3 hrs. reduce tasa de infección de un 7% a 4%.

56. Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures.J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48

57. Patzakis MJ, Harvey JP. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am.1974;56:532-41.

59. Regla “clásica” al usar bolsas de suero de 3L: FE I= 1 bolsa (3L); FE II= 2 bolsas (6L); FE III= 3 bolsas (9L) Una vez terminado el Aseo quirúrgico debemos tomar Cultivos de tejido. Este aseo debe repetirse las veces que sea necesario.

60. Tratamiento: Fracturas Expuestas 3.- FIJACIÓN DE LA FRACTURA Protección de partes blandas de daño adicional. Facilita cuidado de la herida. Permite movilización y rehabilitación. Disminuiría riego de infección. Disminuye riesgo de embolía grasa Disminuye SRIS y SDRA Aumenta flujo arterial y venoso Disminuye dolor Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48

61. Tratamiento: Fracturas Expuestas METODOS FIJACION DE LA FRACTURA

62. Tratamiento: “ SIGUE SIENDO DE ELECCION EN TODAS LAS FRACTURAS EXPUESTAS”

63. Tratamiento: 4.- COBERTURACUTANEA Habitualmente se difiere el cierre por el riesgo de infección En fractura Tipo I y II se pueden cerrar de inmediato En tipo III se difiere, sabiendo que el cierre secundario tiene mejores resultados si es antes de la primera semana. Estos cierres pueden ser directos, con injertos de piel, colgajos de vecindad o distancia.

65. Okike K, Bhattacharyya Y. Trends in the managements of open fractures.J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88:2739-48

67. Tratamiento: 6.- Rehabilitación Funcional:

68. Tratamiento: 6.- Reinserción Laboral:

69. Tratamiento: 6.- Reinserción Laboral:

70. “ EL TIEMPO QUE NOS PUEDE LLEVAR, TRATAR UNA FRACTURA EXPUESTA; VA DE MUCHOS MESES A AÑOS, TIEMPO NO EXENTO DE COMPLICACIONES”

71. “ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de un jardinero ”. Girdlestone

72. SINDROME COMPARTIMENTAL DEFINICION: “ Aumento de la presión intersticial, en un compartimento cerrado por fascias, por sobre el valor de perfusión capilar, determinando daño tisular.”

73. LA PRESION NORMAL DE UN COMPARTIMENTO FLUCTUA EN CIFRAS MENORES DE 10 MMHG SOBRE 20 mmHg. SE INICIAN LAS MOLESTIAS Y DEBEMOS ESTAR ATENTOS CON 30mmHg TENEMOS TODA LA CLINICA DE ESTE SINDROME Y NOS INDICA QUE ESTAMOS LLEGANDO TARDE.

74. LA CLINICA FLORIDA DE UN S. COMPARTAMENTAL: - Dolor permanente insoportable - Que no mejora con los analgésicos - Edema a tensióndel compartimiento - Dolor al estiramiento pasivo de los músculos - ¿Déficit sensorial? - Pulsos siempre palpables

75. SINDROME COMPARTIMENTAL El diagnóstico es clínico y es uno de los pocos cuadros en que debemos hacer su diagnostico y tratamiento antes que se presente. Debemos sospecharlo en todo paciente que tenga lesión por aplastamiento. Con este antecedente más dolor exagerado y edema a tensión debemos actuar.

76. SINDROME COMPARTIMENTAL Tratamiento: Fasciotomias amplias de todos los compartimentos comprometidos. Incisiones amplias, poco estéticas, pero que siempre son posibles de cerrar posteriormente. Con ello evitamos el daño permanente de músculos y nervios que van a determinar el Sind. Retráctil de Volkmann.

80. Evolución natural del Sind. Compartamental

81. CONTRACTURA ISQUÉMICA DE VOLKMANN (1881)