Fracturas expuestas

FRACTURAS EXPUESTAS
DIEGO OBANDO R.
R2 POSTGRADO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
UCE-HM

FRACTURAS ABIERTAS
 Comunicación del foco de fractura con el exterior
 Lesión de los tejidos blandos y piel asociada
 Trauma de alta energía
 Isquemia de tejidos, hematoma, contaminación bacteriana
 Riesgo de infección, retardo de consolidación, pseudoartrosis
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas, Paul Clifford 2007

ETIOLOGÍA Y MECANISMO DE LESIÓN
 Traumatismos de gran violencia
 Accidentes de tránsito, precipitaciones, heridas de proyectil
 Lesiones múltiples de cabeza, troco, extremidades
 Tratamiento prioritario al de la fractura
 Mecanismos indirecto de torsión, perforan la piel desde adentro
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas, Paul
Clifford 2007

EPIDEMIOLOGÍA
 Factores geográficos, socioeconómicos, tamaño de la población
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas, Paul Clifford
2007

MICROBIOLOGÍA
 Contaminación en el momento o un poco después de la lesión
 60%-70% muestran cultivos positivos antes del tratamiento
 Contaminantes inocuos de la piel y el entorno
 Contaminación hospitalaria, S. Aureus, Enterococcus, Pseudomona
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas
abiertas, Paul Clifford 2007

CLASIFICACIÓN
 Indicadores pronósticos, estudios comparativos
 Clasificaciones basadas en la gravedad de la lesión
 Gustillo Anderson 1976, posterior modificación del tipo III
 Orden de gravedad ascendente lesión de tejidos blandos y tipo de Fx.
 Clasificación sencilla. No exacta para el pronóstico
 Error intraobservador, naturaleza subjetiva
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas,
Paul Clifford 2007

CLASIFICACIÓN GUSTILLO ANDERSON
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5, Fracturas abiertas, Paul Clifford
2007

CLASIFICACIÓN AO
 Para uso en combinación de con la clasificación AO Müller
 Clasificación detallada: lesión de piel, músculos, tendones,
neurovascular
 Comparación más específica de los tipos de lesión
 Herramienta útil de investigación
 Su complejidad hace incómodo su uso en la práctica clínica diaria
Clifford 2007

CLASIFICACIÓN HFS
 Hannover Fracture Scale
 Descrita originalmente por Tscherne.
Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas, Thomas P. Rüedi, William M. Murphy, Capítulo 5,
Fracturas abiertas, Paul Clifford 2007

Principios de la AO en el
tratamiento de Fracturas,
Thomas P. Rüedi, William M.
Murphy, Capítulo 5, Fracturas

ESCALA MESS
 Herramienta objetiva en la toma de decisiones para la amputación vs salvamento de
la extremidad
 Esta escala de calificación tiene en cuenta el daño a los tejidos blandos y óseos,
tiempo de isquemia de las extremidades, presencia de shock y la edad del paciente.
 Estudios retrospectivos y prospectivos han encontrado correlación entre el MESS y la
decisión de amputación.
 Se ha sugerido que una puntuación > o = a 7 es predictivo de la amputación con
casi el 100% de precisión
Open fractures; Sudhir Babhulkar, HKT Raza; Indian J Orthop. 2008 Oct-Dec; 42(4): 365–367. doi: 10.4103/0019-5413.43370

ESCALA MESS

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
 Prevención de la infección
 Curación de tejidos blandos y consolidación ósea
 Restauración de la anatomía
 Recuperación funcional

ETAPAS DEL TRATAMIENTO
 Evaluación inicial y tratamiento en la sala de urgencias
 Intervenciones iniciales
 Desbridamiento sistemático de la herida
 Estabilización de la fractura
 Intervenciones secundarias
 Reconstrucción de la piel y de los tejidos blandos
 Reconstrucción ósea
 Rehabilitación
Clifford 2007

ETAPAS DEL TRATAMIENTO
1. Manejo de vía aérea y resucitación urgente
2. Inmovilizar la extremidad lesionada y aplicar apósitos estériles
3. Administrar antibióticos intravenosos de manera precoz
4. Realizar un desbridamiento y lavado urgente de la herida
5. Estabilización de lesiones esqueléticas
6. Realizar desbridamientos repetidos necesarios
7. Diferir el cierre y cobertura de la herida
Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, Bucholz, Robert W.; Heckman; Cap. 10 - Initial Management of Open Fractures;
2010 Lippincott Williams

EVALUACIÓN EN URGENCIAS
 Reanimación y valoración de las prioridades
 Prevención de una ulterior contaminación de la herida
 Administración de antibióticos
 Realineación y ferulización de las fracturas de las extremidades
 Evaluación clínica y radiológica de cada una de las lesiones
Clifford 2007

 En el lugar del accidente: protección de la herida con apósitos
estériles
 En urgencias, reanimación del paciente manejo de las situaciones que
comprometen la vida
 Determinación de la historia clínica y examen físico completo
 Retiro del apósito para valoración documentación de la lesión (foto)
 Retirar fragmentos grandes contaminados y partículas
 Valoración neurovascular y funcional
 Realineación y toma de Rx.

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Esta determinado por el potencial bacteriano concomitante
 Cefalosporinas de 1° y 2° generación, amplio espectro
 En heridas graves de fémur pelvis con riesgo de contaminación fecal se debe
administrar un aminoglucósido ó penicilina betalactamica
 En heridas producidas en granjas jardines, riesgo de Clostridium se debe
aplicar altas dosis de Penicilina IV
 Aplicación de antibióticos 48horas
 Administrar profilaxis antitetánica y toxoide antitetánico

 Cefazolina 1 gr IV c/8h (Gram positivos)
 Aminoglucósido 360 mg IV QD (Gram negativos)
 Penicilina 2.000.000 UI IV c/4h (Clostridios)
ANTIBIOTICOTERAPIA
Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition, Bucholz, Robert W.; Heckman; Cap. 10 - Initial
Management of Open Fractures; 2010 Lippincott Williams

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
AntibioticProphylaxisinAdultsWithOpenTibialFractures: WhatIstheEvidenceforDurationofAdministration? ASystematicReview;
SherifM.Isaac,FRCS(Orth)1,AlexWoods,BMBCH,Dphil ; TheJournalofFoot&AnkleSurgeryxxx(2015)1–5
 Pacientes con fracturas expuestas de tibia, con admisión hospitalaria
para manejo quirúrgico o no quirúrgico con inicio de profilaxis
antibiótica
 Comparación de ciclo largo vs. Corto de antibiótico
 Estudios clínicos ramdonizados o quasi ramdonizados
 Estudios en Inglés
 Estudios que tengan más de 20 pacientes en su muestra

 Informes sugieren la administración de antibióticos de 3 a 5 días.
 Administración de antibióticos durante 24 horas después del cierre de la herida. o
durante 3 días adicionales si un procedimiento secundario es emprendido.
 En 2006, Hauser . Un curso corto de las cefalosporinas de primera generación combinada
disminuye el riesgo de infección.
 Dellinger: Un curso corto de antibióticos, durante 24 horas, es tan eficiente como un curso
largo curso de 5 días incluso en grado III fracturas abiertas.

 2009 Major British surgical associations, the British Association of Plastic
 Amoxicilina-ácido clavulánico 1,2 g o una Cefalosporina dentro de 3
horas de la lesión y cada 8 horas después hasta el cierre de los tejidos
blandos o durante un máximo de 72 horas
 La profilaxis antibiótica en fracturas expuestas es parte del manejo de
esta patología
 El tiempo ideal de los antibióticos es controvertido

 El tratamiento antibiótico debe ser primordial dentro de 3 h de la lesión.
 El riesgo de infección disminuye seis veces con esta práctica
 Fracturas I y II se recomienda una cefalosporina de primera generación.
 Tipo III cobertura de gramnegativos, Clostridium tetani, bacterias anaerobias,
Penicilina
 La duración puede ser entre 1 y 3 días sin ningún acuerdo sólido sobre este
punto

TRATAMIENTO ANTITETÁNICO
 Deben ser considerado para todos los pacientes con una fractura abierta
 Si la herida es propensa a la contaminación con Clostridium tetani, se
debe combinar 250-500 UI de inmunoglobulina tetánica humana (HTIG).
 Si han transcurrido más de 10 años desde el último refuerzo contra el
tétanos , tanto el toxoide tetánico y HTIG deben ser administrados
 HTIG ofrecerá 3 semanas de protección

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
OBJETIVOS
Preservar la vida y la extremidad
Valoración definitiva de la lesión
Desbridamiento sistematizado de la herida
Estabilización de la fractura
Clifford 2007

VALORACIÓN DEFINITIVA
 Consideración completa del grado y extensión de la lesión
 ZONA DE LESIÓN
 Lavado a fondo de la herida incluyendo extremos óseos
 Extraer cuerpos contaminantes
 Irrigar la herida con Lactato Ringer
 Lavado por gravedad
 Luego tomar en consideración seguir con el desbridamiento o realizar
amputación
Clifford 2007

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
 Escisión meticulosa de todo tejido desvitalizado o necrosado
 Desbridamiento secundario a las 48-72h
 Comienza en la periferia hacia el centro
 La piel necrosada, tejido celular subcutáneo y músculo desvitalizado
deben retirarse
 Los extremos óseos deben limpiarse meticulosamente y dejar libre el
canal medular
Clifford 2007

 La adhesión estricta a la regla de 6 h no parece justificarse
 Desbridamientos emergentes pueden incluir lesiones Tipo III con lesión
vascular y / o contaminación fecal.
 Se puede alinear, inmovilizar la fractura y cubrirla con apósitos estériles

PRINCIPIOS DE DESBRIDAMIENTO
 Eliminar tejido desvitalizado (incluido hueso) en el desbridamiento
inicial.
 Evaluación de la vascularización de los tejidos afectados
 3 L para fracturas I, 6 L para fractura tipo II, y el 9 de L para un tipo III
 No existe una diferencia significativa entre las soluciones, el tipo de
jabón y antibióticos.
Paul Clifford 2007

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
 Las fractura grado I deben tratarse como las fracturas cerradas
 Las fracturas II y III son desplazadas e inestables requieren fijación
quirúrgica
 Restablecimiento de la longitud, corrección de la desviación,
alineación anatómica
 Técnicas de fijación mínimamente invasivas, cuidado de partes
blandas
 La fijación definitiva no debe considerarse imprescindible en la
intervención quirúrgica inicial
Clifford 2007

Prevención de daños mayores a partir de fragmentos de
fractura móviles.
Restaura longitud, alineación y rotación
Disminuye espacios muertos y las tasas de infección.
Permite un mejor acceso a los tejidos blandos que rodean
la lesión
Facilita al paciente a volver a la función normal.

OSTEOSÍNTESIS CON PLACAS
 Método de elección para fracturas metafisarias abiertas
 Fracturas diafisiarias del antebrazo
 Zonas donde esta asegurada la cobertura de tejidos blandos
Paul Clifford 2007

 Indicada para las fracturas de las extremidades superiores y fracturas
periarticulares.
 La excepción: gran compromiso de partes blandas
 Mayores tasas de infecciones se han reportado con este método
 Las técnicas menos invasivas reducen estos tipos de complicaciones y
proporcionan mejores resultados

ENCLAVADO INTRAMEDULAR
 Elección en fracturas diafisiarias de fémur y tibia
 Resultados clínicos similares tanto con clavos fresados como no
fresados

 88% de los cirujanos utilizan un clavo intramedular para las fracturas I y
II de la diáfisis tibial y femoral.
 68% para el tipo IIIA y al 48% para las de tipo IIIB.
 la conversión de la fijación externa a un clavo intramedular se debe
realizar en menos de 2 semanas.
 La conversión después de las 2 semanas requiere tiempo adicional y
antibiótico después de retirar el fijador externo antes de la colocación
del clavo intramedular.

 Giannouidis et al
 536 fracturas Gustillo III
 Consolidación 94% 37 semanas, Pseudoartrosis 24%
 Infección 16.2%, Osteomielitis 4.2%
 Giannous et al
 296 fracturas Gustillo III
 Tiempo de curación más corto, mejor biomecánica, rápida rehabilitación
The role of intramedullary nailing in treatment of open fractures A. Hofmann · S.-O. Dietz · P. Pairon · P. M.
Rommens Eur J Trauma Emerg Surg (2015) 41:39–47

 Resultado superior en tiempos de curación
 Menos complicaciones: consolidación viciosa, pseudoartrosis, infección vs. fijadores
externos
 No hay evidencia clara entre clavos fresados y no fresados
 Requisitos generales: desbridamiento, reconstrucción de los tejidos blandos por completo
sin tensión, cobertura de los implantes y adecuado uso de antibióticos sistémicos
 Ventajas para la rehabilitación y para lograr mejores resultados funcionales.
The role of intramedullary nailing in treatment of open fractures A. Hofmann · S.-O. Dietz · P. Pairon · P. M. Rommens Eur J Trauma Emerg Surg
(2015) 41:39–47

FIJACIÓN EXTERNA
 Fijación relativamente estable sin agredir la zona de lesión
 Sistema de elección en heridas muy sucias y contaminadas
 la desventaja es el riesgo considerable de infección del trayecto de los
tornillos
 Debe ser cambiado de manera precoz a un método definitivo
Clifford 2007

 Utilizada en fracturas abierta seleccionados (pelvis fracturas y fémur proximal)
 Debe ser por un tiempo corto.
 Utilizadas en fracturas con amplio daño de tejidos blandos o gran contaminación.
 Pacientes fisiológicamente inestables, control de daños en trauma ortopédico
 Planificar la futura ubicación de la incisión y evitar la colocación de clavos de fijación
externa en estas áreas.

COBERTURA CUTÁNEA
 Cierre inmediato: cierre de heridas en el momento de la intervención
quirúrgica inicial.
 Se encuentra dentro de 24 a 72 h, y el cierre tardío se extiende más allá
de 3 días

Criterios:
Desbridamiento realizado dentro de 12 horas
Ausencia de pérdida de exceso de piel
Aproximación posible de la piel sin tensión
 Ausencia de contaminación masiva
Ausencia de insuficiencia vascular
COBERTURA CUTÁNEA

 Previene contaminación de orgenismos nosocomiales
 El dispositivo de Cierre al Vacio (VAC; KCI)
 Ayuda en la cicatrización
 Reducción de edema
 Formación de tejido de granulación aumentando el flujo sanguíneo local
 Se utiliza cuando el cierre inmediato no es posible
 No reduce necesariamente las tasas de infección
COBERTURA CUTÁNEA

LESIONES POR ARMA DE FUEGO
Lesiones de alta velocidad >600 m/seg, rifles
 Lesiones de baja velocidad < 500 m/seg. Pistolas
Radiografía anteroposterior y lateral de la región
Artrografía
Arteriografía
TAC: pelvis y columna vertebral
Cirugía Ortopédica de Campbell 11° Ed. Cap. 50 Principios generales del tratamiento de las fracturas . 2766-2777

 Heridas de baja velocidad:
 No es necesario un desbridamiento amplio
 Profilaxis contra el tétanos
 Dosis única de Cefalosporina de primera generación
 1-2 semanas de antibiótico en heridas que atraviesan
abdomen, pulmón y ropa muy contaminada

 Heridas de alta velocidad
 Lesión de tejidos y contaminación masiva
 Exposición y desbridamiento amplio
 Encontrar y retirar el revestimiento del proyectil
 Extraer el proyectil de las articulaciones
 Tratamiento enclavado inmediato encerrojado

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